BÆR U M KOM M U N E RÅDMANNEN

Transkript

1 BÆR U M KOM M U N E RÅDMANNEN Dato: Arkivkode: Bilag nr: Arkivsak ID: J.post ID: / /66231 Saksbehandler: Frantz Leonard Nilsen Saksansvarlig: Grete Syrdal Behandlingsutvalg Møtedato Politisk saksnr. Hovedutvalg for bistand og omsorg /18 Mulige modeller for lokale legevakter og kveldsåpne fastlegekontor Hovedutvalg for bistand og omsorg /18 Vedtak: 1. Rådmannens forslag til ulike alternative løsninger for lokal legevakt og/eller kveldsåpne fastlegekontor utredes nærmere i samarbeid med fastlegene. 2. Opprettelse av lokale legevakter eller kveldsåpne legekontor vurderes i forbindelse med Handlingsprogram Rådmannens forslag til vedtak: 1. Rådmannens forslag til ulike alternative løsninger for lokal legevakt og/eller kveldsåpne fastlegekontor utredes nærmere i samarbeid med fastlegene. 2. Opprettelse av lokale legevakter eller kveldsåpne legekontor vurderes i forbindelse med Handlingsprogram SAKEN I KORTE TREKK Bærum kommune har en ambisjon om å øke tilgjengelighet hos fastlegene for å bedre servicetilbudet til innbyggerne, men også for å avlaste den kommunale legevakten med henvendelser av lav hastegrad. Saken redegjør for ulike lø sninger for lokale legevakter og kveldsåpne fastlegekontor. Følgende alternativer omtales nærmere i saken: Etablering av lokal legevakter med utgangspunkt i et tentativt eksempel hvor Asker og Bærum legevakt er legevaktssentral og suppleres med to geogr afisk spredte lokale legevakter med

2 åpningstid mandag til fredag Hver lokasjon har en lege på vakt hver kveld, med en sykepleier som medarbeider. Legene arbeider som næringsdrivende, mens sykepleierne er lønnet av kommunen. Det er gjort en foreløpig økonomisk beregning basert på disse premissene som tilsier minimum 1,5-2 mill pr legevaktsstasjon. I tillegg tilkommer utgifter til IKT og husleie som ikke er beregnet. Det er kun anledning til å utløse kveldstakst dersom tjenesten er kommunal eller ytes etter en avtale med kommunen som en del av kommunens øyeblikkelig hjelp tilbud. Fire ulike modeller for etablering av kveldsåpne fastlegekontor presenteres. Alle modellene tar utgangspunkt i økonomiske insentiv ordninger for å stimulere etablering av kveldsåpne kontor. For å stimulere til å holde kveldsåpne fastlegekontor kan kommunen velge å finansiere den ekstra inntjening legene ville fått, dersom de hadde kunnet benytte kveldstakster. I sakens beregninger er det lagt noen tentative premisser, herunder en åpningstid dager i uken og et gitt antall konsultasjoner pr vakt. Grovt regnet vil dette utgjøre ca kr pr kontor. Modell 1 tar utgangspunkt i kveldsåpent for to-tre større fastlegekontor, for eksempel to private og det kommunale fastlegekontoret. Gitt premissene over i forhold til åpningstid og aktivitet ved kontoret, vil dette utgjøre ca kr 1,8 millioner. Kompensasjon kan løses på flere måter. Det kan ytes som et flatt tilskudd, gjøres aktivitetsbasert slik at inntjening øker i tråd med antall konsultasjoner, eller en kontrakt kan lyses ut som en anbudskonkurranse. Valg av kompensasjonsløsning vil påvirke det endelige utgiftsbildet. Modell 2 tar utgangspunkt i at alle fastlegekontor tilbys å holde kveldsåpent og at dette kompenseres utfra antall dager de velger å ha åpent. Det er lite realistisk at alle kontor skulle velge å holde kveldsåpent og at alle de som velger det, har åpent 5 dager pr uke. I saken er det beregnet at 20 kontor vil velge å si ja, med en tentativ spredning i antall dager de vil holde kveldsåpent pr uke. En beregning av dette er derfor usikker, men kunne innebære en kostnad på kr 6 7 millioner. Modell 3 er en løsning hvor det kommunale fastlegekontoret utvides til å holde kveldsåpent 5 dager i uken ved tilføring av to nye hjemler og helsesekretærressurs. Lønns- og driftskostander vil være ca kr 3,5 millioner, inntektssiden (honorarer fra pasienter og Helfo) er etterspørselsavhengig og usikker, men estimeres til kr 1 million, slik at nettokostnad blir ca kr 2.5 millioner kroner. Får nye leger mulighet til å arbeide i andre kommunale legestillinger, kan kostnaden reduseres tilsvarende. Modell 4 tar utgangspunkt i at det opprettes et nytt kommunalt fastlegekontor som har kveldsåpent. Det opprettes 3 nye fastlegehjemler med en lege tilgjengelig hver kveld. Antall medarbeidere vil avhenge av aktivitetsnivået. Kostnader til lønn og drift vil kunne utgjøre kr 4,5 millioner. I tillegg kommer husleie. Inntektssiden vil være helt avhengig av tilgang på pasienter, og kan stipuleres til kr 1.5 million i en tidlig fase, men bør utgjøre vesentlig mer etter hvert som tilbudet etablerer seg, slik at kostnadene reduseres. Alternativene er i saken overordnet vurdert i forhold til kostnader og i forhold til en mulig avlastningseffekt for legevakten. Rådmannen anbefaler at løsningene utredes nærmere i samarbeid med fastlegene og vurderes i forbindelse med arbeidet med handlingsprogrammet. Formål og bakgrunn Plan for legetjenesten i Bærum kommune , vedtatt av Hovedutvalg bistand og omsorg

