BÆRUM KOMMUNE RÅDMANNEN

Transkript

1 BÆRUM KOMMUNE RÅDMANNEN Dato: Arkivkode: Bilag nr: Arkivsak ID: J.post ID: /392 18/3438 Saksbehandler: Kristin Nilsen Saksansvarlig: Behandlingsutvalg Møtedato Politisk saksnr. Hovedutvalg for bistand og omsorg /18 Formannskapet /18 Fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune Formannskapet /18 Vedtak: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler etter gitte kriterier gjennomføres innenfor avtaleverket. Rådmannen ber samtidig KS komme med en juridisk vurdering, da dette er etablering/innføring av ny praksis. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år. Protokolltilførsel: Følgende representanter motsetter seg et vedtak som innebærer fri etablering, da vi mener dette er i strid med avtaleverket: Kjell Maartmann-Moe (Ap) kari Seljelid (Ap) Mariannne Rieber-Mohn (Ap) Ole Andreas Lilloe-Olsen (V) Nikki Schei (MDG) Sheida Sangtarash (SV) Hovedutvalg for bistand og omsorg /18

2 Vedtak: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler gjennomføres innenfor avtaleverk. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år. Ap v/kari B. Seljelid anket saken inn for formannskapet. Hovedutvalg for bistand og omsorg /18 Vedtak: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler gjennomføres innenfor avtaleverk. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år. Ap v/kari B. Seljelid anket saken inn for formannskapet. Rådmannens forslag til vedtak: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler gjennomføres innenfor avtaleverk. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk.

3 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år. SAKEN I KORTE TREKK I Hovedutvalg for bistand og omsorg sitt møte 13. desember 2017 ble utkast til Plan for legetjenesten i Bærum kommune behandlet. Utkastet til planen hadde forut for dette vært til høring i Eldrerådet, Funksjonshemmedes råd, Ungdomsrådet, Vestre Viken, med fler. Fastlegene hadde vært representert i arbeidet med planen i henhold til rammeavtale. I behandlingen av planen ble det fattet følgende vedtak: 1. Det åpnes for fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune, fra Plan for lege tjenesten i Bærum kommune vedtas. Vedtaket om fri etablering har reist en diskusjon om lovlighet og legeforeningen har uttalt at de mener fri etablering av fastlegehjemler vil være i strid med rammeavtalen for fastlegeordningen, og at Bærum kommune er forpliktet til å følge denne og derfor er forhindret fra å gjennomføre vedtaket slik det lyder. Med begrunnelse i dette har fastlegenes representanter i Bærum brutt samarbeidet med kommunen. Den norske legeforeningen (DNLF) har sendt brev til rådmannen med spørsmål om hvordan kommunen vil forholde seg til rammeavtalens bestemmelser. Det foreligger ikke holdepunkter i lov og forskrift som begrenser kommunens adgang til å opprette nye fastlegehjemler. Punkt 5 i rammeavtalen regulerer administrasjon av avtalehjemler, og det er ikke lagt noen føringer vedrørende antall fastlegehjemler. I henhold til rammeavtalen skal ny fastlegehjemmel utlyses og forelegges samarbeidsutvalget til uttalelse, men det er kommunen som avgjør hvorvidt det er behov for flere fastlegehjemler. Det er således i tråd med eksisterende regelverk og rammeavtale dersom vedtaket forstås slik at det kan opprettes fritt antall fastlegehjemler, men at dette praktiseres slik at prosedyren i rammeavtalen og lovverket følges. Rådmannen har vurdert lovligheten av vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune og legger til grunn at vedtaket kan gjennomføres. Gjennomføring kan skje ved at det fritt opprettes fastlegehjemler, og at lovverk og avtaleverk følges i den individuelle avtalen som inngås mellom kommunen og den enkelte lege. Dette ansees ikke å være brudd på gjeldende avtaleverk og lovverk. Samtlige av rammeavtalens bestemmelser er bindende i de individuelle avtalene. KS ved arbeidslivsdirektør i KS, Tor Arne Gangsø, har på spørsmål fra Dagens Medisin uttalt: «Rammeavtalen regulerer ikke antall fastlegeavtaler i en kommune. Kommunen avgjør hvor mange fastlegehjemler som er nødvendig for å oppfylle forpliktelsene overfor innbyggerne. Derimot regulerer avtalen hvordan opprettelse av hjemler skal foregå, blant annet gjennom bestemmelser om kunngjøring og tildeling av fastlegehjemler». Rammeavtalen har et eget punkt (6.2 Planlegging) som omhandler rammeavtalens krav om forutsigbarhet for legenes virksomhet. Fastlegerepresentantene fremholder at vedtaket om fri etablering av hjemler er et brudd på rammeavtalens krav om forutsigbarhet og på drøftingsplikt i forkant av vedtaket. Rådmannen har gjort en vurdering av dette. Punktet i avtalen pålegger kommunen en plikt til å planlegge, og dette skal foregå gjennom en legeplan. Spørsmålet er om rammeavtalens punkt 6.2 innebærer at kommunen er bundet av vedtatt legeplan. Rådmannen kan

