Trygghetsstandard i sykehjem. Sluttrapport fra pilot i fire kommuner

Transkript

1 Trygghetsstandard i sykehjem Sluttrapport fra pilot i fire kommuner

2 Sammendrag I perioden høsten våren 2018 har Helsedirektoratet, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet, gjennomført et utviklingsarbeid med sikte på å utvikle en trygghetsstandard i sykehjem. En første versjon av "standarden" (et web-basert verktøy) har vært utviklet og pilotert i fire kommuner Tromsø, Sortland, Kristiansund og Eidskog. Totalt har piloten omfattet 6 sykehjem, 17 avdelinger og 650 ansatte. Verktøyet tar utgangspunkt i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, modell for kvalitetsforbedring og prinsippet om pasientens helsetjeneste ("hva er viktig for deg?"). Verktøyet definerer nasjonale krav, føringer og forventninger, som kommunene skal operasjonalisere inn i en lokal kontekst. Verktøyet har særlig oppmerksomhet på systemer og strukturer konkretisering av de grunnleggende forutsetningene som må være på plass for at organisasjonen kan jobbe godt med kvalitet og kvalitetsforbedring. Dette ble ganske tidlig omtalt som "grunnmuren". I tillegg til å jobbe helhetlig med «grunnmuren» skulle kommunene også se om man gjennom dette oppnår bedre resultater innenfor tre temaområder: Ernæring, mat og måltider, aktivitet og omsorg mot livets slutt. Helsedirektoratet har hatt det nasjonale gjennomføringsansvaret for piloten og har ledet og koordinert arbeidet, blant annet gjennom tett dialog med de involverte aktørene. I tillegg til løpende dialog via telefon, e-post ol. er det ingen tvil om at personlig kontakt, gjennom møter/besøk ute i kommunene og felles samlinger, har vært viktig i gjennomføringen. Universitetet i Sørøst-Norge har vært engasjert for å gi prosessveiledning til lederne i de fire kommunene. Et vesentlig element i prosessveiledningen har vært å støtte lederne slik at de i sin tur blir gjort i stand til å støtte og utvikle eget personale. Det handler om å bistå lederne i å utvikle egen lederrolle fra driftsledelse til å lede faglige prosesser og styre mot økt kvalitet i tjenestene. Pilotkommunene trekker fram veiledningen som svært viktig for gjennomføringen av piloten. Senter for omsorgsforskning har vært engasjert for å gjennomføre en følge-/ resultatevaluering av piloten. Følgeevalueringen viser både kvantitative og kvalitative funn som indikerer positive resultater av piloten. Samlet sett synes variasjonene i kompetanse, praksis og rutiner mellom sykehjemmene redusert med hensyn til kvantitative parameter målt før og etter pilotperioden. En viktig erfaring fra piloten er hva som hemmer og fremmer arbeid med endringer i tjenestene. Det som gjør disse erfaringene særlig nyttige er at piloten ikke har vært prosjektorganisert i tradisjonell forstand, men har vært forutsatt gjennomført som en del av den daglige driften i kommunene. Pilotkommunene selv trekker fram viktigheten av å ha grunnleggende strukturer og systemer på plass først som en suksessfaktor. Videre peker de på god lederforankring og involvering av ansatte i alle faser av arbeidet. Kommunene trekker også fram viktigheten av å forstå kvalitetsmodellen og holde seg til den - bruke den i praktisk arbeid. Det finnes med andre ord ingen snarveier, ingen "quick fix", det er det langsiktige, systematiske arbeidet som gir resultater. Trygghetsstandard i sykehjem 1

3 I pilotperioden har det skjedd et betydelig utviklingsarbeid i kommunene og sykehjemmene. Implementering tar vanligvis minst 3-5 år. Arbeidet i pilotkommunene må fortsette utover piloten for å kunne sikre kontinuerlig forbedring i praksis. Utrulling eller spredning av det arbeidet som er gjort i piloten bør gjøres med utgangspunkt i erfaringene fra de fire pilotkommunene. Vår hovedanbefaling er at det videre arbeidet tas inn som en del av eldrereformen "Leve hele livet" og at pilotkommunene brukes som veiledere og inspirasjonskilder i planleggingen og gjennomføringen av reformen. Samtidig er det viktig at det spesifikke arbeidet med å utvikle et verktøy en trygghetsstandard i sykehjem følges opp. Som en del av arbeidet med reformen foreslår vi derfor helt konkret: Med utgangspunkt i det web-baserte verktøyet som ble utviklet til piloten og de erfaringene man har fått underveis, gjennomføres det tjenestedesignprosesser i hver av de fire kommunene primo 2019 for å revidere det konkrete verktøyet med tanke på videre implementering og spredning til andre sykehjem og andre kommuner. Helsedirektoratet må tilrettelegge for denne prosessen. Det bør vurderes om ytterligere 1-2 kommuner skal inkluderes i det videre arbeidet. Hovedformålet med dette vil være å se hva som hemmer og fremmer spredning/erfaringsdeling i praksis. Med utgangspunkt i den gjennomførte følgeevalueringen og erfaringene fra piloten definerer Helsedirektoratet, i samarbeid med pilotkommunene, relevante kvalitetsindikatorer. Disse indikatorene kan inngå i det måleverktøyet som skal benyttes i forbindelse med eldreformen "Leve hele livet". Den gjennomførte evalueringen av piloten følges opp i løpet av høsten Helsedirektoratet inngår avtale med et relevant miljø. Styringsgruppen i piloten inviteres til å fortsette å følge arbeidet. Relevante erfaringer fra piloten tas inn i arbeidet med å utvikle veiledningsmateriell til det regionale støtteapparatet som skal etablereres i forbindelse med "Leve hele livet". Trygghetsstandard i sykehjem 2

4 Innhold Sammendrag Innledning Bakgrunn for piloten Målet med piloten Overordnede mål Effektmål Resultatmål Begrepsavklaringer Organisering av piloten Organisering sentralt Organisering lokalt Gjennomføring av piloten Innledende kartlegging av kvalitetssystemer Utvikling av verktøyet "trygghetsstandard" Dialog og erfaringsutveksling Prosessveiledning Følgeevalueringen Implementering og spredning Implementering Suksesskriterier Kvalitetsindikatorer Spredning og overføringsverdi Konklusjon og anbefalinger Eldrereformen "Leve hele livet" Veiledning og lederstøtte Utviklingsarbeid som del av daglig drift Koordinering av kvalitetsarbeidet Kompetanseplanlegging og -styring Lederrollen Mennesker vs. systemer Brukermedvirkning Videre utvikling av "trygghetsstandard i sykehjem" 43 Trygghetsstandard i sykehjem 3