3 er utarbeidet i tett samarbeid mellom kommunen og representanter fra fastlegene. Politiske føringer om bedret tilgjengelighet i fastlegetjenesten er viktige satsingsområder og muligheter og tiltak for kveldsåpne legekontor og opprettelse av lokale legevakter skal utredes i planperioden. Det er videre vedtatt en rekke konkrete tilgjengelighetsstyrkende tiltak i planen: I de politiske føringene fremkommer også følgende: «Pilotforsøk med utvidede åpningstider ved store fastlegekontor - det åpnes for at fastlegekontor kan ha åpningstider til f.eks. kl. 20:00. Disse bør få mulighet til å fungere som "lokale legevaktkontor" med kveldstakster på lik linje med AB legevakt. Primært med tanke på pasienter med lav hastegrad for å avlaste dagens legevakt. Det er store samfunnsøkonomiske gevinster ved innføring av et slikt tilbud. Ordningen skal være frivillig og vurderes ut fra behov, geografi etc». Rådmannen la i desember 2017 frem en egen sak «Utredning av mulighet for etablering av kveldsåpne legekontor/lokale legevakter». Hovedutvalg bistand og omsorg sendte saken tilbake til rådmannen da de ikke kunne se at utredningen tilstrekkelig redegjør for muligheter knyttet til etablering av kveldsåpne legekontor og hensikten med en eventuell etablering av lokale legevaktkontor. Det redegjøres nærmere for tidligere behandling i del 2 av saken. Redegjørelse Lokale legevakter Asker og Bærum legevakt er organisert og rigget for å håndtere akuttmedisinske tilstander, men erfaring har vist at mange av pasientene har tilstander med relativt lav hastegrad. Disse pasientene bør kunne undersøkes og behandles på ordinære legekontorer med lavere hjelpepersonellfaktor og derfor representere et lokalt og kostnadseffektivt alternativ. I 2016 hadde Asker og Bærum kommuner en gjennomgang av kommunens øyeblikkelig hjelp tilbud, både hos fastleger og på legevakt. Gjennomgangen avdekket at ca. 30 % av pasientene på legevakten har lav hastegrad og i stedet kunne oppsøkt sin fastlege. I en innbyggerundersøkelse fremkommer det også at flere ville gått til sin fastlege fremfor legevakten dersom tilgjengeligheten

4 på fastlegekontorene hadde vært bedre. 70 % forventer å få time samme dag, og ca. 60 % ville benyttet fastlegen på kveldstid hvis mulig. 44 % ønsker i stor grad lengre åpningstider hos fastlegen. I en brukerundersøkelse på legevakten ble det oppgitt følgende årsaker for å oppsøke legevakten i stedet for sin fastlege (rangert etter svarprosent): 1. Stengt fastlegekontor 2. Akutt syk utenfor fastlegens åpningstid 3. Raskere å få hjelp på legevakten 4. Praktisk vanskelig å gå til fastlegen på dagtid 5. Fikk ikke time fort nok hos fastlegen 6. Tror ikke fastlegen tilbyr den hjelp jeg trenger nå 7. Har fastlege i annet distrikt 8. Utilgjengelig telefonservice hos fastlegen 9. Fastlegekontoret ba meg oppsøke legevakten 10. Vil selv bestemme når jeg skal gå til legen 11. Dårlig erfaring fra tidligere med å få tak i fastlegen Rådmannen har undersøkt praksis i flere kommuner som har organisert sitt legevaktstilbud med en legevaktssentral, ofte en interkommunal legevakt, supplert med lokale legevaktstasjoner. En lokal legevakt vil være en del av det kommunalt organiserte legevaktstilbudet og det vil derfor være anledning til å benytte kveldstakst for pasienter som henvender seg dit med behov for øyeblikkelig legehjelp. Som en integrert del av kommunens organiserte legevakt, vil tjenestene også være tilgjengelig for alle innbyggere i kommunen. En lokal legevakt vil videre være regulert av forskrift om akuttmedisinske tilbud utenfor sykehus (Akuttmedisinforskriften). Denne stiller krav til kompetanse og tilgjengelighet. Det vil ikke tilbys sykebesøk fra de lokale legevaktene. Pasienter som henvender seg til legevaktssentralen telefonisk (116117) uten akuttmedisinske behov vil kunne orienteres om muligheten til å benytte de lokale legevaktene og befolkningen kan også henvende seg direkte til de lokale legevaktene på kveldstid. Et lokalt legevaktstilbud kan driftes av kommunen, men kan også etter avtale driftes av et eller flere fastlegekontor som får hel/eller delansvar for legevakttilbudet enten på dag eller kveld. Det vil være behov for felles pasientjournalsystem ved lokale legevaktsstasjoner som ved hovedlegevakten. Ved etablering av en legevaktstasjon i et fastlegelokale, må dette tilpasses. Det er ikke beregnet kostnader til dette i forbindelse med utarbeidelsen av denne saken. Stasjonert på den sentrale legevakten vil en fastlege motta alle inntekter på kvelden uten ansvar for kostnader til medarbeidere og drift. På et fastlegekontor er det liten sannsynlighet for at legene vil påta seg legevaktansvaret uten kompensasjon for kostnader til lønn av medarbeidere og drift. Dette, samt hensynet til transparens hva gjelder tildeling av oppdrag, tilsier at kommunen bør utarbeide et utlysnings- og konkurransegrunnlag med presis beskrivelse av kvalitets- og tilgjengelighetskrav for drift av en lokal legevakt. En tildelingsprosess bør gjennomføres i tråd med rammeavtalen og anskaffelsesreglement. Saken redegjør for et tentativt eksempel hvor Asker og Bærum legevakt er legevaktssentral og suppleres med to geografisk spredte lokale legevaktsstasjoner med åpningstid mandag til fredag Åpningstiden er estimert til å øke øyeblikkelig hjelp kapasiteten med ca pasienter pr kveld pr stasjon og vil kunne avhjelpe legevaktsentralen. Saken skisserer en foreløpig økonomisk beregning basert på disse åpningstidene og at hver lokasjon har en lege på vakt hver