4 ikke se at rammeavtalens krav om «forutsigbarhet i sin virksomhet i henhold til gitte rammebetingelser» kan tolkes til å innebære en begrensning på kommunens adgang til å endre legeplanen som nylig ble vedtatt. Kommunen har avgjørelsesmyndigheten når det gjelder antall fastlegehjemler og denne bestemmelsen endrer ikke på dette, men forplikter kommunen til å planlegge i henhold til noen rammebetingelser som gis. Rammeavtalens krav til forutsigbarhet i henhold til gitte rammebetingelser kan fremdeles oppfylles ved at det gis endrede rammebetingelser enn de som nylig er vedtatt. Det kan muligens diskuteres om vedtaket om fri etablering er brudd på drøftingsplikten med samarbeidsutvalget, men ettersom vedtaket skal presiseres nærmere og samarbeidsutvalget har hatt to møter vedrørende fri etablering av fastlegehjemler før det vedtas i sin endelige form, har samarbeidsutvalget fått komme med sine uttalelser. Rådmannen ser at det til dette punktet i rammeavtalen om forutsigbarhet kan være knyttet ulike tolkninger og derfor også noe usikkerhet. Rådmannen har vurdert hvorvidt kommunen er bundet av å følge rammeavtalen om allmennlegepraksis i fastlegeordningen i kommunene, ved inngåelse av nye fastlegeavtaler. Rammeavtalen er tatt i bruk av kommunen og således bindende mellom kommunen og den enkelte fastlege som har inngått individuell avtale. Kommunen er imidlertid ikke forpliktet i henhold til rammeavtalen til å følge denne ved inngåelse av nye fastlegeavtaler. Dersom rammeavtalen ikke følges for nye avtaler, må kommunen likevel inngå fastlegeavtaler som innebærer at forpliktelser etter helse- og omsorgstjenesteloven og fastlegeforskrifter oppfylles. En tilnærming hvor rammeavtalen ikke legges til grunn for inngåelse av nye individuelle avtaler, vil innebære et todelt system og ny praksis. Rådmannen anbefaler ikke en tilnærming til individuelle avtaler uavhengig av rammeavtalen, selv om det er gjennomførbart i henhold til lov og forskrifter. Rammeavtalen har et eget punkt (17.2) som regulerer prosessen dersom det skulle oppstå en tvist om forståelsen av rammeavtalen. En eventuell tvist skal søkes løst ved forhandlinger mellom Legeforeningen og KS. Dersom forhandlingene ikke fører frem skal tvisten løses ved voldgift. Avtalen gir ingen forpliktelser til å avvente tvistens løsning før kommunen gjennomfører det man mener er i henhold til avtalen, men kommunen kan løpe en viss risiko ved ikke å avvente resultatet. Dersom resultatet av en tvistebehandling i voldgiftsretten kommer til at forståelsen av avtalen innebærer at det er i strid med eksisterende avtaler å inngå avtaler med et fritt antall fastleger, er kommunen pliktig til å rette seg etter dette. Dette kan innebære en plikt til å fragå inngåtte avtaler. Dersom kommunen ikke kan fragå avtalene, kan kommunen bli erstatningsansvarlig overfor eksisterende fastleger dersom de kan sannsynliggjøre et tap som kommunen er ansvarlig for. Dersom det skulle reises en tvist, er rådmannens anbefaling at videre prosess med gjennomføring av vedtaket stilles i bero til resultatet av tvistebehandlingen foreligger. Med utgangspunkt i det andre vedtaket i saken: «Plan for legetjenesten i Bærum kommune vedtas», tar rådmannen utgangspunkt i at vedtak om fri etablering av fastlegehjemler må innarbeides i planen, men at planen forøvrig er gjeldene. Kommunen skal gjennom en legeplan sikre dimensjonering av fastlegetjenesten som muliggjør og sikrer innbyggerens reelle valg av fastlege. Gjennom plan for legetjenesten har Bærum kommune også regulert andre forhold, herunder geografisk plassering av nye hjemler hvor det tas hensyn til områder med befolkningsvekst og grad av ledighet på pasientlister, mål om å redusere antall solopraksiser og en god alders og kjønnsfordeling blant fastlegene, med mer. Disse rammene er satt for at innbyggerene i hele kommunen skal sikres likeverdighet i tilgang til fastlegetjenester.