5 1.0 Innledning 1.1 Bakgrunn for piloten I Meld. St. 29 ( ) Fremtidens primærhelsetjeneste - nærhet og helhet og i Prop. 1 S ( ) ble det varslet at Regjeringen ville iverksette et systematisk kvalitetsutviklingsarbeid med sikte på å utvikle en trygghetsstandard i sykehjem. Helsedirektoratet fikk ansvar for prosjektet med følgende oppdrag 1 : 1. Innhente kunnskap om kvalitetssystemer 2. Nedsette prosjektets styringsgruppe, og sammen med styringsgruppen operasjonalisere lovkrav og andre kvalitetsstandarder slik at disse kan tas i bruk i sykehjem 3. Prøve ut trygghetsstandarden i utvalgte sykehjem 4. Sørge for en resultatevaluering av prosjektet 5. Bidra til spredning av trygghetsstandarden, slik at sykehjem over hele landet kan ta det i bruk, bl.a. gjennom utvikling av veiledningsmateriell Arbeidet skulle ta utgangspunkt i følgende områder: Lederskap, organisering, profesjonell praksis, innovasjon og pasientresultater. Områdene skulle utvikles innenfor gjeldende lov- og regelverk og ses i sammenheng med øvrige igangsatte eller planlagte tiltak for kvalitetsutvikling, herunder internkontrollforskriften 2, verdighetsgarantien 3 og kvalitetsforskriften Målet med piloten Målet med piloten har vært å utvikle et kvalitetsutviklingssystem som kombinerer nasjonale krav til tjenestenes kvalitet med lokal tilpasning og implementering. Kvalitetsutviklingssystemet skal forenkle og operasjonalisere formelle krav ved å bidra med systematikk og anbefalinger til hvordan den enkelte kommune kan drive kvalitetsutvikling. Systemet skal være interaktivt i den forstand at virksomhets- og avdelingsledere forutsettes å utdype og presisere hvordan formelle krav og standarder kan tas i bruk ved det enkelte sykehjem. Det dreier seg med andre ord ikke om en enkel sjekkliste, men om at sykehjemmene, gjennom støtte fra kvalitetsutviklingssystemet, kan tilpasse lokale rutiner og retningslinjer samt dokumentere hvordan de oppfyller lovkrav og andre føringer for kvalitet. Det sentrale er at ledere og medarbeidere har felles forståelse av hva som er god praksis «her hos oss» og har utarbeidet og kan dokumentere at de følger opp de praksisbeskrivelser og prosedyrer som de mener trengs for å ha tilstrekkelig styring og kontroll med tjenestene. Et kvalitetsutviklingssystem hvor etterlevelse av regelverk og 1 Jf. oppdragsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet datert 2. november Forskriften er opphevet, ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring trådte i kraft Trygghetsstandard i sykehjem 4

6 systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet står sentralt handler blant annet om å skape en lærende organisasjonskultur. Dette inkluderer også hvordan virksomheten oppfyller selvpålagte krav til kvalitet. I planleggingen av piloten definerte Helsedirektoratet følgende mål for arbeidet: Overordnede mål Kommunene skal ha et nasjonalt system for kvalitetsutvikling i sykehjem og en lokalt tilpasset standard, som bidrar til et godt og trygt tilbud for pasientene. Systemet skal bidra til at individuelle behov hos de som mottar tjenesten blir ivaretatt, i tråd med lovverkets krav, faglig oppdatert praksis og kommunens fastsatte standard for tjenesten Effektmål For beslutningstakere i kommunen på faglig, administrativt og politisk nivå: Planlegge, styre, kontrollere og korrigere på grunnlag av strukturert og relevant informasjon om kvalitet og pasientsikkerhet i tjenestene. Grunnlag for å drøfte dimensjonering og fordeling av personellressurser, identifisere kunnskapshull og synliggjøre behov for styrking av kompetanse. For de ansatte ved sykehjem: Godt integrerte verktøy for kontinuerlig arbeid med kvalitetsforbedring i den daglige driften. Understøtte åpenhetskultur og forbedringskultur. Tydelige og operasjonaliserte krav til kvalitet i de tjenestene som skal utføres. For pasienter, pårørende og øvrige innbyggere i kommunen: Åpenhet om innhold og resultater i tjenestene, avklaring av hva som kan forventes av kommunen, i tråd med behov og rettigheter. Legge grunnlag for reell påvirkning av tilbudet, på system og individnivå Resultatmål Pasienter på sykehjem skal ha et godt og trygt tilbud. Det skal ikke være uønsket variasjon i kvaliteten mellom enheter og mellom kommunene. Tilbudet skal være tilpasset den enkelte ut fra helsetilstand, funksjonsevne, livssituasjon, kulturell og religiøs bakgrunn, kommunikasjonsferdigheter ol. 1.3 Begrepsavklaringer Kvalitetsbegrepet Norsk standard NS- EN ISO 9000:2005 definerer kvalitet som «i hvilken grad en samling av iboende egenskaper oppfyller krav». Det sentrale poenget i denne definisjonen er at kvalitet handler om forholdet mellom hva som faktisk ytes og hva som kreves eller forventes. For pasientens eller brukerens opplevelse av kvalitet er det ikke bare hvilken tjeneste som leveres som har betydning, men også hvilke krav og forventninger de har til tjenesten. Trygghetsstandard i sykehjem 5

7 I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven 5 uttales bl.a. følgende om systematisk arbeid for kvalitetsforbedring: Kvalitet kan oppfattes som en dimensjon av forsvarlighetskravet. Plikt for enhver som yter helse- og omsorgstjenester til systematisk arbeid for kvalitetsforbedring, er imidlertid et prosesskrav og ikke et krav til et bestemt nivå av kvalitet. Prosesskravet stiller først og fremst et krav om systematisk styring og ledelse av den aktuelle tjenesten, og tydeliggjør at arbeid for systematisk kvalitetsforbedring er en viktig virksomhetsoppgave. Plikten vil harmonere godt med det store arbeidet som er nedlagt i alle deler av helse- og omsorgstjenesten, blant annet i forbindelse med implementering av de nasjonale kvalitetsstrategiene. I den nasjonale kvalitetsstrategien 6 ble kvalitetsbegrepet nærmere beskrevet og konkretisert for helse- og omsorgstjenesten. Strategien gir kvalitetsbegrepet et innhold som bygger på samfunnets føringer, lovverkets krav og faglige vurderinger, for å gi best mulig tjenester til brukerne. Strategien bygger på en bred tilnærming til kvalitet, og legger vekt på betydningen av forbedringskunnskap. Det vil si kunnskap om hva som skal til for å skape endring og om endring faktisk fører til forbedring. Tjenestene skal være virkningsfulle, trygge og sikre, involvere brukerne og gi dem innflytelse, være samordnet og preget av kontinuitet, utnytte ressursene på en god måte og være tilgjengelige og rettferdig fordelt. Pasientsikkerhet Tidligere Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten definerer pasientsikkerhet på følgende måte: «Pasientsikkerhet er vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. Det omfatter tiltak for å avdekke og vurdere risiko for pasientskade, tiltak for å analysere inntrufne hendelser som har eller kunne ha ført til betydelig pasientskade, tiltak for å identifisere og måle forekomst av ulike pasientskader, og iverksetting av tiltak for å redusere risiko for unødig skade på pasienter og brukere. Åpenhet om svikt og uønskede hendelser er avgjørende for å avdekke, forebygge og lære av uønskede hendelser». Kvalitetsutviklingssystem Den lovpålagte plikten til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet 7 er en viktig del av virksomheters styringssystem. Et kvalitetsutviklingssystem, slik det er definert i piloten, skal understøtte kommunenes arbeid med å integrere kvalitetsutvikling og pasientsikkerhet i sitt styringssystem. Systemet skal, med utgangspunkt i de fem hovedområdene, angi hvilke faktorer som, ut fra et best mulig kunnskapsgrunnlag, kan være avgjørende for kvalitet og pasientsikkerhet. Systemet skal sammenstille de krav og forventninger som ligger i lover, forskrifter, lovforarbeider og andre offentlige dokumenter, samt organisatoriske og faglige krav (best practice) slik det fremgår av praksisnær forskning, erfaringsbasert kunnskap ol. Systemet skal videre struktureres i henhold til modell for kvalitetsforbedring og understøtte krav, føringer og forventninger i forskrift om ledelseog kvalitetsforbedring. 5 Prop. 91 L ( ) om lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (helse- og omsorgstjenesteloven) s Helsedirektoratet, IS-1162: ". og bedre skal det bli!" 7 Jf. helse- og omsorgstjenesteloven 4-2 Trygghetsstandard i sykehjem 6