5 kveld, med en sykepleier som medarbeider. Legene arbeider som næringsdrivende, mens sykepleierne er lønnet av kommunen. Lokalisering kan være ved et eksisterende fastlegekontor eller i et kommunalt eid lokale. Saken redegjør for muligheter og utfordringer knyttet til valg av lokaler. Hovedutvalg bistand og omsorg vedtok i forbindelse med behandlingen av sluttrapport etter gjennomgangen av kommunenes øyeblikkelig hjelp tilbud, alternativ 1 "En legevakt for alle, men ikke for alt", som strategisk grunnlag for en bærekraftig videreutvikling av Asker og Bærum legevakt. Alternativ 1 i rapporten innebærer en strammere behovsvurdering og styring av hvilke pasienter som skal benytte et legevaktstilbud. En løsning med lokale legevakter kan ikke ansees å være en innstramning, men en utvidelse av dagens legevaktsordning. Kveldsåpne legekontor: Bærum kommune har en ambisjon om å øke tilgjengelighet hos fastlegene i kommunen for å bedre servicetilbudet til innbyggerne, men også for å avlaste den kommunale legevakten med henvendelser av lav hastegrad. God tilgjengelighet og mulighet for å etablere kveldsåpne fastlegekontor er også fastslått som et omforent tiltak i Plan for legetjenesten i Bærum kommune Det er i dag få legekontor som har kveldsåpent tilbud til sine listepasienter. Tre legekontor har kveldsåpent til kl 19 en dag i uka og ett legekontor har kveldsåpent til kl 20. Fra fastlegene har det tidligere blitt hevdet at manglende mulighet til å anvende kveldstakster gjør det lite lønnsomt å tilby dette. I saken foreslås det ulike løsninger som kan stimulere flere fastlegekontor til å tilby fastlegetjenester på kveld. Mulige effekter og økonomiske konsekvenser er vurdert. Siden åpningstiden utover dagtid i henhold til rammeavtalen må avtales med den enkelte fastlege, kan ikke kommunen garantere for at fastlegekontor vil inngå avtale om kveldsåpent tilbud. Kveldsåpne legekontor vil trolig være mest aktuelt for flerlegepraksiser hvor en større samlet drift gjør dette mulig. Med utgangspunkt i det enkeltes kontors nåværende bemanning, vil et kveldsåpent tilbud innebære en forskyvning av legens arbeidstid fra dag til kveld og vil i seg selv ikke øke kapasiteten i fastlegetjenesten som sådan. Derimot vil fastlegekontorets samlede åpningstid øke (for eksempel 08-20) og listepasientene vil oppleve større tilgjengelighet og fleksibilitet i forhold til når de kan oppsøke fastlegekontoret sitt. Hva gjelder effekt for avlastning av legevakten, har kartlegging av fastlegenes øyeblikkelig hjelp kapasitet, i forbindelse med Agenda Kaupangs gjennomgang for ett år siden, avdekket at det i kommunen som helhet, skal være tilstrekkelig kapasitet til å håndtere pasientene fra legevakten med lav hastegrad. Kartleggingen avdekket også lokale variasjoner. Øyeblikkelig hjelp kapasiteten ved det enkelte fastlegekontor handler for eksempel også om hvordan de daglige listene organiseres og hvor mange øyeblikkelig hjelp timer som er avsatt hver dag. En fastlege skal i henhold til forskrift om fastlegeordning i kommunen, prioritere personene på sin liste foran andre, med unntak av lovpålagte øyeblikkelig hjelp henvendelser eller andre forpliktelser som er pålagt i medhold av lov, forskrift eller som er avtalt med kommunen. I henhold til Plan for legetjenesten i Bærum kommune skal det vurderes en økning av antall fastlegehjemler utover dagens normering av ledig listekapasitet. En tilførsel av nye leger (hjemler) med ingen eller få pasienter på sine lister ved de eksisterende kontorene, vil øke den

6 generelle kapasiteten. Disse kontorene vil i større grad ha mulighet til å være et alternativ for øyeblikkelig hjelp pasienter med lav hastegrad som ellers ville oppsøkt legevakten. Med ledig listekapasitet vil disse kontorene være et reelt alternativ til legevakten og pasientene vil ikke fortrenge fastlegens egne listepasienter. I en slik løsning inngår ikke fastlegekontoret i kommunens formelle legevaktstilbud og legevakten vil dermed ikke ha anledning til å direkte viderehenvise. Derimot kan de avvise pasienter med lav hastegrad og opplyse om at det finnes andre alternative løsninger. I en slik løsning vil det ikke være anledning til å kreve refusjon for kveldstakst fra HELFO, men kommunen kan velge å gi økonomisk støtte til fastleger som tilbyr kveldsåpent. Rådmannen oppfatter en slik løsning å være i tråd med det strategiske grunnlaget for en bærekraftig utvikling av Asker og Bærum legevakt, vedtatt i forbindelse med behandling av sluttrapport etter gjennomgangen av kommunenes øyeblikkelig hjelp tilbud. Uavhengig av hvilken retning kommunen arbeider videre med, vil rådmannen sterkt anbefale å avvente eventuelle endringer i rammen til Asker og Bærum legevakt til det er dokumentert at kveldsåpne legekontor eller lokale legevakter gir en reell redusert aktivitet på legevakten. Frigjorte ressurser på legevakten kan også benyttes til helt nødvendige tiltak for bedring av tilgjengelighet, utvikling av digitale løsninger og innkjøp av viktig utstyr. Prosess/medvirkning internt og eksternt Rådmannen har konsultert kommuneadvokaten og KS i utarbeidelsen av saken. Det er i tillegg avholdt et møte i Helse og omsorgsdepartementet mellom kommunens politiske og administrative ledelse og statssekretær Maria Jahrmann. I møtet formidlet Bærum kommune sine erfaringer og sitt arbeid knyttet til legevakt og fastleger og signaliserte ønske om å være pilotkommune i en eventuell prøveordning for kveldsåpne fastlegekontor. Det fremgår av møtet lite realistisk at departementet vil initiere en prøveordning nå, all den tid fastlegeordningen er under evaluering. Plan for legetjenesten i Bærum kommune er i tråd med rammeavtalen utarbeidet i nært samarbeid med fastlegene. Der fremgår det som et konkret tiltak at det i planperioden skal utredes mulighet for etablering av kveldsåpne fastlegekontor. Kommunen og fastlegerepresentantene er omforente om tiltakene. Arbeidet med saksfremlegget er kjent for fastlegerepresentantene og for leder av legevakten. Det er orientert muntlig om arbeidet i lokalt samarbeidsutvalg, men det har ikke vært gjort reelle drøftinger om omfanget av ordningen, herunder antall legekontor og hvor mange kvelder i uken de skal ha åpent, samt prosess og kriterier for hvilke legekontor som skal få tilbudet. Rådmannen vil i oppfølging av saken sikre en god prosess på dette i tråd med rammeavtalen. Organisatoriske og økonomiske konsekvenser av beslutningene Etablering av lokale legevakter og kveldsåpne legekontor vil innebære kostnader i en oppstartsfase, men kan på lang sikt gi gevinster i form av redusert aktivitet og reduserte kostnader på legevakt. Samtidig vil redusert oppmøte på legevakt også innebære tapte refusjonsinntekter. I de økonomiske beregningene som fremgår av saken, er det ikke tatt høyde for tapte inntekter. Saken redegjør for ulike modeller og insentivordninger for kveldsåpne fastlegekontor og tar utgangspunkt i kompensasjon for kveldstakst. Det finnes ulike måter å løse en kompensasjonsordning på som vil kunne få ulikt utslag. Å kompensere kveldstakst vil kunne koste kr pr kveldsåpne fastlegekontor gitt en åpningstid i tidsrommet dager i uken og en gitt aktivitet.