5 Rådmannen forstår vedtaket om fri etablering slik at det kun er forskriftsfestede krav om spesialistkompetanse i allmennmedisin (eller at legen er i et utdanningsløp til dette) som avgrenser etablering av fastlegepraksis i kommunen. En slik forståelse kan få noen uønskede vridningseffekter som geografisk sentralisering av nye praksiser og en økning i antall solopraksiser. Dersom nye aktører etablerer seg rundt befolkningstette områder, kan det få betydning for lengre reisevei for innbyggere i de mindre sentrale områdene av Bærum, hvor fastlegelistene nå er tilnærmet fulle. Dette kan løses ved at kommunen har egen utlysning av hjemmel knyttet til et konkret ønsket område. Flere solopraksiser vil vanskelig innfri kommunens ønske om flere kveldsåpne legekontor. Samtidig ser rådmannen at flere hjemler i kommunen som følge av vedtaket kan tilføre kommunen flere kveldsåpne legekontor dersom disse er tilknyttet flerlegepraksiser. Videre kan nye aktører bidra til nye fremtidsrettede digitale løsninger i samhandlingen med pasienten. Rådmannen vil på bakgrunn av disse vurderingene, uavhengig av antall hjemler som etableres, anbefale at kommunens strategi om å regulere geografisk plassering, og strategi i forhold til redusere antall solopraksiser, opprettholdes i tråd med plan for legetjenesten Rådmannen vil legge frem en revidert plan for legetjenesten til Hovedutvalg bistand og omsorg hvor vedtak om fri etablering av fastlegehjelmer og gjennomføring av denne er innarbeidet. Det har i arbeidet med plan for legetjenesten vært et godt samarbeidsklima mellom kommunen og fastlegerepresentantene. Bærum kommune ønsker å bygge videre på dette i arbeid med revidering av planen. Rådmannens vurderinger er nærmere beskrevet i del 2 av saken. Del 2 er ikke uttømmende i forhold til gjennomføring, men vil suppleres i revidering av plan for legetjenesten. I del 2 av saken er også rådmannens juridiske vurderinger nærmere utdypet. Tidligere behandling Hovedutvalg for bistand og omsorg sluttbehandlet Plan for legetjenesten i Bærum kommune for Bærum kommune etter en forutgående høringsrunde, arkivsak 17/ Følgende vedtak ble fattet: 1. Det åpnes for fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune, fra Plan for lege tjenesten i Bærum kommune vedtas. Formål og bakgrunn Saken svarer ut bestilling fra Hovedutvalg bistand og omsorg på hvordan rådmannen kan gjennomføre vedtak om fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune. Vedtaket ble fattet i hovedutvalgets møte i desember i forbindelse med behandling av Plan for legetjenesten Redegjørelse I møte 13. desember 2017 ble utkast til Plan for legetjenesten i Bærum kommune behandlet i Hovedutvalg bistand og omsorg og det ble vedtatt å åpne for fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune. Det har oppstått tvil om hvorvidt vedtaket er lovlig og kan etterkommes. Rådmannen redegjør i saken for sine vurderinger av lovligheten i vedtaket og presenterer forslag til

6 hvordan vedtaket kan gjennomføres. Det vurderes at fri etablering av fastlegehjemler er i tråd med eksisterende regelverk og rammeavtale, dersom vedtaket forstås slik at det kan opprettes fritt antall fastlegehjemler, men at dette praktiseres slik at prosedyren i rammeavtalen og lovverket ellers følges. I henhold til rammeavtalen skal fastlegehjemler utlyses og forelegges samarbeidsutvalget til uttalelse, men det er kommunen som avgjør hvorvidt det er behov for flere fastlegehjemler. Dersom vedtaket oppfattes slik at det kun er de forskriftsfestede kompetansekrav som skal legges til grunn for tildeling av hjemmel, kan det etter rådmannens vurdering føre til uønskede effekter som sentralisering av praksiser og flere solopraksiser. Dette kan påvirke likeverdig tilgang til fastlegetjenester i hele kommunen. Flere solopraksiser kan også gjøre det vanskelig for kommunen å innfri målet om flere kveldsåpne legekontor. Rådmannen anbefaler at strategi for geografisk plassering av nye hjemler og strategi for å redusere antall solopraksiser videreføres i tråd med vedtatt plan for legetjenesten, uavhengig av antall hjemler som etableres. Legerådet og tillitsvalgts representant for DNLF i Bærum fremholder at ved gjennomføring av vedtaket brytes rammeavtalens krav til forutsigbarhet som ligger i plan for legetjenesten hvor økning i antall hjemler er tilpasset økning i befolkningsveksten. Det fremholdes også at vedtaket er et brudd på rammeavtalens bestemmelser om drøftingsplikt i forkant av vedtaket. Rådmannen har gjort en vurdering av dette og kan ikke se at rammeavtalens krav om «forutsigbarhet i sin virksomhet i henhold til gitte rammebetingelser» kan tolkes til å innebære en begrensning på kommunens adgang til å endre legeplanen som nylig ble vedtatt. Kommunen har avgjørelsesmyndigheten når det gjelder antall fastlegehjemler og denne bestemmelsen endrer ikke på dette, men forplikter kommunen til å planlegge i henhold til noen rammebetingelser som gis. Rammeavtalens krav til forutsigbarhet i henhold til gitte rammebetingelser kan fremdeles oppfylles ved at det gis endrede rammebetingelser enn de som nylig er vedtatt. Det kan muligens diskuteres om det er brudd på drøftingsplikten med samarbeidsutvalget, men ettersom vedtaket skal presiseres nærmere og samarbeidsutvalget har hatt to møter vedrørende fri etablering av fastlegehjemler før det vedtas i sin endelige form, har samarbeidsutvalget fått komme med sine uttalelser. Rammeavtalen regulerer også prosess ved eventuell tvist om forståelsen av rammeavtalen. Denne er nærmere beskrevet i del 2 av saken. Dersom det skulle reises en tvist, er rådmannens anbefaling at videre prosess med gjennomføring av vedtaket stilles i bero til resultatet av tvistebehandlingen foreligger. Rådmannen ser at det til dette punktet i rammeavtalen om forutsigbarhet kan være knyttet ulike tolkninger og derfor også noe usikkerhet. Prosess/medvirkning internt og eksternt Administrasjonen har opplevd et godt samarbeid med fastlegenes representanter og det har vært et godt klima i kommunens samarbeidsutvalg og i samarbeidet rundt andre prosesser hvor fastlegene involveres. Vedtak om fri etablering av fastlegehjemler har skapt store reaksjoner blant fastlegene. Det er avholdt to ekstraordinære samarbeidsutvalg i etterkant av vedtaket i Hovedutvalg bistand og omsorg fattet I siste møte ble administrasjonen orientert om at både Legerådet og DNLF i Bærum bryter samarbeidet med kommunen. Legerådet har uttalt seg om sin forståelse av vedtaket og mener at vedtaket er brudd på