8 Standard Begrepet standard, slik det er definert i piloten, er i hovedsak en konkretisering av elementer, krav og forventninger som ligger i kvalitetsutviklingssystemet. Standarden vil være sammensatt av de rutiner, prosedyrer, rapporteringskrav, krav til måloppnåelse osv. som kommunene implementerer i sitt styringssystem. Elementene i kvalitetsutviklingssystemet skal oversettes til konkrete handlinger ("hos oss betyr det å gjøre følgende") og indikatorer på måloppnåelse ("vi vet vi lykkes når"). Likeverdig tilbud Begrepet likeverdighet i forbindelse med helse- og omsorgstjenester er vanskelig. Likeverdige helse- og omsorgstjenester forutsetter likhet i tilgang, kvalitet og resultat. Ved å legge til rette for likeverdige tjenester gis alle pasienter likeverdig tilgang til omsorg og behandling. Tjenestene skal være av like god kvalitet til alle brukere. Et reelt likeverdig tilbud innebærer at pasienter med ulike behov og forutsetninger i blant behandles ulikt, tilpasset den enkeltes livssituasjon, kulturelle og religiøse bakgrunn og kommunikasjonsferdigheter. Likebehandling av mennesker med ulike forutsetninger gir sjelden likt resultat. Tjenestene må derfor tilrettelegges for den enkelte. 1.4 Organisering av piloten Organisering sentralt Helsedirektoratet har hatt det nasjonale gjennomføringsansvaret for piloten. Oppdraget har vært forankret i Divisjon primærhelsetjenester/avdeling omsorgstjenester (avdeling kommunale helse- og omsorgstjenester fra ). Seniorrådgiver Thorstein Ouren har ledet arbeidet. I planleggingsfasen har direktoratet hatt ekstern prosjekt-/ prosesstøtte fra Karen Vatnamot, manager i PwC. Helsedirektoratet har: Utviklet selve verktøyet (standarden), sammen med interne og eksterne fagressurser og en nasjonal styringsgruppe. Ledet og administrert den nasjonale styringsgruppen som ble satt ned av HOD i starten av arbeidet, herunder skrevet to statusrapporter til gruppen underveis. Rekruttert kommuner til deltakelse i piloten. Anskaffet en følge- og resultatevaluering fra Senter for omsorgsforskning. I pilotperioden er det avholdt innledende og avsluttende møter med forskningslederne ved de to sentrene som har gjennomført evalueringen, i tillegg til faste møter med forskerne - i utgangspunktet ukentlig. Anskaffet prosessveiledning fra Universitetet i Sørøst-Norge og fulgt opp veilederne gjennom løpende dialog. Vært på tre kommunebesøk i de fire pilotkommunene, avholdt videomøter underveis samt hatt løpende dialog via telefon og e-post. Planlagt og gjennomført i alt fem felles samlinger for pilotkommunene. Koordinert arbeidet mellom de ulike aktørene i piloten. Deltatt med foredrag på ulike samlinger, blant annet i regi av fylkesmennene. Det ble opprettet en sentral styringsgruppe. I oppdragsbrevet fra HOD var det gitt en føring om at Helsedirektoratet skulle ned sette en styringsgruppe og "sammen med styringsgruppen operasjonalisere lovkrav og andre kvalitetsstandarder slik at disse kan tas i bruk i sykehjem". Styringsgruppen har bestått av følgende personer: Trygghetsstandard i sykehjem 7

9 Anne Gamme, KS Stein Husebø/Anne Hanshus, Pensjonistforbundet Øyvind Nordbø, Sykepleierforbundet Kjellaug Enoksen, Legeforeningen Iren Mari Luther, Fagforbundet Allis Aresdatter, FO Jorunn Lunde, Norsk Fysioterapiforbund Eivind Odd Haanes, Delta Bettina Husebø, Senter for alders- og sykehjemsmedisin Arnfinn Gisleberg, Lørenskog kommune Øyvind Kirkevold, Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse Kari-Ann Baarlid, Nasjonalforeningen for folkehelsen Gruppen har vært ledet av avdelingsdirektør for ansvarlig avdeling i Helsedirektoratet. I mandatet til gruppen sto følgende: "Styringsgruppen er et rådgivende organ og skal gi anbefalinger om strategiske veivalg og aktiviteter, samt bidra med faglig og operasjonell kunnskap inn i prosjektet. Prosjekteier (Helsedirektoratet) skal sørge for at styringsgruppen er orientert og konsultert ved viktige beslutningspunkt og milepæler i prosjektet som definert i prosjektbeskrivelsen. Styringsgruppens anbefalinger vil vektlegges tungt ved Helsedirektoratets anbefalinger til Helse- og omsorgsdepartementet. Prosjektet skal strebe etter å oppnå konsensus i styringsgruppen før beslutninger fattes. Dersom det oppstår faglig uenighet som har vesentlig betydning for prosess og resultat av arbeidet har hver enkelt deltaker i styringsgruppen rett til å få dette dokumentert i referater, rapporter eller i annen egnet, formell dokumentasjon." Gruppens fungeringstid var i utgangspunktet satt fram til november 2016, da planleggingsarbeidet skulle være fullført og selve piloten settes i gang. Styringsgruppen ønsket imidlertid en videreføring ut hele pilotperioden. Gruppen ble derfor reoppnevnt, med samme representasjon. Seneste møte i styringsgruppen ble avholdt 1. mars 2018 og det planlegges et avslutningsmøte i september Styringsgruppen har vært en viktig ressurs og en god faglig støttespiller inn i arbeidet. Gjennom sine ulike roller har medlemmene bidratt aktivt til å løfte ulike perspektiv inn i diskusjonene Organisering lokalt Fire kommuner har deltatt i piloten Tromsø, Sortland, Kristiansund og Eidskog. Totalt har piloten omfattet 6 sykehjem, 17 avdelinger og 650 ansatte. Forutsetningen var at kommunene skulle organisere piloten som en del av den daglige driften. I praksis har de fire kommunene valgt ulike måter å gjøre dette på. Dette har vært en fordel, fordi det gir et bredere erfaringsgrunnlag når man skal vurdere hva som hemmer og fremmer implementering av kvalitetsarbeid i kommunene. Organiseringen er nøye beskrevet i rapporten fra følgeevalueringen, men nedenfor følger en overordnet beskrivelse. I Tromsø kommune er det to sykehjem som er involvert i piloten. Arbeidet er forankret på overordnet nivå i kommunen i en styringsgruppe. Lokalt har begge sykehjemmene Trygghetsstandard i sykehjem 8

