Begrenset Fortrolig. Deltakere i revisjonslaget Rune Solheim, Aina Eltervåg

Transkript

1 Revisjonsrapport Rapport Rapporttittel Rapport etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Gullfaks C Aktivitetsnummer Gradering Offentlig Unntatt offentlighet Begrenset Fortrolig Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-1-Statoil Deltakere i revisjonslaget Oppgaveleder Rune Solheim Rune Solheim, Aina Eltervåg Dato 1 Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) gjennomførte tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Gullfaks C, med verifikasjon offshore og et møte på land Oppstartsmøtet på Gullfaks C ble avholdt med deltakelse fra beredskapsledelsen om bord, og møtet på land med representanter fra operasjonsgruppen, anleggsintegritet og sikkerhetsteknologi. I møte på land presenterte Statoil forhold rundt styring av risiko ved temaene; Risikoanalyse Beredskapsanalyse Måling/verifisering/vurdring av innretningsspesifikke ytelseskrav Kontinuerlig forbedring Disse temaene ble utdypet i verifikasjonen på Gullfaks C, ved gjennomgang av utvalgte styrende dokumenter, presentasjoner og samtaler med nøkkelpersonell samt stikkprøver knyttet til utvalgte tema. 2 Bakgrunn En av Ptils hovedprioriteringer i 2012 er knyttet til oppfølging av barrierer. I dette ligger det at operatøren innen beredskap skal ha etablert barrierer, satt ytelseskrav til disse og ha oppfølging av dem i et livsløpsperspektiv. Det at beredskapsanalyser blir utarbeidet, implementert, brukt og fulgt opp på en systematisk måte er et viktig bidrag til styring av risiko. Sikkerhetskritiske barrierer skal ivaretas på en helhetlig og konsistent måte slik at risiko for storulykker reduseres så langt som mulig, og at den restrisikoen som en så må forholde seg til håndteres på en god måte ved en godt planlagt beredskap og en robust beredskapsorganisasjon. 3 Mål Målet med aktiviteten var å få en oversikt over prosesser og systemer som bidrar til å sikre en helhetlig ledelse og styring av beredskap på Gullfaks C. Tilsynet omfattet Gullfaks C sin

2 2 beredskapsfilosofi og hvordan denne er forankeret i styrende dokumenter og arbeidsprosesser, innretningens beredskapsutstyr og resultat fra barrierekartlegginger (TTS og OTS) relatert til dette utstyret. Videre omfattet tilsynsaktiviteten beredskapsorganisasjonen, inkludert personellets kompetanse relatert til de beredskapsoppgaver de utfører, system for gjennomføring av og læring etter øvelser og trening, innretningens rolle og ansvar i forhold til områdeberedskap og samhandling mellom hav- og landorganisasjon. 4 Resultat Tilsynet ble gjennomført som planlagt, og i henhold til vårt varselbrev av Ptil har observasjoner knyttet til 3 avvik og 4 forbedringspunkt. Hovedinntrykket etter tilsyn med styring og ledelse av beredskap på Gullfaks C var tilfredsstillende. Resultatene bygger på Statoil sine styrende dokumenter, presentasjoner og samtaler med nøkkelpersonell samt verifikasjoner og stikkprøver knyttet til utvalgte tema. Tilsynet var godt tilrettelagt og både presentasjoner og samtaler viste stor grad av åpenhet. Tilsynsaktiviteten startet med en verifikasjon på Gullfaks C. I tilsynsaktiviteten ønsket vi å verifisere hvilke ytelseskrav som er etablert til barrierer i beredskapsorganisasjonen. Vi verifiserte ytelseskrav satt til POB kontroll, robusthet i beredskapsorganisasjonen og bruk av MOB-båt. Det ble gjennomført en MOB-båt og beredskapsøvelse på Gullfaks C. Disse ble greit gjennomført og tilbakemeldinger ble gitt i debrief rett etter øvelsen. Vi gjennomførte også intervju med ledelsen om bord og samtaler med innsatslag og vernetjenesten. Videre hadde vi en samtale med Logistikk Offshore Luft (LOL), samt en verifikasjonsrunde om bord. På denne runden registrerte vi en stor grad av ryddighet. Tilsynsaktiviteten fortsatte med et møte med ledelsen i land, Ptil fikk da en presentasjon av prosesser og systemer som skal bidra til å sikre ledelse og styring av beredskap på Gullfaks C. Oppsummert fikk Ptil en oversikt over prosesser og systemer som skal bidra til å sikre en helhetlig ledelse og styring av beredskap på Gullfaks C. Under verifikasjon offshore, observerte vi øvelser der ytelseskrav ikke ble nådd. Ytelseskrav satt til POB kontroll og bruk av MOB-båt ble ikke møtt. På land observerte vi manglende oppfølging av konklusjoner og funn på barrieresvekkelser, samt manglende oppdatering av beredskapsfaglige styringsdokumenter. Tilsynet har dokumentert at beredskapsfaglige styringsdokumenter ikke er oppdatert. Dette kan svekke kvaliteten av helhetlig styring og ledelse av beredskap på Gullfaks C. Innretningen har imidlertid prosesser og systemer (i form av for eksempel samhandlingsmøter og bruk av A-standard) som bidrar til å styre aktiviteter forbundet med risiko på en god måte, og dermed medfører at beredskap på Gullfaks C som sådan fremstår som robust, men med enkelte svekkelser. Vi har observasjoner knyttet til følgende forhold: Oppdatering av risiko- og beredskapsanalyser Grunnlag for oppdatering av beredskapsplan