7 rammeavtalen og særlig på forutsigbarheten i samarbeidet. Det påpekes videre fra fastlegen at det er brudd på avtaleverk at fastlegene ikke har deltatt i forarbeid til vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler. Fastlegene varslet tidlig at gjennomføring av vedtaket vil få konsekvenser for samarbeidet DNLF sentralt har foreløpig bedt rådmannen redegjøre for hvordan vedtaket er tenkt gjennomført. Rådmannen vil holde Hovedutvalg bistand og omsorg orientert om utviklingen i samarbeidsrelasjonene. Folkehelsekontoret som administrerer og leder fastlegene har bidratt til fremstilling av saken. Kommuneadvokaten har også bidratt med juridiske vurderinger av lovligheten av vedtaket. Organisatoriske og økonomiske konsekvenser av beslutningene Legerådet og tillitsvalgts representant for DNLF fremholder at ved gjennomføring av vedtaket brytes rammeavtalens bestemmelser om forutsigbarhet som ligger i plan for legetjenesten hvor økning i antall hjemler er tilpasset økning i befolkningsveksten. Disse bestemmelsene er nærmere omtalt i del 2 av saken. Videre påpekes det brudd på avtaleverk at fastlegene ikke har deltatt i forarbeid til vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler. De har brutt samarbeidet med kommunen. Rammeavtalen regulerer også prosess ved eventuell tvist om forståelsen av rammeavtalen. Denne er nærmere beskrevet i del 2 av saken. Dersom det skulle reises en tvist, er rådmannens anbefaling at videre prosess med gjennomføring av vedtaket stilles i bero til resultatet av tvistebehandlingen foreligger. Rådmannen vil søke å opprettholde dialogen og de opparbeidede samarbeidsrelasjonene med fastlegene og deres representanter. Plan for legetjenesten har tilgjengelighet som et av flere satsningsområder. Tilgjengelighet har flere dimensjoner, herunder geografiske forhold og reiseavstand, åpningstid, universell utforming, elektronisk/digital tilgjengelighet med mer. Det kan tenkes at fri etablering av nye legehjemler vil føre til en sentralisering rundt befolkningstette områder og at det vil bli noe lengre reisevei for enkelte. Det kan også tenkes at fri etablering vil kunne gi flere kveldsåpne legekontor og fremtidsrettede digitale tjenester. De senere årene har Bærum kommune, ved etablering av ny fastlegehjemmel, prioritert å utvide eksisterende solopraksiser og ikke opprette nye enkelthjemler. En solopraksis er en sårbar organisasjons- og driftsform i forhold til en god leveranse av helsetjenester i henhold til forskriftene. En styrking av hjemmelstilgangen ved solopraksisene vil øke tilgjengelighet og styrke et faglig miljø. Etter at vedtaket ble fattet har det vært flere henvendelser til Folkehelsekontoret av leger med spørsmål om den nye ordningen. Det foreligger 4 konkrete søknader alle solopraksiser. Desember 2016 kom det endringer i forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger som innebærer et større ansvar for kommunene som arbeidsgiver og oppdragsgiver for fastlegene. Dette gjelder ASA-spesialitetene; Arbeidsmedisin, samfunnsmedisin og allmennmedisin. Ansvaret innebærer ansvar for individuell utdanningsplan og supervisjon og strukturert veiledning. Legene under utdanning skal også ha tilrettelagt og relevant praksis i kommunen. De skal motta lønn når de er i en kommunal praksisperiode. Det er også knyttet en del administrasjon til den nye ordningen, avtaler med spesialisthelsetjenesten, godkjenningsordninger og kvalitetsoppfølging. Kommunen har på nåværende tidspunkt ikke foretatt en økonomisk konsekvensutredning av forskriftsendringen, da læringsmålene for spesialiseringen enda ikke er vedtatt og omfanget dermed ikke er kjent. Det kan tenkes at fri etablering av fastleger vil tiltrekke seg flere søkere som er tidlig i utdanningsløpet til spesialist da de vil få tilrettelagt for utdanningen sin, men dette er det

8 altså ikke gjort konkrete beregninger på. I henhold til forskriften skal alle fastleger ha en individuell avtale med kommunen. Denne regulerer også individuell oppfølging fra kommunen. Avhengig av hvor stor økning det blir i antall nye fastleger som følge av vedtaket, vil dette kunne medføre økt oppfølging og administrasjon. Oppfølging av fastlegene har tidligere vært underdimensjonert og er i HP i en toårsperiode styrket med ett årsverk. Rådmannen vil fortløpende orientere Hovedutvalg bistand og omsorg om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler. Beslutningspunkter Rådmannen foreslår at vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune gjennomføres innenfor lov- og avtaleverk og at hjemler lyses ut fritt to ganger i Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune, hvor gjennomføring av vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Til slutt vil rådmannen holde hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende orientert om erfaringer knyttet vedtak til gjennomføringen av vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler. DEL 2 MER OM SAKEN: I del 2 presenteres rådmannens vurderinger nærmere. Utdypet er også forslag til gjennomføring av fri fastlegeetablering innenfor lov- og avtaleverk. Kort om relevant regelverk Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 første ledd at kommunen skal sørge for at personer som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig helse- og omsorgstjenester. I henhold til bestemmelsens tredje ledd innebærer dette plikt til å «planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere virksomheten, slik at tjenestenes omfang og innhold er i samsvar med krav fastsatt i lov eller forskrift.» Det følger videre av 3-1 siste ledd at «tjenester som nevnt i første ledd, kan ytes av kommunen selv eller ved at kommunen inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere.» Det følger av 3-2 at for å oppfylle ansvaret etter 3-1 skal kommunen blant annet tilby «utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning.», jf. 3-2 første ledd nr. 4. Videre følger det av helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd at alle helse- og omsorgstjenester kommunen tilbyr skal være forsvarlige. Fastlegeordningen skal bidra til dette. Det er i medhold av helse -og omsorgstjenesteloven gitt forskrift om fastlegeordningen, forskrift om fastlegeordning i kommunene av 29. august I definisjonen av begrepet fastlege under 2 bokstav a) i forskriften avgrenses begrepet, og dermed også forskriftens virkeområde, til de leger som har inngått fastlegeavtale med kommunen. Det er videre forskriftsregulert hvilke kompetansekrav som gjelder ved tiltredelse i fastlegehjemler, jf. forskrift om kompetansekrav for leger av 17. februar Dette innebærer at søker må være spesialist i allmennmedisin eller under utdanning til dette for å tildeles en fastlegehjemmel. Kort om rammeavtalen