7 En ordning hvor alle fastlegekontor tilbys kompensasjon for å holde helt eller delvis kveldsåpent vil selvsagt koste mer. Det er i saken redegjort for en utregning hvor større kontor i en slik modell vil velge å holde kveldsåpent eksempelvis x 2/uke og de mindre x 1/uke. Det er lite realistisk, men gitt at alle fastlegekontor skulle være interessert vil dette grovt sett kunne koste kr 6 7 millioner. Gitt at halvparten av kontorene skulle vise interesse, ville kostnaden bli ca kr 3 4 millioner. Det er vanskelig å forutsi hvor utbredt en slik modell vil kunne bli. Gitt premissene på åpningstid, bemanning og lokaler som angitt i saken, vil det grovt regnet koste 1,5-2 millioner pr lokale legevaktstasjon som etableres. I tillegg kommer utgifter til etablering av likt journalsystem som for hovedlegevakt. Beslutningspunkter Rådmannens vurdering er at løsningen med kveldsåpne fastlegekontor bør konkretiseres og utvikles i samarbeid med det lokale samarbeidsutvalget i Bærum kommune. Dette vil være i tråd med det strategiske grunnlaget for en bærekraftig utvikling av Asker og Bærum legevakt, vedtatt i forbindelse med behandling av sluttrapport etter gjennomgangen av kommunenes øyeblikkelig hjelp tilbud. Det vil også være i tråd med den vedtatte legeplanen og kunne stimulere etablering av flere hjemler i kommunen. Rådmannens foreslår at de ulike alternative løsninger for lokal legevakt og/eller kveldsåpne fastlegekontor utredes nærmere i samarbeid med fastlegene og vurderes i forbindelse med arbeidet med Handlingsprogram Vedlegg: Oversikt over private legetilbud DEL 2 MER OM SAKEN: Tidligere behandling Rådmannen gjennomførte høsten 2016 en ekstern gjennomgang av Øyeblikkelig hjelp tilbudet i kommunen. Agenda Kaupang ble leid inn som konsulenter i arbeidet. Rapporten ble lagt frem til politisk behandling «Pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp gjennomgang av tilbud» arkivsak 17/4854 i Eldrerådet Hovedutvalg bistand og omsorg behandlet saken over to møter ( og ) og det ble nedsatt et politisk arbeidsutvalg som utarbeidet politiske føringer for rådmannens videre arbeid. Hovedutvlaget fattet følgende vedtak i saken : 1. Redegjørelsen om rapporten Gjennomgang av Asker og Bærum kommunes håndtering av pasienter med behov for øyeblikkelig hjelp. "En legevakt for alle, men ikke for alt" tydeligere ansvarsfordeling mellom Asker og Bærum legevakt og fastlegetjenesten tas til orientering. 2. Bærum kommune tar utgangspunkt i alternativ 1 "En legevakt for alle, men ikke for alt", som strategisk grunnlag for en bærekraftig videreutvikling av Asker og Bærum legevakt. 3. Rådmann kommer tilbake med videre oppfølging av rapporten i Handlingsprogrammet og i sak om rullering av fastlegeplanen, som utvides til å bli en legeplan for Bærum kommune.