10 en arbeidsgruppe som består av gjennomføringsansvarlig (fag- og kvalitetskoordinatorer), enhetsleder, avdelingsledere og faggruppeledere. Gjennomføringsansvarlig driver arbeidet med piloten ved begge sykehjemmene både med tanke på reell arbeidsinnsats og som et bindeledd mellom Helsedirektoratet, ledelsen i kommune, ledelsen i institusjonene og øvrige ansatte. Tromsø kommune har satt av midler til begge sykehjemmene (1/2 stilling) for å jobbe med piloten, midler går på frikjøp av ansatte. I Kristiansund kommune er ett sykehjem involvert i piloten. Arbeidet er forankret i en arbeidsgruppe bestående av koordinator (fagsykepleier som har stilling sentralt i kommunen), 2 avdelingsledere (to av tre avdelingslederne fra det inkluderte sykehjemmet) og sjef for kjøkkenavdeling (som er ansvarlig for levering av mat til kommunehelsetjenesten som helhet). De tre sistnevnte har ansvar for hvert sitt fagområde (ernæring, aktivitet og omsorg mot livets slutt). Avdelingslederne har, i motsetning til i Tromsø, en aktiv rolle ikke bare som tilrettelegger, men også som pådriver og deltager. Eidskog kommune har ett sykehjem. Her er det en frikjøpt gjennomføringsansvarlig som sammen med enhetsleder og avdelingsleder driver arbeidet. Det ble relativt tidlig også opprettet en prosjektgruppe bestående av gjennomføringsansvarlig, enhetsleder, avdelingsleder, sykepleier 1, kokk og helsefagarbeidere, som møtes jevnlig for å utvikle nye rutiner og diskutere videre arbeid. Gjennomføringsansvarlig har dedikert 80 % av sin stilling til arbeid med piloten. Sortland kommune har to institusjoner, med til sammen 5 avdelinger. HMS/kvalitetsrådgiver i kommunen er gjennomføringsansvarlig og bruker ca. 50 % av sin stilling til dette. Det er ikke satt av særskilte midler til arbeidet i Sortland. Kommunen er derfor den av de fire pilotkommunene som i størst grad har gjennomført piloten "innenfor ordinær drift". Denne tilnærmingen har medført at kommunen har vært nødt til å justere organisering og ambisjonsnivå underveis i prosessen. 1.5 Gjennomføring av piloten Innledende kartlegging av kvalitetssystemer I oppdraget fra HOD står det at Helsedirektoratet skal innhente kunnskap om kvalitetssystemer. Innledningsvis i arbeidet fikk Agenda Kaupang i oppdrag å gjøre en begrenset kartlegging av kvalitetssystemene i kommunene. Helt konkret ble de bedt om å se på: Innholdet i dagens kvalitetssystemer Hvordan kommunene følger opp systemet gjennom styring/ledelse, kompetanseutvikling, metodestøtte, incitamenter til systematisk oppfølging mv. Hvilke erfaringer kommunene har om effekten av arbeidet lokalt Hvilke fellestrekk de kartlagte kommunene trekker fram som suksessfaktorer Hvilke felles utfordringer kommunene trekker fram i arbeidet med kvalitetssystemet Datainnhenting ble gjort gjennom dokumentanalyser, spørreundersøkelse og dybdeintervju. De kommunene som ble intervjuet trakk fram følgende viktige effekter av å ha et kvalitetssystem: Mer kunnskap om kvaliteten i kommunens helse- og omsorgstjeneste Trygghetsstandard i sykehjem 9

11 Bedre ivaretakelse av lovpålagte krav Grunnlag for forbedring av tjenestene Forbedret informasjonen til og kommunikasjon med brukere og pårørende Bedre dialog med politisk nivå Bedre styring av kvaliteten i kommunens helse- og omsorgstjeneste Det ble pekt på flere suksesskriterier for å ha et velfungerende kvalitetssystem: Kunnskapsbasert praksis Ledelse Interne fora for kvalitetsarbeid Kompetanse opplæring Bedre kommunikasjon mellom fagsystemer og kvalitetssystemet Kultur for å melde avvik Samtidig pekte kommunene på en rekke utfordringer: Ledelse og ledelsesforankring Skape forståelse for nytten ved bruk av kvalitetssystemene Kompetanse i bruk og oppfølging av kvalitetssystemene Ikke godt nok utviklede systemløsninger Tidkrevende Støtte til drift og utvikling av de digitale kvalitetssystemene Kunnskapen fra Agenda Kaupangs kartlegging ble tatt inn i det videre arbeidet med piloten. Det foreligger ingen egen rapport fra dette oppdraget Utvikling av verktøyet "trygghetsstandard" I oppdraget fra HOD står det at Helsedirektoratet skal operasjonalisere lovkrav og andre kvalitetsstandarder slik at disse kan tas i bruk i sykehjem og prøve ut trygghetsstandarden i utvalgte sykehjem. Konkretisering ble gjort ved å utvikle et web-basert verktøy 8 som utgangspunkt for piloten. Verktøyet angir noen prinsipper og en systematikk som ble lagt til grunn for prosessen i de fire pilotkommunene. Verktøyet er i utgangspunktet inndelt i de fem tidligere nevnte hovedområder, som i løpet av planleggingsprosessen ble omformulert til: Ledelse, struktur og prosesser, kunnskapsbasert praksis, innovasjon og pasientresultater. 8 Trygghetsstandard i sykehjem 10

12 Skjermdump: Hovedområdene I tillegg har Helsedirektoratet lagt tre viktige hensyn til grunn: 1. Verktøyet skal ta utgangspunkt i modell for kvalitetsforbedring. 2. Verktøyet skal understøtte krav, føringer og forventninger i internkontrollforskriften (endret til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring fra ). 3. Verktøyet skal understøtte prinsippet om pasientens helsetjeneste ("hva er viktig for deg?") 9. Verktøyet har særlig oppmerksomhet på systemer og strukturer konkretisering av de grunnleggende forutsetningene som må være på plass for at organisasjonen kan jobbe godt med kvalitet og kvalitetsforbedring.. Dette ble ganske tidlig omtalt som "grunnmuren". I tillegg til å jobbe helhetlig med «grunnmuren» skulle kommunene også se om man gjennom dette oppnår bedre resultater innenfor tre temaområder: Ernæring, mat og måltider, aktivitet og omsorg mot livets slutt. Disse tre temaområdene ble valgt ut fra følgende kriterier: Grunnleggende betydning for kvalitet for pasient uavhengig av diagnose og helsetilstand Område med forbedringspotensial Relevant og oppdatert kunnskap om god praksis og gode verktøy er tilgjengelig 9 Trygghetsstandard i sykehjem 11

13 Skjermdump: De tre temaområdene Modell for kvalitetsforbedring Verktøyet er strukturert i henhold til modell for kvalitetsforbedring. Skjermdump: Eksempel på underinndeling i henhold til modell for kvalitetsforbedring Trygghetsstandard i sykehjem 12