9 Det er inngått en rammeavtale ASA 4310 mellom KS og Den norske legeforening om fastlegeordning. Rammeavtalen er inngått under henvisning til helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 og forskrifter om fastlegeordningen. Bærum kommune inngår individuell avtale med den enkelte fastlege der rammeavtalen er en del av den indviduelle avtalen. Rammeavtalen og den individuelle avtalen skal bidra til at kommunen og legen oppfyller sine plikter, blant annet etter helse- og omsorgstjenesteloven og fastlegeforskrifter. Rammeavtalen del III regulerer kommunens oppgaver og punkt 5 regulerer administrasjon av avtalehjemler. Juridisk vurdering av kommunens adgang til å opprette fastlegehjemler innenfor lovverk og rammeavtalen Det foreligger ikke holdepunkter i lov og forskrift som begrenser kommunens adgang til å opprette nye fastlegehjemler. Punkt 5 i rammeavtalen regulerer administrasjon av avtalehjemler, og det er ikke lagt noen føringer vedrørende antall fastlegehjemler. I henhold til rammeavtalen skal ny fastlegehjemmel forelegges samarbeidsutvalget til uttalelse, men det er kommunen som avgjør hvorvidt det er behov for flere fastlegehjemler. Det er således i tråd med eksisterende regelverk og rammeavtale dersom vedtaket forstås slik at det kan opprettes fritt antall fastlegehjemler, men at dette praktiseres slik at prosedyren i rammeavtalen og lovverket ellers følges. Er kommunen bundet til å benytte rammeavtalen? Spørsmålet er om kommunen er avtalerettslig forpliktet til å benytte rammeavtalen ved inngåelse av nye fastlegeavtaler. Rammeavtalen er fremforhandlet og inngått mellom KS og Legeforeningen, og den enkelte kommune er ikke part i avtalen. Bærum kommune er således heller ikke part i avtalen, og derfor ikke bundet av avtalen. Dette understøttes også av rammeavtalen selv, der det fremgår at dette ikke er tariffavtale og derfor må vedtas av hver enkelt kommune. Rammeavtalen er tatt i bruk av kommunen og således bindende mellom kommunen og den enkelte fastlege som har inngått individuell avtale. Kommunen er imidlertid ikke forpliktet i henhold til rammeavtalen til å følge denne ved inngåelse av nye fastlegeavtaler. Dersom rammeavtalen ikke følges for nye avtaler må kommunen likevel inngå fastlegeavtaler som innebærer at forpliktelser etter helse-og omsorgstjenesteloven og fastlegeforskrifter oppfylles. Det gjøres oppmerksom på at intensjonen med rammeavtalen er at denne utgjør et rammeverk og en mønsteravtale som kan benyttes av kommunen for å oppfylle sine plikter etter helse- og omsorgstjenesteloven og fastlegeforskrifter. Den er videre fremforhandlet av representanter for partene for å inneholde en balansert avtale som ivaretar begge parters interesser. Juridiske konsekvenser for rammeavtalen dersom kommunen ikke bruker den ved inngåelse av nye fastlegeavtaler Dersom rammeavtalen ikke lenger vil benyttes av kommunen ved nye fastlegeavtaler påvirker ikke dette i utgangspunktet rammeavtalens eksistens for inngåtte fastlegeavtaler. Rammeavtalen vil fremdeles være gjeldende for eksisterende fastlegeavtaler da den er en del av de individuelle