8 I tillegg ble det vedtatt politiske føringer i sluttbehandling av saken og rådmannen har innarbeidet disse i Plan for legetjenesten og i Handlingsprogrammet «Plan for legetjenesten i Bærum kommune », arkivsak 17/25406 ble behandlet i Ungdomsrådet , Eldrerådet og i Hovedutvalg bistand om omsorg Ungdomsrådet og Eldrerådet vedtok planen. Hovedutvalg bistand og omsorg fattet to vedtak: 1. Det åpnes for fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune, fra Plan for legetjenesten i Bærum kommune vedtas. Rådmannen fulgte opp vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler i en egen sak «Fri etablering av fastleger i Bærum kommune» arkivsak 18/392. Saken ble behandlet i Hovedutvalg bistand og omsorg og deretter anket til Formannskapet, som fattet fire vedtak i saken: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler etter gitte kriterier gjennomføres innenfor avtaleverket. Rådmannen ber samtidig KS komme med en juridisk vurdering, da dette er etablering/innføring av ny praksis. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år. KS juridiske vurdering av vedtaket om fri etablering ble lagt frem som referatsak i Hovedutvalg bistand og omsorg , arkivsak 18/6449. «Utredning av mulighet for etablering av kveldsåpne legekontor/lokale legevakter» arkivsak 17/30916 ble behandlet i Eldrerådet og i Hovedutvalg bistand og omsorg Eldrerådets vedtak: «Eldrerådet tror ikke på frivillige løsninger for utvidet legevakt tid. Eldrerådet foreslår at Bærum kommune arbeider for en frittstående legevakt nær akuttmottaket på Bærum Sykehus med utvidet åpningstid og styrket legetjeneste.» Hovedutvalgets vedtak: «Saken sendes tilbake. Bakgrunnen er at vi ikke kan se at utredningen tilstrekkelig redegjør for muligheter knyttet til etablering av kveldsåpne legekontor og hensikten med en eventuell etablering av «lokale legevaktkontor». Viser til saksfremstillingen og til tidligere vedtak i sak 075/16. «Analysere rammebetingelsenes mulighetsrom av fastlegeordningens fleksibilitet og herunder å se på om en mulig løsning kan være å opprette en eller flere «lokale legevakter». Som eksempel omhandler ikke saksfremlegget muligheten for at legevakten/kommunen kan inngå avtale med f.eks 3-4 fastlegekontor om kveldsåpent til kl , der pasienter med triage kode blå/grønn rutes fra legevakten til disse fastlegekontorene. Et suksesskriterie for kveldsåpne fastlegekontorene er at de har nok volum av pasienter og at det kompenseres økonomisk. Det er en forventning at saken også har en økonomisk fremstilling av de ulike alternativene.» Om lokale legevakter I sak om pasienters behov for øyeblikkelig hjelp behandlet av Hovedutvalg bistand og omsorg 8.

9 mars og 19. april 2017 var hovedføringen «En legevakt for alle, men ikke for alt». Legevaktens primæroppgave skal være innrettet mot beredskap, akuttmedisin og det som haster. Rapporten fra Agenda Kaupang viser at det er fastlegene som ivaretar de aller fleste ØHhenvendelser (mer enn dobbelt så mange som legevakten som betjener både Asker og Bærum), men at det er mulig å overføre enda flere pasienter fra legevakten til fastlegene. Fastlegene sier de har kapasitet til å ta i mot de aller fleste ØH-tilfeller på dagtid og at de har organisert sin praksis for å ta i mot slike henvendelser. I gjennomførte spørreundersøkelse svarer samtidig 100 % av fastlegekontorene at alle som henvender seg i åpningstiden til legekontoret, vil bli undersøkt og behandlet der hvis det vurderes som nødvendig. Samtidig viser gjennomgangen fra Agenda Kaupang en betydelig variasjon i fastlegenes telefontilgjengelighet og en styrking av fastlegenes tilgjengelighet er et sentralt tiltak i vedtatte Plan for legetjenester i Bærum kommune. Det er verdt å merke seg at 69 % i innbyggerundersøkelsen utført i 2017 er fornøyd med fastlegens Øyeblikkelige hjelp-tilbud (I noen grad 18 %, i stor grad 23 % og i svært stor grad 28 %) og at 66 % av de spurte er fornøyd med fastlegekontorets telefontilgjengelighet. Siden fastlegene har bakgrunnskunnskap om pasientene og deres sykehistorie vil muligheten til å kunne benytte seg av sin fastlege også i øyeblikkelig hjelp situasjoner sikre den beste legehjelp i de fleste situasjoner og det er politisk, administrativ og faglig enighet om en ytterligere overføring av pasienter fra legevakt til fastlegene. I Innbyggerundersøkelsen fra 2017 svarer 60 % at de kunne ønske at fastlegene kunne ha en viss tilgjengelighet på kvelden og hvis mange leger hadde et slikt tilbud ville dette gitt en mulighet for at pasienter i større grad kunne benytte fastlege for øyeblikkelig hjelp henvendelser. Samtidig ville det være samfunnsøkonomisk gunstig på den måte at pasienter eller pårørende ikke trenger å bruke arbeidstid til både reise og konsultasjon hos sin lege. Rådmannen redegjorde i saken «Utredning av mulighet for etablering av kveldsåpne legekontor / lokale legevakter» nøye for vilkår knyttet til etablering av legevakt, herunder Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften). Den inneholder spesifiserte krav til kommunal legevaktordning. Blant annet er det bestemte kompetansekrav til lege i vakt og til annet helsepersonell samt plikt til å etablere bakvaktordninger. Det er også krav til at legevakten er utstyrt slik at personellet i vakt kan gjennomføre diagnostikk og iverksette nødvendig medisinsk behandling og overvåkning i akutte situasjoner. Videre er kommunen pålagt å ha en Legevaktssentral som er tilgjengelig hele døgnet. Dette kravet vil være ivaretatt ved Asker og Bærum legevakt. Erfaringer fra andre kommuner Rådmannen har i denne saken innhentet erfaringer fra flere kommuner, herunder Bergen kommune som til sammenlikning har ca innbyggere og et geografisk omfang på 465 kvadratkm. Bergen har etablert tre legevaktsstasjoner geografisk spredd i kommunen, i tillegg til selve legevakten i sentrum av byen, hvor Legevaktssentralen med nødnettet er plassert. Legevaktsstasjonene benyttes i stor grad av befolkningen, har kveldsåpent man-fre 16: og lør-søn 12:00-18:00. Driften skjer i kommunalt eide lokaler og er bemannet med kommunalt ansatte sykepleiere, mens legene arbeider som selvstendig næringsdrivende. Siden lokale legevakter må være en integrert del av kommunens organiserte legevakt vil det være anledning til å benytte kveldstakster for pasienter som henvender seg dit med behov for øyeblikkelig legehjelp. Alle innbyggere i kommunen vil kunne benytte tilbudet. Det vil ikke tilbys sykebesøk fra de lokale legevaktene. Pasienter som henvender seg til legevaktssentralen telefonisk (116117) uten akuttmedisinske behov vil kunne orienteres om muligheten til å benytte de lokale