14 Det er ikke nok med «bare» faglig kunnskap for å endre/forbedre praksis. Helsepersonell i dag trenger også forbedringskompetanse. Klinikere og fagutviklingssykepleiere som har forbedringskompetanse opplever ofte at de ikke får gjennomslag eller gjenklang hos ledelsen fordi denne ikke har tilsvarende kompetanse. Derfor er det viktig at lederne får støtte i forbedringsarbeidet og dermed tilegner seg denne kompetansen. Det er helt avgjørende at toppledelsen og den faglige ledelsen går foran og sørger for kontinuitet i forbedringsarbeidet. Det holder ikke bare at ledelsen sier at «dette er flott - bare gå i gang». Det er viktig for utviklingen i kommunene fremover at mellomledere styrkes til å se sin egen rolle ikke bare som driftsleder, men som prosessleder og kvalitetsleder. Det er de som er ansvarlige for den faglige kvaliteten på tjenestene. Grundig kunnskap om og erfaring med kvalitetsforbedringsmodellen bidrar til at man ser når man er litt på vei ut av arbeidet og at man forstår hvorfor man evt. sliter med progresjon i arbeidet. Det er ingen «quick fix» uansett med forbedringsarbeid, men ved å ha denne kompetansen, både blant ansatte og ledere, ser man hva som skjer og hva som evt. stjeler oppmerksomhet eller tid fra forbedringsarbeidet. Da evner man i større grad å komme tilbake på sporet. Modell for kvalitetsforbedring Den praktiske gjennomføringen av piloten har synliggjort betydningen av å bruke god tid på forankring den forberedende fasen. Det finnes ingen snarvei. En av pilotkommunene innførte et nytt kartleggingsverktøy, men så ganske raskt behovet for å rykke tilbake til start, fordi man ikke hadde gjort et godt nok forberedende arbeid med "grunnmuren". En viktig erfaring fra piloten er derfor behovet for å forstå denne modellen og holde seg til - bruke den systematisk i det daglige arbeidet. I piloten har det vært gitt prosessveiledning til lederne i kommunene (se kap 1.5.4). Ett av hovedformålene med prosessveiledningen har vært å styrke deltakernes kompetanse i systematisk kvalitetsforbedringsarbeid og legge vekt på enkle metoder innen kvalitetsforbedring. Veilederne har oppfordret kommunene til å bruke vel gjennomprøvde verktøy framfor å «fomle seg fram» og finne opp hjulet selv. Kvalitetsforbedringssirkelen og konkretisering av hva denne metoden egentlig innebærer - har hatt en stor plass i veiledningene. Kommunene er utfordret til å bruke Trygghetsstandard i sykehjem 13

15 modellen «slavisk» i sitt arbeid på de tre temaområdene, ernæring, aktivitet og omsorg mot livets slutt. Det er utarbeidet milepælplaner med utgangspunkt i sirkelen, den er brukt aktivt underveis overfor personalet og den har guidet arbeidet og skapt bevissthet om hvor en befinner seg i løpet. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring trådte i kraft Begrunnelsene for å lage en ny forskrift som skulle erstatte internkontrollforskriften var bl.a.: Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for å sikre at medarbeidere har nødvendige fagkunnskaper Utfordringer i grenseflater og overganger Liten grad av gjennomføring av planlagte tiltak Manglende oppfølging av om tiltakene har hatt ønsket effekt Lite systematisk og forankret arbeid med kontinuerlig forbedring Den nye forskriften: Tydeliggjør lederes ansvar Tydeliggjør medarbeideres involvering Poengterer krav til brukermedvirkning Forsterker kravet til forbedring Fremmer krav til kvalitet, system og kultur Krav, føringer og forventninger i den nye forskriften er strukturert i henhold til modell for kvalitetsforbedring. Samtidig er de områdene som er presisert i ny forskrift kjerneområder i det verktøyet som ble utviklet til piloten. Slik sett var timingen for ikrafttredelse av ny forskrift god. Det webbaserte verktøyet i piloten harmoniserer godt med krav, føringer og forventninger i den nye forskriften. Pasientens helsetjeneste Regjeringen har et mål om å skape pasientens helsetjeneste. Ingen beslutninger skal tas om en pasient uten at pasienten er tatt med. Det handler om å flytte makt fra systemet til pasienten. Spørsmålet "hva er viktig for deg" skal stå sentralt i planlegging og gjennomføring av tjenesteyting. Dette har også vært viktig i gjennomføringen av piloten. Kommunene har jobbet med å bygge systemer og strukturer rundt pasienten og dennes individuelle ønsker og behov. I piloten har vi brukt begrepet "personsentrert omsorg" som et overordnet verdigrunnlag for kommunenes arbeid. Gjennom personsentrert omsorg blir hver pasient møtt som et unikt menneske. Personsentrert omsorg i praksis skal underbygge personens opplevelse av personverd. Personverd kan defineres som den status eller verdi som tildeles et menneske av andre i mellommenneskelige forhold og sosiale relasjoner, og som innebærer gjenkjennelse, respekt og tillit 10. Personsentrert omsorg i praksis forutsetter: En ledelse som klart gir uttrykk for et personsentrert verdigrunnlag som visjon og som viser dette gjennom løpende prioriteringer og avgjørelser. En organisasjonsstruktur som legger til rette for dialog og medvirkning fra medarbeidere, brukere og pårørende. Et personale som innehar faglig kompetanse, relasjonelle ferdigheter, engasjement i arbeidet samt utøver sin praksis basert på avklarte normer og egeninnsikt. 10 Kitwood 1999 Trygghetsstandard i sykehjem 14

16 Dokumentasjon på at personsentret omsorg utøves i praksis og gir seg utslag i brukertilfredshet, opplevelse av medvirkning og trivsel/velvære/livskvalitet. Punktene ovenfor understreker at prinsippet om personsentrert omsorg ikke bare kan "innføres" i en organisasjon, men må forankres i de grunnleggende systemene og strukturene ("grunnmuren"). I piloten har vi konkretisert dette ytterligere gjennom følgende forutsetninger: Sykehjemmet er også pasientens bolig alle må være bevisste på hva det vil si å ha et individperspektiv vs. institusjonsperspektiv. Dette handler mye om å jobbe med holdninger, å stille seg selv spørsmålet: Jobber jeg i pasientens siste hjem eller bor pasienten på en arbeidsplass 11? I piloten har vi, særlig i forbindelse med systematisk nyansattopplæring, lagt vekt på kultur og holdninger som viktige faktorer og hvordan disse kommuniseres og følges opp av leder. Primærkontakt for å ivareta kontinuitet, stabilitet og individuell pasientomsorg. Det har vært forutsatt at det etableres ordning med primærkontakt for den enkelte pasient. Systematisk bruk av innkomstsamtale «livshistoriekartlegging». Slike samtaler gjennomføres med alle nye pasienter. Utarbeide individuelt tilrettelagte planer som følges opp i det daglige av alle som møter pasienten. For at det som er avtalt følges opp i det daglige er god dokumentasjon og informasjonsutveksling en forutsetning. Ivareta pasientens ønsker og behov, også endringer fra dag til dag «hva er viktig for deg?». Man kan ha ulike behov og ønsker fra dag til dag. Det som er en selvfølge for oss at vi hver dag f.eks. velger hvilke klær vi vil ha på oss, hva vi vil spise til frokost, hvilke aktiviteter vi har lyst til å gjøre skal også være en selvfølge for sykehjemspasienten. Utvikle metoder og verktøy for måling og observasjon av pasientopplevd kvalitet. Maslows behovspyramide kan også brukes til å illustrere hva en personsentrert tilnærming innebærer i praksis. Tjenestene har tradisjonelt mest oppmerksomhet på å dekke behov på de to laveste nivåene. En personsentrert tilnærming forutsetter imidlertid at man systematisk kartlegger behov på alle nivå og forsøker, så langt det er mulig, å imøtekomme disse. Maslows behovspyramide 11 Inspirert av kronikk i Dagsavisen 24. januar 2017, av sykehjemslege Stephan Ore Trygghetsstandard i sykehjem 15

