Tilsynsrapport. o Strengt fortrolig. o Begrenset o Fortrolig. o Unntatt offentlighet

Transkript

1 Tilsynsrapport Rapport Rapporttittel Aktivitetsnummer Rapport etter beredskapstilsyn på West Alpha Gradering Offentlig o Unntatt offentlighet o Begrenset o Fortrolig o Strengt fortrolig Involverte Hovedgruppe T-F Deltakere i revisjonslaget Helsetilsynet i Rogaland: Einar J. Pettersen, Kari Louise Roland og Arild Tolo. Petroleumstilsynet: Jan Erik Jensen og Rune Schwebs Oppgaveleder Jan Erik Jensen Dato Innledning Petroleumstilsynet (Ptil) og Helsetilsynet i Rogaland (Htil) gjennomførte tilsyn med generell beredskap og helsemessig beredskap på boreinnretningen West Alpha i perioden I tillegg gjennomførte Htil et oppstartsmøte med landorganisasjonen Tilsynsaktiviteten ble varslet , og ble gjennomført ved dokumentasjonsgjennomgang, intervjuer, runde på innretningen og ved observasjon av en beredskapsøvelse. 2 Bakgrunn West Alpha er en halvt nedsenkbar boreinnretning som opereres av Seadrill. Innretningen fikk SUT Tilsynet med helsemessige forhold var basert på aktivitetsforskriften kapittel III. For beredskapsrelaterte forhold ble tilsynet i hovedsak basert på aktivitetsforskriften kapittel VI-II og XI i tillegg til rammeforskriften 3, jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 853/07 om redningsog evakueringsredskaper på flyttbare innretninger (redningsforskriften). 3 Mål Mål for tilsynet var å verifisere innretningens beredskapsorganisasjon og -utstyr, som dekkes av ovennevnte forskrifter. Når det gjaldt helsemessig beredskap, la Htil vekt på at selskapet har styring som sikrer tilgang på ressurser, håndtering og kompetanse til å dekke behovet for førstehjelp, behandling og transport i en beredskapssituasjon med personskade.

2 2 4 Resultat Tilsynsaktiviteten var godt tilrettelagt av boreentreprenøren. Tilsynslagene fra Ptil og Htil avdekket til sammen tre avvik og åtte forbedringspunkter. 5 Observasjoner Ptils og Htils observasjoner deles generelt i to kategorier: Avvik: Knyttes til de observasjonene hvor vi mener å påvise brudd på regelverket. Knyttes til observasjoner hvor vi ser mangler, men ikke har nok opplysninger til å kunne påvise brudd på regelverket 5.1 Avvik Merking og skilting av rømningsveier Avvik: Mangelfull merking og skilting av rømningsveier og utstyr. Under befaring kom det fram at: Flere steder på innretningen var ikke rømningsveier, ristverk ( grating ) og trapper merket. Gulmerkingen manglet flere steder på ristverk. I trapper og dørk var merkingen flere steder nedslitt eller tilgriset. Det var mangelfull skilting mot livbåt- og flåtestasjoner. Det manglet tag-nr på den ene livbåtdaviten som ble sjekket under befaring. Alarmbokser ved helikopterdekk var ikke merket med funksjonsbeskrivelse. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk, jf redningsforskriften 19, VMSforskriften Førstehjelpsutstyr i arbeidsområdene Avvik: Førstehjelpsutstyr i arbeidsområdene var noen steder ikke i orden eller utilgjengelig. Nøddusj og øyeskyllestasjon på boredekk var blokkert av utstyr som hindret tilkomsten. Øyeskyllestasjon i sement rom fungerte ikke. Nøddusj i rom for behandling av boreslam var ikke tilgjengelig fordi hendelen var festet med en strips til et rør i taket. Innretningsforskriften 60 om helseavdeling, 2. ledd.