10 legevaktene og befolkningen kan også henvende seg direkte til de lokale legevaktene på kveldstid. I kommuner uten en døgnåpen legevaktsentral er den kommunalt organiserte legevakten utenom ordinær åpningstid ( ) som oftest under kommunal drift, men kan også driftes av fastleger på ordinære fastlegekontorer etter avtale med kommunen. Kravene til legevakt, slik de er formulert i Akuttmedisinforskriften, må ivaretas uansett organisering. Lokalisering kan skje i et eksisterende kommunalt lokale eller i nye lokaler, alternativt inngås det avtale med et eller flere fastlegekontor om drift av lokale legevakter. En mulig modell for lokale legevaktstasjoner i Bærum kommune En mulig modell for Bærum kommune kan være å etablere en lokal legevaktstasjon i henholdsvis Bærum vest og Bærum øst med en lege på vakt hver kveld samt en medarbeider. Det stilles ikke krav til sykepleiekompetanse til medarbeidere i den kommunalt organiserte legevakten (bortsett fra operatørene på Legevaktsentralen som må ha bacheolorutdanning innen helsefag). Rådmannen vil allikevel ut i fra en faglig vurdering sterkt anbefale sykepleiekompetanse for å sikre en forsvarlig legevakttjeneste lokalt. Det vil være behov for felles pasientjournalsystem ved lokale legevaktsstasjoner som ved hovedlegevakten. Ved etablering av en legevaktstasjon i et fastlegelokale, må dette tilpasses. Med en tentativ åpningstid man-fred kl til kl kan det daglig behandles ca pasienter ved hver lokale legevakt. Dette vil i åpningstiden kunne avlaste legevaktsentralen, men vil ikke bidra til å overføre pasienter fra et legevaktstilbud til fastlegeordningen. I verste fall vil en slik modell medføre økt bruk av legevakt. Et lokalt legevaktstilbud driftes oftest av kommunen, men kan også etter avtale driftes av ett eller flere fastlegekontor som får hel/eller delansvar for legevakttilbudet på dag eller kveld. Det vil være behov for felles pasientjournalsystem ved lokale legevaktstasjoner som ved hovedlegevakten. Ved etablering av en legevaktstasjon i et fastlegelokale, må dette tilpasses. Dette er ikke beregnet kostnader til dette i forbindelse med utarbeidelsen av denne saken. Stasjonert på den sentrale legevakten vil en fastlege motta alle inntekter på kvelden uten ansvar for kostnader til medarbeidere og drift. På et fastlegekontor er det liten sannsynlighet for at legene vil påta seg legevaktansvaret uten kompensasjon for kostnader til lønn av medarbeidere og drift. Dette, samt hensynet til transparens hva gjelder tildeling av oppdrag, tilsier at kommunen bør utarbeide et utlysnings- og konkurransegrunnlag med presis beskrivelse av kvalitets- og tilgjengelighetskrav for drift av en lokal legevakt. En tildelingsprosess bør gjennomføres i tråd med rammeavtalen og anskaffelsesreglement. Økonomi ved etablering av lokale legevakter: Ved kommunal drift av en eller flere lokale legevakter vil kostnader knytte seg til lønns- og driftskostnader og eventuelt husleie. Lønnskostnader knytter seg til medarbeider da legen vil være privat næringsdrivende. En helt grov kalkyle vil som et minimum være kr 3-4 millioner for to lokale legevaktsstasjoner. Gitt åpningstid kan lønn og sosiale utgifter (inkludert kveldstillegg) for en sykepleier stipuleres til ca kr 1 million pr lokale legevaktsstasjon. I tillegg må det påregnes ca kr i driftskostnader pr lokasjon. Om mulig bør det vurderes å lokalisere en lokal legevakt i eksisterende kommunale lokaler