17 I piloten er VIPS praksismodell 12 trukket fram som et godt verktøy for arbeid med personsentrert omsorg. Dette er en modell for å implementere personsentrert omsorg både i institusjoner og hjemmetjenester. Modellen involverer hele personalgruppen slik at personsentrert omsorg blir innarbeidet i de daglige rutinene. Kristiansund kommune har gjennom pilotperioden jobbet med innføring av VIPS. Det er holdt kurs for alle ansatte, utdannet instruktører i enheten og gjennom fagmøter diskuteres tiltak ut fra pasientenes behov og ønsker. En viktig effekt av arbeidet har vært en tydelig dreining fra oppgavefokus til individfokus og en større anerkjennelse av å gjøre aktiviteter sammen med pasientene. I følgeevalueringen skriver forskerne at de i starten av pilotperioden fant stor variasjon i hvordan kommunene tilrettela for, og arbeidet med, å tilpasse tjenestene til individuelle behov. Systemer og rutiner for pasientsentrerte tjenester varierte og grad av personsentrering var mer avhengig av hvem som til enhver tid var på jobb. I løpet av perioden har det skjedd en endring ved at kommunene nå har en personsentrert tilnærming som grunnlag for de fleste nye rutiner som utvikles. Når det gjelder brukermedvirkning finner evalueringen at denne har blitt styrket på individnivå gjennom høyere grad av personsentrering, ved at sykehjemmene har etablert bedre rutiner for samarbeid og dialog med brukere og pårørende, og ved opprettelse av brukerråd Dialog og erfaringsutveksling Felles samlinger I pilotperioden er det gjennomført i alt fem felles samlinger for pilotkommune, de fleste over tre dager. På fellessamlingene har det vært nærmere 100 deltakere hver gang. Gjennomføring av samlingene har fulgt omtrent samme mal: Første dag har det vært faglig påfyll i plenum. Her har vi i stor grad benyttet eksterne bidragsytere. Tema for plenumsforedragene: "Kvalitetsforbedring 5 trinn til suksess" v/trulte Konsmo, Folkehelseinstituttet "God ledelse" v/ Werner Christie og Nina Elstad, BI "Guide til god ledelse" v/ingjerd Astad og Åsbjørn Vetti, KS-Konsulent "Skape en innovasjonskultur" v/trulte Konsmo, Folkehelseinstituttet "Samarbeid om å skape pasientens helsetjeneste" v/ann Britt Sandvin Olsson og Mette Haaland Øverby, Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring innen helse "Brukermedvirkning for pasienter med demens" v/kari Lislerud Smebye, Lovisenberg diakonale høgskole "Hva er viktig for deg?" v/trulte Konsmo, Folkehelseinstituttet "Systematisk kvalitetsforbedringsarbeid hva innebærer det og hvordan lykkes?" v/anne Grethe Steinsvåg, Universitetet i Sørøst-Norge "Lærende praksisfellesskap" v/ v/anne Grethe Steinsvåg, Universitetet i Sørøst-Norge "Kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet lederen som pådriver og kulturbygger" v/kathrine Cappelen, Universitetet i Sørøst-Norge "System for kvalitetsindikatorer i sykehjem i Oslo kommune" v/silje Nygård, Oslo kommune "Hva kjennetegner godt implementeringsarbeid" v/stephanie Helland og Åsbjørn Vetti, KS- Konsulent Andre dag har det vært gruppevise møter innenfor de tre temaområdene ernæring, aktivitet og omsorg mot livets slutt. Temagruppene har vært ledet av eksperter fra Helsedirektoratets fagavdelinger. På dag 2 har lederne hatt eget opplegg med felles prosessveiledning, ledet av Anne Grethe Steinsvåg og Tom Eide fra Universitetet i 12 Trygghetsstandard i sykehjem 16

18 Sørøst-Norge. Opplegget med prosessveiledning ble introdusert på den tredje fellessamlingen. Tredje dag har i hovedsak vært viet erfaringsutveksling mellom kommunene. Kommunebesøk Helsedirektoratet har vært på besøk ute i kommunene, innledningsvis, underveis og i sluttfasen av piloten. Det er ingen tvil om at personlig kontakt har vært viktig for en god gjennomføring, i tillegg til løpende dialog via telefon, e-post ol Prosessveiledning I forbindelse med gjennomføring av piloten så man behovet for å gi støtte og veiledning til lederne som skulle ha ansvar for gjennomføringen av endringsprosesser i sine enheter. Helsedirektoratet inngikk derfor en avtale med Universitetet i Sørøst-Norge og ga dem følgende mandat: «Gi prosessveiledning til utvalgte ledere/medarbeidere i pilotkommunene. Prosessveiledning skjer dels gjennom oppsøkende veiledning, via fellessamlinger og via digital avstandsveiledning.» Veiledningen har fulgt og støttet kommunene gjennom en prosess fra oppstart til avslutning av piloten. Veiledningen har bestått av følgende tre elementer: 1. På fellessamlingene ble det etablert et eget nettverk for de som mottok prosessveiledning. Det ble her mulig å snakke sammen med de andre lederne, utveksle erfaringer og få faglig påfyll. 2. På fellessamlingene ble det også noen ganger gjennomført separate samlinger for lederne fra den enkelte kommune, for å gi dybdeinnsikt i metode for kvalitetsutvikling og hvordan man kan få til endringer i holdninger og engasjement hos personalet. 3. Personlig prosessveiledning for ledergruppen i hver enkelt kommune med vekt på hvordan bruke metode for kvalitetsutvikling i arbeidet med å bedre kvaliteten og arbeide med holdninger og engasjement hos ansatte. Denne veiledningen har foregått i form av halv- eller heldagsveiledninger ute i kommunene. I tillegg har prosessveileder vært tilgjengelig for samtaler, forberedelser og innspill via telefon og epost. Det foreligger ingen klar definisjon på begrepet prosessveiledning. I planleggingen av veiledningene tok veilederne utgangspunkt i følgende antagelser: Arbeidet med piloten er en kvalitetsforbedringsprosess Forbedringsarbeid er en krevende prosess med en del snubletråder og suksessfaktorer Lederne har ansvar, sammen med gjennomføringsansvarlig, for å lede prosessen i personalet med å utvikle og implementere en ny og bedre praksis Lederne er i liten grad vant til å tenke på seg selv som ledere av prosesser på arbeidsplassen - fokus er ofte på å få driften til «å gå rundt». På bakgrunn av dette har veiledernes forståelse av formålet med prosessveiledning vært å: Styrke ledernes kunnskap om praktisk kvalitetsforbedringsarbeid som prosess Øke bevisstheten om hva som må til for å lykkes og hva som kan hindre en god prosess Styrke (og utvide) ledernes syn på egen lederrolle fra driftsleder til prosessleder og kvalitetsleder Trygghetsstandard i sykehjem 17