10 avtalene mellom kommunen og den enkelte fastlege. Rådmannen kan ikke se at det foreligger grunnlag i avtalen for at rammeavtalen vil opphøre som følge av vedtaket. De individuelle fastlegeavtalene er imidlertid oppsigelige slik at oppsigelsesadgangen kan tenkes å bli benyttet. Den individuelle avtalen kan fra begge parters side også kreves revidert hvert år. Rammeavtalens krav til forutsigbarhet Rammeavtalen har et eget punkt (6.2 Planlegging) som omhandler rammeavtalens krav om forutsigbarhet for legenes virksomhet og har følgende ordlyd: Kommunen skal sørge for nødvendig planlegging slik at legene har forutsigbarhet i sin virksomhet i henhold til gitte rammebetingelser, slik som forventet listestørrelse, sammensetning av pasientjournal, veiledning av turnusleger mv. Kommunen skal utarbeide plan for legetjenesten i kommunen. Planen skal rulleres og forelegges samarbeidsutvalget til vurdering og uttalelse. Fastlegerepresentantene fremholder at vedtaket om fri etablering av hjemler er et brudd på rammeavtalens krav om forutsigbarhet. Rådmannen har gjort en vurdering av dette. Punktet i avtalen pålegger kommunen en plikt til å planlegge, og dette skal foregå gjennom en legeplan. Det følger videre av bestemmelsen at planleggingen skal gi forutsigbarhet innenfor gitte rammebetingelser. Legeplanen, slik den nylig ble vedtatt, gir anvisning på rammebetingelser i den forstand at kommunen har redegjort for planlagt dimensjonering og anbefaler en normert listestørrelse på 1250 pasienter pr lege. Spørsmålet er om rammeavtalens punkt 6.2 innebærer at kommunen er bundet av vedtatt legeplan. Ordlyden i punkt 6.2 er utformet slik at kravet til forutsigbarhet ikke står alene, men er et krav til forutsigbarhet i henhold til gitte rammebetingelser. Rådmannen kan ikke se at rammeavtalens krav om «forutsigbarhet i sin virksomhet i henhold til gitte rammebetingelser» kan tolkes til å innebære en begrensning på kommunens adgang til å endre legeplanen som nylig ble vedtatt. Kommunen har avgjørelsesmyndigheten når det gjelder antall fastlegehjemler og denne bestemmelsen endrer ikke på dette, men forplikter kommunen til å planlegge i henhold til noen rammebetingelser som gis. Rammeavtalens krav til forutsigbarhet i henhold til gitte rammebetingelser kan fremdeles oppfylles ved at det gis endrede rammebetingelser enn de som nylig er vedtatt. Det kan muligens diskuteres om det er brudd på drøftingsplikten med samarbeidsutvalget, men ettersom vedtaket skal presiseres nærmere og samarbeidsutvalget har hatt to møter vedrørende fri etablering av fastlegehjemler før det vedtas i sin endelige form, har samarbeidsutvalget fått komme med sine uttalelser. Rådmannen ser at det til dette punktet i rammeavtalen om forutsigbarhet kan være knyttet ulike tolkninger og derfor også noe usikkerhet. Ved tvist om forståelsen av rammeavtalen Rammeavtalen har også et eget punkt (17.2) som regulerer prosessen dersom det skulle oppstå en tvist om forståelsen av rammeavtalen. Legene kan anføre at dette er en tvist om forståelsen av avtalen. Dette skal i så fall søkes løst ved forhandlinger mellom Legeforeningen og KS. Dersom forhandlingene ikke fører frem skal tvisten løses ved voldgift. Dette innebærer at man har avtalt at

11 tvist som vedrører forståelsen av avtalen skal løses ved voldgift istedenfor ved tingretten. Avtalen gir ingen forpliktelser til å avvente tvistens løsning før kommunen gjennomfører det man mener er i henhold til avtalen, men kommunen kan løpe en viss risiko ved ikke å avvente resultatet. Dersom resultatet av en tvistebehandling i voldgiftsretten kommer til at forståelsen av avtalen innebærer at det er i strid med eksisterende avtaler å inngå avtaler med et fritt antall fastleger, er kommunen pliktig til å rette seg etter voldgiftsrettens resultat. Dette kan i utgangspunktet innebære en plikt til å fragå inngåtte avtaler. Dersom kommunen ikke kan fragå avtalene kan kommunen bli erstatningsansvarlig overfor eksisterende fastleger dersom de kan sannsynliggjøre et tap som kommunen er ansvarlig for. Dersom det skulle reises en tvist, er rådmannens anbefaling at videre prosess med gjennomføring av vedtaket stilles i bero til resultatet av tvistebehandlingen foreligger. Kort om status I Bærum kommune er det i dag 105 fastleger, hvorav 66 har spesialisering i allmennmedisin. Fastelegene er fordelt på 34 legekontor, hvorav 6 i dag er solopraksiser. Det er en tilnærmet lik kjønnsfordeling. Aldersmessig er 33 fastleger under 40 årog 13 % av legene oppnår pensjonsalder (67 år) innen 2020 som er neste planperiode. Antall hjemmelsutskiftninger i forrige legeplanperiode ( ) var 12 og antall nyopprettede 0- hjemler i samme periode var 10. Kommunens ansvar er til enhver tid å sikre dimensjonering av fastlegetjenesten i henhold til innbyggertall og ledig listekapasitet som muliggjør og sikrer reelle valg av fastlege. Bærum kommune har praktisert en planmessig lokalisasjon for etablering av 0-hjemler og en dimensjonering med 7 % ledig listekapasitet i henhold til plantall i ASSS nettverket. Mulige konsekvenser av vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune Samarbeidsrelasjoner Bærum kommune har i flere år praktisert og lagt rammeavtalen ASA 4310 til grunn for den individuelle fastlegeavtalen og for samhandlingen mellom kommunen og fastlegene. En endring i praksis kan oppfattes som et brudd på opparbeidede samarbeids- og tillitsrelasjoner mellom fastlegene og kommunen. Legerådet og tillitsvalgts representant for DNLF fremholder at ved gjennomføring av vedtaket brytes den forutsigbarheten som ligger i plan for legetjenesten hvor økning i antall hjemler er tilpasset økning i befolkningsveksten. De har nå brutt samarbeidet med kommunen. Rådmannen vil søke å opprettholde dialogen og de opparbeidede samarbeidsrelasjonene med fastlegene og deres representanter. Økonomiske konsekvenser Desember 2016 kom det endringer i forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger. Dette gjelder ASA-spesialitetene; Arbeidsmedisin, samfunnsmedisin og allmennmedisin. Forskriften innebærer at ansvar er lagt til kommunen som arbeidsgiver og som oppdragsgiver for fastlegene. Arbeidsgiver eller grupper av arbeidsgivere utarbeider utdanningsplan med utgangspunkt i rammer fra Helsedirektoratet.