11 som står ledig på kveld og der man relativt lett kan tilrettelegge for et legetilbud. Ved leie av annet lokale må det i tillegg budsjetteres med husleie. Dersom det inngås avtale med et eller flere fastlegekontorer om driftsansvar for lokal legevakt på kveld, vil legekontorene ha krav på kr 3.65/innbygger i kommunen (Overenskomst SFS 2305 mellom KS og Den norske legeforening) for at leger som ikke tilhører legekontoret benytter kontoret. Dette vil i Bærum utgjøre ca kr /legekontor. Det er i denne saken ikke gjort beregninger på hva en harmonisering av pasientjournalsystemer mellom hovedlegevakt og lokale legevaktsstasjoner vil koste. Hvor stor den kommunale kostnaden blir for at et eller flere legekontorer er villig til å påta seg legevaktansvar på kveldstid er usikker. Det kan også være andre forhold som bør hensyntas. En mulig tilnærming er at det utarbeides et konkurransegrunnlag med klare kvalitets- og tilgjengelighetskriterier og at ulike legekontorer konkurrerer på pris. Alternativt at kommunen definerer en kostnad og at aktuelle legekontorer konkurrerer på kvalitet. Det er i arbeidet med saken vært dialog med HELFO for å få en god forståelse av vilkår som kan utløse kveldstakst. Rådmannen erfarer at en pasient med et øyeblikkelig hjelp behov med lav hastegrad utløser kveldstakst dersom han/hun oppsøker legevakt, mens den samme pasienten med samme problemstilling ved oppmøte hos fastlege etter kl 16 ikke utløser det samme. Takstsystemet differansierer altså ikke på diagnose eller behov, men hvor behandlingen skjer. KS kommenterer til dette at ordningen er innrettet for at fastlegene har øyeblikkelig hjelp ansvar på dagtid og legevakten på kveld, natt og i helger. Kommuner som løser sitt øyeblikkelig hjelp ansvar på kveld gjennom et tilbud om kveldsåpne fastlegekontor med ledig kapasitet er ikke i tråd med deres forståelse av kommunens handlingsrom. Kveldsåpne legekontor: I denne saken er det beregnet ulike modeller for etablering av kveldsåpne legekontor. Det er viktig for å kunne se alle effekter av tiltakene, at de sees i sammenheng med en vesentlig økning av antall fastlegehjemler i kommunen. Det er få legekontor som har kveldsåpent i dag. P.t. er det tre legekontor som har kveldsåpent til kl 19 en dag i uka og et legekontor som har kveldsåpent til kl 20. Kveldsåpne legekontor tenkes i utgangspunkt som en forskyvning av arbeidstid til kveld for et eller flere legekontor. Dette vil ikke øke kapasiteten i fastlegetjenesten som sådan og primært være en mulighet for fastlegenes egne pasienter å få et kveldstilbud. I forhold til effekt på å avlaste legevakten med konsultasjoner med lav hastegrad, har fastlegene uttalt at de har kapasitet til å avlaste legevakten på dagtid når det gjelder egne pasienter. En endring fra dag til kveldspraksis vil ikke endre dette. Derimot vil en tilførsel av nye leger (hjemler) med ingen eller få pasienter på sine lister, øke den generelle fastlegekapasiteten og disse legene vil i større grad ha mulighet til å ta i mot pasienter med lav hastegrad fra legevakten. Det er avklart med KS at fastlegene kan ta i mot andre pasienter enn sine listepasienter, men at listepasientene må prioriteres: «Fastlegen skal prioritere personene på sin liste foran andre, med unntak av lovpålagte øyeblikkelig hjelp-henvendelser, jf. fastlegeforskriften 10 andre ledd. Fastlegen kan for øvrig ta imot pasienter som har en annen fastlege eller ikke har fastlege, og utløse egne takster for

12 dette. For at de kveldsåpne legekontorene skal innebære et servicetilbud til alle innbyggerne må disse legekontorene ha noe ledig tid på kvelden. Dette bør være mulig forutsatt at fastlegen overholder de allmenne tilgjengelighetsbestemmelsene i fastlegeforskriften 21 overfor sine listepasienter. Når det gjelder øyeblikkelig-hjelp henvendelser er det legevakten som skal behandle disse. Det er blant annet egne krav til legevakt i akuttmedisinforskriften. Legevakten kan imidlertid benytte et triage-system i prioriteringen av behandlingen av pasienter basert på hvor alvorlig deres tilstand er. Henvendelser som ikke haster kan avvises og pasientene kan bli bedt om å henvende seg til sin fastlege. Det er mulig at pasientene i disse tilfellene vil velge å benytte seg av de kveldsåpne legekontorene» Ulike modeller for kveldsåpne fastlegekontor Fra fastlegene har det tidligere blitt hevdet at det er manglende mulighet til å anvende kveldstakster som har stått i veien for et kveldsåpent tilbud. Foreslåtte modeller innebærer derfor økonomiske insentiver for å stimulere fastlegene til å tilby fastlegetjeneste på kveld. Siden åpningstid utover dagtid må avtales med den enkelte fastlege har ikke kommunen noen garanti for at mange leger/legekontor vil inngå en slik avtale på tross av de foreslåtte løsningene. Andre insentiver enn økonomi kan være aktuelle, for eksempel fritak fra pålagt tjeneste ved den «sentrale legevakten». Kommunal bistand til teknologisk og digital utvikling av legekontoret kan også være aktuelt. Modell 1: Kveldsåpent ved 2-3 fastlegekontor. To-tre større fastlegekontor tilbys å holde åpent fem kvelder i uken. Dette vil kunne gi et tilbud om kveldskonsultasjon til 150 pasienter ved to legekontor og 225 pasienter ved tre legekontor i kommunen. Dersom dette er omlegging av dagtilbud til kveldstilbud hos etablerte fastleger, vil det bety at de må prioritere egne listepasienter på kvelden. I forhold til avlastningseffekt på legevakt vil dette derfor ha begrenset effekt. Nye leger uten fulle lister vil i større grad ha kapasitet til ta i mot pasienter som ellers ville benytte legevakten. Effekten av denne modellen bør derfor sees i sammenheng med etablering av flere legehjemler. For å stimulere til å holde kveldsåpent kan kommunen finansiere den ekstra inntjening legene ville fått, dersom de hadde kunnet benytte kveldstakster. Kveldshonorar fem kvelder i uka vil ut i fra en grov kalkyle (kr /kveld/år) utgjøre ca kr /legekontor/år og kr 1.8 millioner for tre større ordinære fastlegekontor. Tilbudet kan for eksempel gis ved to ordinære fastlegekontor, samt det kommunale fastlegekontoret. Ved det kommunale fastlegekontoret kan interesserte fastleger tilby kveldskonsultasjoner mot at kommunen lønner medarbeider og betaler øvrige driftskostnader. Dette alternativet kan være kostnadsgunstig, men vil ikke utgjøre en stor forskjell økonomisk. Fordelen ved modell 1 er at publikum over tid vil vite hvilke større legekontor som kan tilby kveldskonsultasjon. Tilbudet vil således fremstå som et godt alternativ til legevakt ved mindre akutte situasjoner. Sannsynligheten for å møte sin fastlege er svært liten og det er en ulempe ikke å ha tilgang til journal og sykehistorie. Samtidig blir ikke dette annerledes enn på legevakten. Tildeling av en slik avtale må skje i tråd med rammeavtalen og i samarbeid med samarbeidsutvalget i Bærum kommune.