19 Øke bevisstheten på betydningen av og kunnskap om metoder for involvering av de ansatte Rollen som prosessveileder har bestått i å følge lederne over tid gjennom en krevende prosess. Det er lagt vekt på å definere formålet med piloten, klargjøre hvilke behov den enkelte kommune har hatt for veiledning, bidra til ny kunnskap om kvalitetsforbedring og ledelse, støtte lederne i deres arbeid med piloten og utfordre lederne til å fokusere på deres ansvar for å lede prosessen i eget personale. Implementering av ny praksis handler ikke «bare» om å lage nye rutiner og prosedyrer som skal innføres fra et visst tidspunkt. For å sikre at arbeidet fører til varige forbedringer i praksis, er det helt avgjørende å ha et bevisst forhold til hvilke implementeringstiltak som er nødvendige. Dette betyr med andre ord at man som leder må være bevisst på egen rolle og ansvar som leder av en implementeringsprosess og tidlig tenke gjennom hvilke tiltak og metoder som behøves for å lykkes «i andre enden». Erfaring viser at det er mange som i for stor grad setter i gang med forbedringsarbeid uten å ta høyde for at man også trenger en klar strategi som inneholder ulike implementeringstiltak. Et viktig formål med prosessveiledningene har derfor vært å styrke lederne i å være prosessledere. Å skulle lede en prosess som man ikke selv har vært igjennom tidligere, eller har metoder/verktøy for å mestre, er krevende. Et vesentlig element i prosessveiledning har derfor vært å støtte lederne slik at de i sin tur blir gjort i stand til å støtte og utvikle eget personale. Det handler om å bistå lederne i å utvikle egen lederrolle fra driftsledelse til å lede faglige prosesser og styre mot økt kvalitet i tjenestene Følgeevalueringen I oppdraget fra HOD ble Helsedirektoratet bedt om å sørge for en resultatevaluering av prosjektet. Senter for omsorgsforskning ble gitt oppgaven med å gjennomføre en følge-/ resultatevaluering. Oppdraget ble gjennomført av Senter for omsorgsforskning Øst/NTNU Gjøvik i samarbeid med Senter for omsorgsforskning - Vest/Høgskolen på Vestlandet. Sluttrapport ble levert 1. juni Rapporten er vedlagt i sin helhet. Det var to hovedelementer som skulle evalueres: Om trygghetsstandardens struktur og tilgjengeliggjøring av informasjon gir merverdi for kommunenes arbeid med kvalitetsforbedring. Om kommunen oppnår bedre resultater gjennom å følge trygghetsstandardens anbefalinger og metoder innenfor de hovedområdene/temaområdene som er inkludert i piloten. Følgeevalueringen er gjennomført ved bruk av en kombinasjon av kvantitative og kvalitative forskningsmetoder. Innledningsvis ble det gjort en kartlegging av kvalitetssystemer og arbeidsrutiner i deltakerkommunene, og i oppstartsfasen av pilotprosjektet ble det utført en kvantitativ basismåling med utvalgte målevariabler tilhørende alle fem hovedområder i prosjektet. Den andre kvantitative undersøkelsen ble gjennomført når prosjektet nærmet seg sluttfasen. På denne måten har resultatevalueringen kunne måle endring i de deltakende kommunene før og etter introduksjon av det web-baserte verktøyet i piloten. Videre har følgeforskningen inkludert kvalitative undersøkelser. Feltarbeid er gjennomført i alle deltakerkommunene i tre runder i piloteringsperioden - oppstart, midtveis og sluttfase. Det ble utført Trygghetsstandard i sykehjem 18

20 individuelle - og fokusgruppeintervjuer med alle kategorier av ansatte samt observasjoner av arbeidspraksiser ved ulike sykehjemsavdelinger. Disse tre tilnærmingene har samlet sett produsert et stort data grunnlag for prosessevalueringen. Det har vært god og tett dialog mellom forskerne og Helsedirektoratet gjennom hele prosessen. Både kvantitative og kvalitative funn indikerer positive resultater av pilotering av trygghetsstandarden. Opplevelsen av å lykkes, og av økt yrkesstolthet, synes å gjenspeiles i disse resultatene. At piloten har bidratt til stolthet over egen arbeidsplass, profesjonsoppfatting, og sektortilknytning synes å være en sterk fremmer for kvalitetsarbeidet. Mens alle sykehjemmene har lagt planer for fortsatt arbeid med trygghetsstandarden etter avslutning av piloten og ut 2018, gir flere ledere og ansatte også uttrykk for planer i et enda lengre perspektiv og ser for seg implementeringsarbeidet som et arbeid over flere år. De kvantitative målingene viser stor variasjon mellom ulike sykehjemsavdelinger. Det fremtrer likevel noen relativt tydelige funn når man sammenlikner resultater før og etter piloteringen. Av målte endringer i løpet av piloteringen synes endringer knyttet til kompetanse å være tydeligst. For alle de tre temaområdene, (1) ernæring, mat og måltider, (2) aktivitet og (3) «Omsorg ved livets slutt», har antall ansatte som har mottatt særskilt opplæring mangedoblet seg i løpet av piloteringen. Målingene indikerer også en økt brukerinvolvering. Som et håndfast eksempel har antallet avdelinger, av de totalt 17 avdelingene, som har etablert brukerråd økt fra en til 10. Et annet eksempel er økningen i antallet avdelinger som anvender den anbefalte kartleggingen av brukerpreferanser «Hva er viktig for deg», fra 7 til 17. Det har generelt sett blitt etablert klare rutiner i de involverte avdelingene i løpet av prosjektperioden. Som et eksempel har det kommet på plass rutiner for veiing av pasienter, kartlegging av måltidspreferanser og for bruk av ernæringsplaner. Antall timer nattfaste er redusert i de fleste sykehjemsavdelingene. Evalueringen trekker fram opplæring/kompetansetiltak som det området der man ser tydeligste endringer. For de tre temaområdene i piloten har antall ansatte som har mottatt særskilt opplæring mangedoblet seg. Antall ansatte som har mottatt opplæring innenfor de tre temaområdene Trygghetsstandard i sykehjem 19

21 Samlet sett synes variasjonene i kompetanse, praksis og rutiner mellom sykehjemmene redusert med hensyn til kvantitative parameter målt før og etter pilotering av trygghetsstandarden. Oppsummeringer fra pilotkommunene selv viser også at arbeidet i piloten har gitt gode resultater. Som eksempel oppsummerer Sortland blant annet med at pårørende er mer involvert og informert i oppfølgingen med regelmessige samtaler i hele pasientforløpet fra innkomst til etterlattesamtale, de har etablert brukerutvalg for brukermedvirkning på systemnivå, de har etablert en permanent organisering av kvalitetsarbeidet som fungerer i hverdagen, avdelingsledere har blitt kvalitetsledere, enhetene driver kontinuerlig fagutvikling/forbedringsarbeid, det har vært jobbet mye med utvikling av og opplæring i fagsystemet og bruken av kvalitetssystemet har økt kraftig. De har generelt fått mer struktur på kvalitetsarbeidet, som reduserer stress i hverdagen. Tromsø trekker fram forankring på alle nivå, involvering av alle ansatte og brukermedvirkning fra dag 1, bruk av kvalitetsforbedringsmodellen aktivt i alle faser av forbedringsarbeidet og bedre og mer helhetlige rutiner for god oppfølging av den enkelte pasient. Eidskog trekker fram at de har blitt bedre til å jobbe personsentrert, mer pårørendemedvirkning, etablert en stødig grunnmur som gjør at ting går mer av seg selv. De ansatte har fått et større eierforhold til jobben sin, enklere tilgang til beslutningsstøtte fra kvalitetssystemet gir større trygghet og det er etablert flere grupper og møteplasser for å ivareta kvalitetsarbeidet. Eidskog trekker også fram betydningen av å ha en gjennomføringsansvarlig som kan holde i alle trådene. Trygghetsstandard i sykehjem 20