3 Uforenelige oppgaver Avvik: Det er ikke gjort en systematisk gjennomgang for å hindre uforenelige oppgaver i beredskapsorganisasjonen. Plattformsjefen er tildelt rollen som ansvarlig for sykepleiers oppgaver i dennes fravær. Dette er gitt i prosedyre for helsetjenesten (SP ). Plattformsjefen har til enhver tid en lederoppgave som ikke kan fravikes (referer til organisasjonskart for beredskapsorganisasjonen på West Alpha). Intervjuer avdekket at det var ukjent at plattformsjefen skulle overta ansvaret for sykepleiers oppgaver. Ved gjennomgang av dokumentasjon og intervjuer så kom det fram at det ikke var gjort en vurdering av uforenelige oppgaver i beredskapsorganisasjonen. Aktivitetsforskriften 6 helsetjenesten, 3. ledd, jf. styringsforskriften 11 om bemanning og kompetanse, 3. ledd. 5.2 Forbedringspunkter MOB-mannskapets drakter Ikke egnet drakt for MOB-mannskapet. Under MOB-øvelse ble det observert at ved bruk av radio med øretelefoner, kan ikke glidelåsen trekkes opp over halsen. Drakten var av en eldre type helikoptertransportdrakt, som ikke er spesielt egnet til bevegelse i vann. Det ble også observert at mannskapet ikke trakk igjen glidelåsen helt under MOB-øvelsen. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk, jf. redningsforskriften 17, c) om krav til egnet redningsdrakt Beredskapsplan Feil i beredskapsplan. Manglende oppfølging av internt krav om oppdatering av beredskapsplan. I beredskapsplanen er livbåtfører som har ansvar for livbåt 1 og 4, og 2 og 3, byttet om. Det er krav i beredskapsplanen til oppdatering hvert 3. år. Sist planen var oppdatert var i 2004.

4 4 Aktivitetsforskriften 67 om beredskapsplaner Sertifikater Utgåtte sertifikater for enkelte beredskapsmedlemmer. Gjennom intervjuer kom det fram at tre medlemmer i beredskapsorganisasjonen hadde sertifikater som var utgått på dato. Dette var avviksbehandlet av plattformsjef ved ankomst på innretningen. Besetningsmedlemmene var booket på kurs, men hadde ikke gjennomført disse før utreise. Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse Oppbevaring av UHF radioer i brannstasjonene Manglende UHF-radioer i brannstasjoner. UHF-radioer ble oppbevart i radiorom og ikke på brannstasjoner. Rammeforskriften 3 om bruk av maritimt regelverk, jf. Sjøfartsdirektoratets brannforskrift (227/84) 15 om plassering av brannmannsutstyr, og aktivitetsforskriften 68 om håndtering av fare- og ulykkessituasjoner Helikopterdekk For lang avstand mellom stropper for oppstramming av nett på helikopterdekk. Det var ikke stropp for hver 1,5 meter for oppstramming av nett på helikopterdekk. Rammeforskriftens 3, jf. Sjøfartsdirektoratets forskrift 72/08 om helikopterdekk på flyttbare innretninger (helikopterdekkforskriften) 13 (5) om krav til at taunett skal være festet hver 1,5 meter.

5 Prosedyre Behandling av akuttmedisinske tilstander Prosedyren Behandling av akuttmedisinske tilstander og delegasjon gitt til sykepleier kan forbedres. Beredskapsplanens DFU nr. 5 og nr. 7 omfatter brann, eksplosjon og H 2 S gass. Prosedyren Behandling av akuttmedisinske tilstander gir begrenset rettledning på håndtering av inhalasjon av branngasser og ingen rettledning på håndtering av H 2 S gass. Prosedyren Helsetjenesten offshore SP gir sykepleier delegert rett til å intubere pasient i en nødssituasjon. Akuttsekken til sykepleier var utstyrt med både endotracheal tube og larynxtube. Aktivitetsforskriften 6 om helsetjenesten og 22 om prosedyrer Prosedyrene for helsetjenesten Ikke alle prosedyrene for helsetjenesten er oppdatert og implementert. Prosedyren Behandling av akuttmedisinske tilstander omfatter bruk av sjokkbukse. Sjokkbukse var i følge intervju ikke lengre aktuell akutt medisinsk behandling. Prosedyrene var gjennomgått og godkjent Noen av prosedyrene refererte til legevakthåndboka fra Legevakthåndboka ble revidert i Prosedyren Nødhospital og samleplass SP var lite kjent. Aktivitetsforskriften 22 om prosedyrer og styringsforskriften 22 om forbedring, jf. aktivitetsforskriften 6 om forsvarlige helsetjenester Kompetansen til førstehjelpere Kompetansen til førstehjelpere kan sikres bedre. Omvisning i uteområdene på innretningen ble ikke prioritert. Prosedyren Førstehjelp vedlikeholdstrening for førstehjelpslaget SP har et punkt som omhandler introduksjon av nye førstehjelpere. Krav til introduksjon beskrevet i prosedyren var lite kjent og ble ikke fulgt.