13 Kompensasjon kan i en avtale skje på ulike måter: Kan ytes flatt som et tilskudd på /legekontor/år basert på aktivitetsnivå som beskrevet over. Fastlegen kan sende kveldstakst-regninger til kommunen og få disse dekket, men sikres en minimumssum på Ordningen vil kunne gi produktivitetsincentiv til legene, men vil også innebære mer administrasjon for kommunen. Denne er ikke kostnadsberegnet. En alternativ fremgangsmåte er å be alle større fastlegekontorer om å konkurrere på pris om å holde kveldsåpent ut i fra gitte kvalitets- og tilgjengelighetskriterier og at kommunen velger de prisgunstigste tilbudene. Modell 2: Tilbud om kveldsåpent legekontor ved mange legekontor i kommunen. Alle legekontor tilbys å holde kveldsåpent. De store legekontorene holder kveldsåpent eksempelvis x 2/uke, de mindre x 1/uke. Gitt at 20 legekontor holder åpent x 2/uke og 12 legekontor holder åpent x 1/uke vil dette innebære 52 kveldsåpne dager i uka og være et tilbud til 780 pasienter i uka. Selv om kun halvparten av fastlegekontorene sier seg interessert i å holde kveldsåpent vil det innebære et kveldstilbud til nesten 400 pasienter. Gitt at alle fastlegekontor skulle være interessert vil dette gi 52 fastleger/ uke som har kveldsåpent. Dette er lite realistisk, men ut i fra samme grove kalkyle som over vil dette innebære en kostnad på kr 6 7 millioner. Gitt at halvparten av kontorene skulle vise interesse ville kostnaden bli ca kr 3 4 millioner. Også i denne modellen vil forskyvning av åpningstid til kvelden i hovedsak bli et tilbud til legenes listepasienter. Nye hjemmelshavere med uetablerte lister vil ha større anledning til å ta i mot pasienter med lav hastegrad som ellers ville benytte seg av legevakten. Totalt sett kan denne modellen bli av en størrelse som i seg selv kan avlaste legevakten og være et tilbud om kveldsåpen konsultasjon til en større del av befolkningen. Modell 3: Knytte kveldsåpent legekontor til kommunens fastlegekontor Det opprettes 2 nye hjemler ved det kommunale fastlegekontoret og legene fordeler kveldene slik at det vil være en lege tilgjengelig for egne og andres pasienter fra kl (22) hver kveld. Dette vil kreve økt legesekretærressurser og av plasshensyn er det antakelig nødvendig at også nytilsatte leger får andre kommunale legeoppgaver i tillegg til sin fastlegetjeneste. Gitt at legene arbeider 100 % som fastleger og det i tillegg er behov for to nye medarbeidere, vil lønnskostnader (kveldstillegg innarbeidet) og driftskostnader beløpe seg til ca kr 3.5 millioner. Inntektssiden (honorarer fra pasienter og Helfo) er etterspørselsavhengig og usikker, men et moderat anslag er inntekt på kr 1 million, slik at nettokostnad blir ca kr 2.5 millioner kroner. Får nye leger mulighet til å arbeide i andre kommunale legestillinger, kan kostnaden reduseres tilsvarende. Modell 4: Det etableres et helt nytt kommunalt fastlegekontor som har åpent hver kveld. Det opprettes 3 nye fastlegehjemler ved nyopprettet kontor med en lege tilgjengelig hver kveld. Avhengig av aktivitet vil det i tillegg være behov for 2-3 medarbeidere. Kostnader blir lønnskostnader til leger og medarbeidere, driftskostnader og eventuelt husleie. Inntekter blir honorarer fra pasienter og Helfo. Gitt 2 medarbeidere i en oppstartsfase vil lønns

14 (inkludert kveldstillegg) - og driftskostnader utgjøre kr 4,5 millioner. Kommer husleie i tillegg vil husleie utgjøre ca kr 1 million. Inntektssiden vil være helt avhengig av tilgang på pasienter, og kan stipuleres til kr 1.5 million i en tidlig fase, men bør utgjøre vesentlig mer etter hvert som tilbudet etablerer seg. Private legetilbud på kveld: Folkehelsekontoret har i forbindelse med utarbeidelse av saken kartlagt alternative tilbud for å belyse innbyggernes totale tilbud for legetjenester etter ordinær åpningstid. Det finnes en rekke private legetilbud i og omkring Bærum som også tilbyr legekonsultasjon på kveld. Disse legetilbudene har ingen offentlig støtte og finansieringen er pasientenes egenbetaling. Flere legekontor i Oslo, Asker og Bærum tilbyr fysiske konsultasjoner. I tillegg er det i nyere tid et økende antall nettbaserte tilbud tilgjengelig. Med det økte tilbudet, nye digitale løsninger og den økte konkurransen har konsultasjonshonoraret blitt vesentlige lavere den senere tid. Det er i lov- og avtaleverket ikke noe i veien for at fastlegene kan drive helprivat legepraksis på ettermiddag/kveld, så lenge de ellers oppfyller sine forpliktelser som fastleger i henhold til avtalen med kommunen. Dersom det tilbys private legetjenester på kveld i en etablert fastlegepraksis må det komme tydelig frem at dette er uavhengig av fastlegepraksisen og til pasientens selvkost. Det vil ikke være anlednig til å benytte seg av takster fra Helsetjenesteforvaltningen (Helfo) og praksisen vil ikke være å betrakte som fastlegetjeneste under kommunens overordnede ansvar. Oversikten er vedlagt saken. Behandlingen i møtet Hovedutvalg for bistand og omsorg Forslag fremmet av Bjørn Agnar Larsen, R Kommunen bes utrede mulighet for økt kapasitet på eksisterende legevakt. Votering: Rådmannens forslag ble enstemmig vedtatt. Larsens forslag fikk 1 stemme (R) Hovedutvalg for bistand og omsorg /18: Vedtak: 1. Rådmannens forslag til ulike alternative løsninger for lokal legevakt og/eller kveldsåpne fastlegekontor utredes nærmere i samarbeid med fastlegene. 2. Opprettelse av lokale legevakter eller kveldsåpne legekontor vurderes i forbindelse med Handlingsprogram