12 Kommuneoverlegen må bidra i arbeidet med individuell utdanningsplan og tilrettelegging for supervisjon. Det stilles krav om regelmessig individuell veiledning, supervisjon og gruppeveiledning. Den som gir veiledning skal være henholdsvis spesialist/lege med nødvendig erfaring eller være spesialist i allmennmedisin avhengig av hvor i utdanningsløpet den enkelte befinner seg. Alle veiledere bør ha kompetanse i veiledning. Legene under utdanning skal også ha tilrettelagt og relevant praksis i kommunen. De skal motta lønn når de er i en kommunal praksisperiode. Det er også en del administrasjon knyttet til den nye ordningen, avtaler med spesialisthelsetjenesten, godkjenningsordninger og kvalitetsoppfølging på grunnlag av forskrift og utdanningsplan. Kommunen har på nåværende tidspunkt ikke foretatt en økonomisk konsekvensutredning av forskriftsendringen, da læringsmålene for spesialiseringen enda ikke er vedtatt og omfanget dermed ikke er kjent. Det kan tenkes at fri etablering av fastleger vil tiltrekke seg flere søkere som er tidlig i utdanningsløpet til spesialist da de vil få tilrettelagt for utdanningen sin her, men dette er det altså ikke gjort konkrete beregninger på. Tilgjengelighet Plan for legetjenesten har tilgjengelighet som et av flere satsningsområder. Tilgjengelighet har flere dimensjoner, herunder geografiske forhold og reiseavstand, åpningstid, universell utforming, elektronisk/digital tilgjengelighet med mer. Lik geografisk tilgjengelighet til fastlegetjenester for hele befolkningen i kommunen har vært høyt prioritert i tildeling av nye hjemler. Rådmannen er kjent med at legelistene er fulle i noen av de litt mindre sentrale deler av kommunen. Disse områdene var planlagt høyt prioritert i tildeling av nye hjemler. Det kan tenkes at fri etablering av nye legehjemler vil føre til en sentralisering rundt befolkningstette områder og at det vil bli noe lengre reisevei for enkelte. Det kan også tenkes at fri etablering vil kunne gi flere kveldsåpne legekontor og nye aktører med fremtidsrettede digitale løsninger i samhandlingen med pasienten. Solopraksiser De senere årene har Bærum kommune, ved etablering av ny fastlegehjemmel, prioritert å utvide eksisterende solopraksiser og ikke opprette nye enkelthjemler. En solopraksis er en sårbar organisasjons- og driftsform i forhold til en god leveranse av helsetjenester i henhold til forskriftene. En styrking av hjemmelstilgangen ved solopraksisene vil øke tilgjengjengelighet og styrke et faglig miljø. Etter at vedtaket ble fattet har det vært flere henvendelser til Folkehelsekontoret av leger med spørsmål om den nye ordningen. Det foreligger 4 konkrete søknader alle enkeltpraksiser, det er også kommet flere telefonhenvendelser. Hvem kan få tildelt en fastlegehjemmel? Tildeling av fastlegehjemmel forutsetter at kommunen fatter et enkeltvedtak og inngår en individuell avtale mellom kommune og lege. Kvalifikasjonsvurderingen skal vurdere forskriftskrav til medisinskfaglige kvalifikasjoner, herunder spesialisering i allmennmedisin i henhold til nytt regelverk LIS 3. Videre er det i henhold til plan for legetjenesten gjort vurderinger av erfaring og