3 3 Oppfølging av funn på barrieresvekkelser Trening og øving på stedsfortrederrolle Utstyrsskap for søk- og redningslag Sikkerhetsskilting Stillas i evakueringsvei 5 Observasjoner Ptils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Forbedringspunkt: Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket. 5.1 Avvik Oppdatering av risiko- og beredskapsanalyser Avvik: Manglende oppdatering av risiko- og beredskapsanalyse. Gjennom intervjuer og ved dokumentgjennomgang kom det frem at risiko- og beredskapsanalyser ikke er oppdatert. Total risikoanalyse (TRA) er oppdatert i Gjeldende beredskapsanalyse (BA) er sist oppdatert i Vi er blant annet kjent med endringer innen områdeberedskap, bemanning, økt omfang av varmt arbeid og aktivitetsnivået generelt, som tilsier at det har vært endringer i risiko- og beredskapsforhold for Gullfaks C. Vår vurdering er at TRA og BA burde ha vært oppdatert for å kunne gi nødvendig beslutningsstøtte relatert til de operasjoner eller faser en står ovenfor til enhver tid. Styringsforskriften 16 om generelle krav til analyser og 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser Grunnlag for oppdatering av beredskapsplan Avvik Gjeldende beredskapsplan er ikke utarbeidet basert på oppdaterte risiko- og beredskapsanalyser. Beredskapsplanen er et styrende dokument, som blant annet bygger på gjennomførte risiko- og beredskapsanalyser, der ett av formålene er å gi alle involverte en felles forståelse av risikobildet, beredskap og aksjonsplaner for de definerte fare- og ulykkessituasjonene. Under intervjuer og dokumentverifikasjoner fremkom det at risikoanalysen er fra 2005 og beredskapsanalysen er fra Det ble opplyst at en beredskapsvurdering ble utført i 2004 på grunnlag av blant annet endringer i bemanningsfordelingen om bord.

4 4 Det ble opplyst under tilsynet at det var gjennomført en vurdering av TRA/BA for Gullfaks C i forbindelse med integrasjonsprosessen i Beredskapsplanen som ble lagt frem under tilsynet var datert mars 2011 og dermed ferdigstilt uten at oppdaterte analyser og vurderinger forelå. Aktivitetsforskriften 76 om beredskapsplaner Styringsforskriften 17 om risikoanalyser og beredskapsanalyser Oppfølging av funn på barrieresvekkelser Avvik Manglende oppfølging av anbefalte utbedringer knyttet til hovedsikkerhetsfunksjoner. Begrunnelse Ved vår dokumentverifikasjon av Gullfaks C TRA 2005 fremkommer det at hovedsikkerhetsfunksjonene rømningsmulighet og skille mellom hovedområder er kraftig overskredet for eksplosjoner. Disse to funnene ble også identifisert i TTS-kartlegging fra 2008 med tilhørende anbefalinger om oppfølging. På innretningen etterspurte Ptil de vurderinger relatert til innvirkning på beredskap som er gjort i forhold til konklusjon fra risikoanalysen og funn i TTS-kartleggingen på disse to hovedsikkerhetsfunksjonene. Personell på Gullfaks C kunne ikke fremvise denne vurderingen og heller ikke hvordan disse funnene var blitt ivaretatt siden Styringsforskriften 5 om barrierer Styringsforskriften 20 om oppfølging Styringsforskriften 23 om kontinuerlig forbedring Innretningsforskriften 7 om hovedsikkerhetsfunksjoner 5.2 Forbedringspunkt Trening og øving på stedsfortrederrolle i beredskapsledelsen Forbedringspunkt: Stedfortrederrollen i beredskapsorganisasjonen trenes/øves ikke systematisk ombord på Gullfaks C. Under intervjuer og samtaler med beredskapsorganisasjonens medlemmer fremkom at det sjelden og i liten grad trenes eller øves på stedfortrederrollen for de ledende beredskapsfunksjonene. Ved gjennomført beredskapsøvelse om bord ble ikke ytelseskravet på POB på 25 minutter oppnådd. Styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse

5 5 Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, 19 om kompetanse, samt 21 om trening og øvelser Utstyrsskap for søk- og redningslag Forbedringspunkt: Mangelfullt utstyrskap for søk og redningslag (S&R) Under befaringsrunde på Gullfaks C, ble det ved stikkprøve av 2 utstyrskap for bekledning av søk og redningslag funnet at innholdsfortegnelse manglet. Mannskapet har da ingen utstyrsliste der de selv kan sjekke at nødvendig lagsutstyr og personlig utstyr til enhver tid er å finne i skapet. Innretningsforskriften 45 om manuelt brannbekjempelses- og brannmannsutstyr Sikkerhetsskilting Forbedringspunkt: Mangelfull skilting og merking av evakueringsveier. Under befaringsrunde på Gullfaks C ble det observert at sikkerhetskilt manglet eller var falmet slik at de var tilnærmet uleselige. Det kunne på forespørsel ikke legges frem plan for oppfølging og utbedring av sikkerhetsskilting og merking om bord. Innretningsforskriften 28 om sikkerhetsskilting Aktivitetsforskriften 41 Sikkerhetsskilting og signalgivning på arbeidsplassen Stillas i evakueringsvei Forbedringspunkt I et område, M-19, var det plassert et stillas i en evakueringsvei. Begrunnelse Under befaringsrunde på Gullfaks C ble det observert et stillas i evakueringsvei på M19. Dette kan hindre evakuering fra området i en fare- og ulykkessituasjon. Aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner, og 41 om sikkerhetsskilting og signalgivning på arbeidsplassen 6 Andre kommentarer Ptil observerte en beredskapsøvelse, samt en MOB-båt øvelse om bord, og kommenterte disse i evalueringsmøter etter øvelsene og i oppsummeringsmøtet etter

6 6 tilsynsaktiviteten om bord. Ytelseskrav satt til POB kontroll og bruk av MOB-båt ble ikke møtt. På spørsmål fra tilsynet om nye kjente svekkelser på barrierer opplyste innretningen om svekkelse i passiv brannbeskyttelse på brannvegg i D-11. Vurderinger av konsekvenser rundt denne i en beredskapssituasjon var utført. Kompenserende tiltak er iverksatt i form av brannkanoner i tilstøtende område. Videre ble det opplyst at plan for utbedring av brannbeskyttelsen forelå. Ptil etterspurte i varselbrevet hvordan erfaringer fra egen monitorering og eksterne tilsyn brukes til kontinuerlig forbedring i håndtering av fare- og ulykkessituasjoner. Dette ble ikke belyst av Statoil i presentasjoner, og vi fikk i liten grad bekreftet på innretningen at tidligere beredskapstilsyn utført av Ptil er formidlet og vurdert som del av erfaringsoverføring til Gullfaks C. Statoil informerte som del av sin presentasjon om relevante ytelseskrav. Under presentasjonen kom det frem at det for noen av funksjonene var utarbeidet krav som gjaldt for Gullfaks C spesifikt, men andre krav var etablert på Statoil-nivå. Vi viser i denne sammenhengen til pågående dialog med selskapet om barrierer og ytelseskrav inkludert møte med selskapet den vår referanse Ptil 2011/ Deltagere fra Petroleumstilsynet Aina Eltervåg F- Logistikk og Beredskap Rune Solheim F- Logistikk og Beredskap - oppgaveleder 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av aktiviteten: Statoil presentasjon Tilsyn med beredskap 8 juni Gullfaks C Statoil presentasjon 30. mai 1. juni GFC Tilsyn med styring av beredskap VurderingavTRA/BA GullfaksC mhp Integrasjonsprosessen, Statoil Petroleum AS Rapportnr./DNVReferansenr.: /12DOBXZ-4, Rev.0, Total risikoanalyse Gullfaks C, C017-A-A-RS-302, desember 2005 Rapport beredskapsvurderinger GFA og GFC, Beredskapsanalyse for Gullfaks 1999, Hovedrapport, HMS-T OTS GFC Rapport final, Utdrag fra TTS rapport GFC, november 2009 TNE PRT HSET ST-09005TNE PRT Beredskapsøvelser siste halvår på GFC Beredskapsrapport Escape route weather deck 3D plot mobbåt Safety plot plan LB 3456 Safety plot plan LB1 Safety plot plan LB2 Safety plot plan LB7 Safety plot plan LB8 Safety plot plan LB9

7 7 Safety plot plan LB10 GL0282 Guideline for risk and emergency WR1149 Medisinsk evakuering HMS04no TR1980 HMS kompetanse norsk sokkel T3988-Z-RD-004, o 2. Enkel part o 3. Enkel part MOB-båtløft med nylonforløper (SAB) Evaluering av trening, , Beredskapslag: MOB-båt HIRA Report Visund Sor Pipeline Installation, C017-9-F-RE-222, februar 2012 HAZOP Report Pipeline Installation, C017-9-F-RE-223 Visund Sør Subsea Installation Vessel Emergency notification flowchart, C017-9-A-KQ- 203 GFC Project Offshore Emergency Notification Chart, Vedlegg A Oversikt over intervjuet personell.