6 6 Aktivitetsforskriften 19 om kompetanse og 22 om prosedyrer. 6 Andre kommentarer Under intervjuer kom det fram at SAR-helikopteret som dekker medevac og SAR-tjenester etter all sannsynlighet har lenger mobiliseringstid enn helikoptre stasjonert på mer nærliggende lokasjoner (f.eks. Statfjord og Florø). Det var ikke kjent hvilke krav operatør har satt til mobiliseringstider i kontrakten med leverandør av SAR-tjenester. Reelle mobiliseringstider var testet i kun ett tilfelle. 7 Deltagere fra Ptil og Htil Einar J. Pettersen, senior ingeniør, Htil Kari Louise Roland, rådgiver, Htil Arild Tolo, rådgiver, Htil Rune Schwebs, sjefingeniør, Ptil Jan Erik Jensen, sjefingeniør, Ptil (oppgaveleder) 8 Dokumenter Følgende dokumenter ble benyttet under planlegging og gjennomføringen av tilsynet: Seadrill- Europe Division QHSE Department. Beredskapsorganisasjon - West Alpha. Seadrill Management AS Seadrill Job descriptions; Fagansvarlig helse og arbeidsmiljø. Seadrill Management AS Seadrill Job descriptions; Sykepleier /Medic. Organisasjon (Styringssystem, ledelse) revisjonsrutiner styringssystem (i e-post). BG Norge Emergency Response bridging Document for Well 34/3-2 S Jordbær Øst. Seadrill Management AS 04 Støtteprosesser /03 Beredskap / 01A West Alpha. West Alpha beredskapsplan DFU er med PA- meldinger og instrukser. Rev. dato Seadrill Ekstern varslingsmatrise Rev SP A.000 Seadrill primær varsling. SP A.000 Seadrill Statusrapport. SP Behandling av akuttmedisinske tilstander. Rev nr.07. SP Nødhospital og samleplass. Rev nr.02. Seadrill Alarminstruks West Alpha. SP Helsetjenesten offshore Rev nr 4. SP Rutinekontroll av legemidler og medisinsk utstyr. Rev nr. 12. SP Håndtering av legemidler på offshore installasjoner. Rev nr.4. SP Etterutdanning av helsepersonell.rev.nr.4.

7 Seadrill helse og arbeidsmiljøtjenesten; Sjekkliste for opplæring av sykepleier ved nyansettelser. SP Førstehjelpslag vedlikeholdstrening for førstehjelpslaget. Seadrill ukentlig beredskapstrening for førstehjelpslag. Førstehjelpsundervisning for Avansert førstehjelper Modul 1-9. Seadrill ukentlig beredskapstrening for Avansert førstehjelper. Modul 1-8. Treningsplan høst Empreda; Øvelsesplan Training matrix West Alpha. Course and sertificate Matrix West Alpha Date 19.nov Innhold i Thomas-sekk Seadrill offshore AS. Rev Oversikt barer WA 2009.doc. Internkontroll Thomassekk akutt. Rev Internkontroll Thomassekkhospital. Rev West Alpha Seadrill Empreda; Deltakelse pr.leksjon medlemmer i førstehjelpslag. Sodexo SK 54 Opplæring på driftsenheten Rev apr. 09. Sodexo SK 39 Førstehjelpsopplæring vikarer. Rev Skiftbytte West Alpha uke 48. Seadrill Management AS; Delegasjonsbevis Kyrre Storm Aarland. West Alpha Seadrill Ytelseskrav pr. DFU Rev