13 praksis, personlig egnethet, samarbeidsevner, evne til å drive praksis og kjønns og alderssammensetning. Med vedtaket om fri etablering, vil forhold utover det at søker tilfredsstiller krav om å være spesialist i allmennmedisin eller er under utdanning til dette, ikke lenger være relevante vurderingskriterier. Erfaringer med dette vil bli tatt med i orienteringer til hovedutvalget bistand og omsorg. En bedrift eller organisasjon kan i henhold til forskrift og regelverk ikke tildeles en fastlegehjemmel i kommunen, da en individuell avtale er å anse som en kontrakt mellom den aktuelle fastlegen og kommunen. Dette innebærer at når en bedrift/organisasjon ønsker fastlege knyttet til seg, må den individuelle avtalen tildeles legen og ikke til bedriften/organisasjonen. Gjennomføring av fri etablering av fastlegehjemler i Bærum kommune Kommunen er ansvarlig for tildeling av fastlegehjemler. Prosessen er regulert av helse- og omsorgstjenesteloven, forvaltningsloven og av den sentrale rammeavtalen. Dette innebærer blant annet at kommunen er bundet av forvaltningslovens regler om saksbehandling, utredning, begrunnelse og dokumentasjon. Det innebærer også at søkerne vil være «part» i forvaltningslovens forstand, og blant annet får rett til innsyn i sakens dokumenter og rett til å klage på saksbehandlingen og tildelingsvedtaket. En full tids kurativ fastlegevirksomhet innebærer en gjennomsnittlig åpningstid på minst 28 timer per uke, 44 uker i året. Annen åpningstid enn i tidsrommet mellom 08:00-16:00 ukens fem første dager kan fra kommunens side ikke settes som vilkår for avtaleinngåelse, men kan avtales mellom fastlegen og kommunen. I henhold til rammeavtalen plikter kommunen å kunngjøre ledige og nyopprettede fastlegehjemler. Forhold og vilkår av betydning for hjemmelen skal i henhold til rammeavtalen fremgå av kunngjøringen, slik som lokalisering, listelengde, organiseringsform, type praksis (gruppe- eller solopraksis) og avtaler i praksisen. Rådmannen foreslår at Bærum kommune lyser ut 0-lister av fastlegehjemler to ganger i 2018 i ordinære medier med åpen søknadsfrist. Vedlegg: Behandlingen i møtet Formannskapet Forslag fremmet av Kari Brodin Seljelid, Ap Alternativt forslag fra AP som ble anket av AP til formannskapet: 1) Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler oppheves. 2) Bærum kommune utlyser det antall hjemler det er behov for 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig fellesskap. 3 Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune som tydeliggjør kommunens behov for flere fastlegehjemler enn i dag. Det søkes ny kontakt og samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverket. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg om arbeider med å få etablert flere

14 fastlegehjemler og andre viktige forhold i Planen for legetjenester i Bærum kommune Forslag fremmet av Siw Wikan, H 1. Endring av innstillingens punkt 1: Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler etter gitte kriterier gjennomføres innenfor avtaleverket. 2. Tillegg til innstillingens punkt 1: Rådmannen ber samtidig KS komme med en juridisk vurdering, da dette er etablering/innføring av ny praksis. Votering: Kari Seljelids forslag fikk 6 stemmer (3Ap, V, MDG, SV) og falt. Siw Wikans forslag punkt 1 ble vedtatt mot 6 stemmer (3Ap, V, MDG, SV). Siw Wikans forslag punkt 2 ble enstemmig vedtatt. Innstillingens punkt 2, 3 og 4 ble enstemmig vedtatt. Protokolltilførsel: Følgende representanter motsetter seg et vedtak som innebærer fri etablering, da vi mener dette er i strid med avtaleverket: Kjell Maartmann-Moe (Ap) kari Seljelid (Ap) Mariannne Rieber-Mohn (Ap) Ole Andreas Lilloe-Olsen (V) Nikki Schei (MDG) Sheida Sangtarash (SV) Formannskapet /18: Vedtak: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler etter gitte kriterier gjennomføres innenfor avtaleverket. Rådmannen ber samtidig KS komme med en juridisk vurdering, da dette er etablering/innføring av ny praksis. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år. Protokolltilførsel: Følgende representanter motsetter seg et vedtak som innebærer fri etablering, da vi mener dette er i strid med avtaleverket: Kjell Maartmann-Moe (Ap) kari Seljelid (Ap)

15 Mariannne Rieber-Mohn (Ap) Ole Andreas Lilloe-Olsen (V) Nikki Schei (MDG) Sheida Sangtarash (SV) Behandlingen i møtet Hovedutvalg for bistand og omsorg Forslag fremmet av Kari Brodin Seljelid, Ap Alternativt forslag: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler oppheves. 2. Bærum kommune utlyser det antall hjemler det er behov for 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig fellesskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune som tydeliggjør kommunens behov for flere fastlegehjemler enn i dag. Det søkes ny kontakt og samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverket. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg om arbeidet med å få etablert flere fastlegehjemler og andre viktige forhold i Planen for legetjenester i Bærum kommune Kari Seljelid AP Forslag fremmet av Bjørn Agnar Larsen, R Bærum kommune tar opp forhandlinger med fastlegene med sikte på å vurdere å øke antall fastleger i kommunen, foreslå et antall og hvor de skal lokaliseres. Resultatet forelegges Biom til orientering. Kommunalsjef Grete Syrdal ga en statusrapport. Votering: Larsens forslag fikk 1 stemme (R) Ved alternativ votering over rådmannens forslag og Seljelids forslag ble rådmannens forslag vedtatt med 11 mot 4 stemmer (Ap, R) Ap v/kari B. Seljelid anket saken inn for formannskapet. Hovedutvalg for bistand og omsorg /18: Vedtak: 1. Vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler gjennomføres innenfor avtaleverk. 2. Bærum kommune lyser ut fritt antall hjemler 2 ganger i Nye hjemler knyttes til utvidelse av etablerte legepraksiser eller til nyetablerte flerpraksiser på to eller flere leger, eller en lege i et tverrfaglig felleskap. 3. Rådmannen kommer tilbake med en revidert utgave av Plan for legetjenesten i Bærum kommune hvor vedtaket om fri etablering av fastlegehjemler er innarbeidet. Gjennomføring søkes gjort i samarbeid med fastlegerepresentantene i henhold til avtaleverk. 4. Rådmannen orienterer Hovedutvalg bistand og omsorg fortløpende om erfaringer med vedtak om fri etablering av fastlegehjemler og kommer tilbake med en sak som oppsummerer erfaringer etter ett år.

16 Ap v/kari B. Seljelid anket saken inn for formannskapet.