22 2.0 Implementering og spredning I oppdraget fra HOD står det at Helsedirektoratet skal bidra til spredning av trygghetsstandarden, slik at sykehjem over hele landet kan ta det i bruk, bl.a. gjennom utvikling av veiledningsmateriell. 2.1 Implementering Målet for implementering er å endre praksis. En vellykket endringsprosess avhenger av en rekke faktorer. På mange måter kan en si at enhver endring skal virke gjennom de personer som skal utøve endringen. Det forutsetter at man har oppmerksomhet på kompetanseoppbygging. Også faktorer knyttet til selve iverksettelsen av de nye planene eller tiltakene og hvordan «det nye» integreres i organisasjonens virksomhet som helhet, har avgjørende betydning. Den overordnede og mest vesentlige faktoren vurderes å være en aktiv og støttende ledelse som tar ansvar for både å forberede og lose organisasjonen gjennom innføring av nye tiltak og som også sørger for strukturer som bidrar til at satsingen vedlikeholdes over tid. Ledelsen må både fungere som leder ved å vise vei og motivere, og som administrator ved å tilrettelegge ressurser og organisasjonsmessige forhold. En viktig erfaring fra piloten er hva som hemmer og fremmer implementering i tjenestene. Det som gjør disse erfaringene særlig nyttige er det faktum at piloten ikke har vært prosjektorganisert i tradisjonell forstand, men gjennomført som en del av den daglige driften i kommunene. I følgeevalueringen blir det pekt på at alle standarder må være knyttet til både en kulturell og fysisk infrastruktur som tillater standarden å fungere. Det må være etablert tilstrekkelige materielle vilkår og kulturelle forståelser for at standarden skal kunne fungere i ulike kontekster. Sykehjemssektoren en sektor som preges av begrensede ressurser både i økonomisk, personal og tidsmessig forstand. Dette kan destabilisere de fysiske eller materielle vilkårene for at standarden kan fungere. Forskerne peker på at det i piloten har blitt brukt ulike former for frikjøp av personalet for å kunne jobbe med trygghetsstandarden, noe som indikerer at de materielle vilkårene har blitt tilrettelagt i pilotperioden og at disse kan endres etter at piloten er avsluttet. Selv om det i utgangspunktet var lagt opp til at piloten skulle gjennomføres som en del av ordinær drift, så har det vært gjort ulike, nødvendige tilpasninger lokalt. Gjennom piloten har man jobbet med å sette nasjonale krav, føringer og forventninger inn i en lokal kontekst. Det har vært interessant å identifisere hva som er de naturlige grenseflatene mellom nasjonale føringer og nødvendig lokal tilpasning når "top down" møter "bottom up". Fra nasjonalt hold har målet vært å bidra til å redusere uønsket variasjon og bidra til likeverdige tjenester. Som følgeevalueringen også viser så er det ikke bare variasjoner mellom kommuner, variasjoner forekommer mellom sykehjem i samme kommune og mellom avdelinger på samme sykehjem. En av pilotkommunene har hatt et uttalt mål om å etablere "ett sykehjem i kommunen". Dette Trygghetsstandard i sykehjem 21

23 oppnår de ved å etablere felles og helhetlige systemer og rutiner for hele institusjonen, for å lukke uønsket og ubevisst variasjon. Det web-baserte verktøyet (standarden) som har ligget til grunn for piloten har forsøkt å definere hva som skal gjøres, men i liten grad hvordan. Et konkret eksempel for å illustrere dette: Trygghetsstandarden definerer at alle pasienter skal screenes for underernæring ved innkomst på sykehjemmet og at man må ha nødvendig kompetanse inn i forbindelse med kartlegging og planlegging av tiltak. Videre definerer standarden at man i vurdering av ernæringsstatus som minimum bør måle høyde, vekt, vektendring siste måned/siste 3-6 måneder, samt kartlegge matinntak. Hvordan dette skal gjøres er imidlertid opp til den enkelte kommune. Utvikling av et helhetlig system lokalt må blant annet ta utgangspunkt i eksisterende verktøy, kompetanse, organisering og behovsprofil hos pasientene. Kommunen må med andre ord operasjonalisere de overordnede føringene slik at de oppnår det som er målet, samtidig som måten å gjøre det på er tilpasset lokale forhold og bygger på eksisterende systemer og strukturer. 2.2 Suksesskriterier Det er tre sentrale drivere i et implementeringsarbeid: Ledelse - styrke forbedringskompetansen, skape gode endringsledere Kompetanse - systematisk opplæring, veiledning, evaluering, endring av kultur og holdninger Organisasjon - bygge gode strukturer som skaper forutsetninger for endring i hele organisasjonen Dette understøttes blant annet i kunnskapsoppsummeringen om implementering og spredning som Aldring og helse har lagt i forbindelse med planlegging av eldrereformen "Leve hele livet" 13, som oppsummerer slik: Før en starter implementering av et tiltak må en vurdere motivasjon, behov og kapasitet hos de som blir involvert, det gjelder både de eldre, frivillige og ansatte. Forankring i ledelse på ulike nivåer understrekes. Ledelsen må støtte de ansatte aktivt og følge med på hvordan implementeringen av intervensjonen fungerer. Tiltaket må ikke komme ovenfra som noe som det utøvende personalet er pålagt uten at de forstår hva tiltaket/intervensjonen går ut på, og nytten av den. Derfor er god informasjon og dialog viktig. Når tiltaket er komplekst og omfatter mange nivåer og/eller ulike organisasjoner, må det sikres sterk prosjektledelse og kontakt mellom de som er involvert og rutiner som beskriver samarbeid. En eller flere personer bør ha en bestemt ansvarsrolle i implementeringen. Det kan være en ildsjel, en som er spesielt kompetent eller har jobbet med noe tilsvarende et annet sted, eller en kan ansette en person som har ansvar for prosjektet som sin spesielle oppgave. Tiltaket må få realistiske rammer. De som skal lære tiltaket og gjennomføre det i praksis må få god opplæring og veiledning i praktiske situasjoner, og det må være stabilitet og forutsigbarhet i veiledningen. Opplæring må være lagt til praktiske tidspunkter for deltakerne. Pilotkommunene selv oppsummerer suksesskriteriene på følgende måte: Ha grunnmuren på plass først Forstå kvalitetsmodellen og holde seg til den. Ta den i bruk i praktisk arbeid 13 ort4_spredning_implementering_gode_tiltak_eldre.pdf Trygghetsstandard i sykehjem 22

24 Forankring helt til topps i kommuneledelsen Enhetlige og tilpassede støttesystemer Systematisk og tilpasset opplæringsprogram for ansatte Faste fagfora for diskusjon/refleksjon Mellomlederrollen, fra driftsleder til kvalitetsleder Involvering av alle ansatte skape eierforhold Ha grunnmuren på plass først Begrepet "grunnmur" ble lansert tidlig i piloten som en betegnelse på de systemer og strukturer som må være på plass for å understøtte arbeid med kvalitet og kvalitetsforbedring. Hva dette i praksis innebærer er tydelig definert i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 14. Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. Et styringssystem er den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helse- og omsorgslovgivningen. Styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Hvordan pliktene etter forskriften etterleves, skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig ut i fra virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. Eidskog kommune har jobbet med å utvikle årshjul for sin virksomhet. Gjennom piloten er det utviklet tre ulike årshjul: 1. Arbeidsoppgaver og ansvar på avdelingen 14 Trygghetsstandard i sykehjem 23

25 2. Ledelse og lederoppgaver 3. Sykepleier 1 og sykepleiers oppgaver I følgeevalueringen pekes det på at det i en standardiseringsprosess vil være et dilemma som handler om forholdet mellom regulering av ansattes Trygghetsstandard i sykehjem 24

26 arbeidshverdag/oppgaver og rommet for utøvelse av faglig skjønn, eller sagt på en annen måte; forholdet mellom kontroll og tillit. Slik Helsedirektoratet vurderer det så er det ikke nødvendigvis noe motsetningsforhold dersom systemene og strukturene bygges opp slik at de oppleves å gi større trygghet og selvstendighet for den enkelte ansatte, større eierskap til jobben og økt yrkesstolthet. Gode systemer og strukturer bidrar til at du som medarbeider kjenner ditt ansvar og din rolle, er trygg på din kompetanse og har nødvendig og oppdatert kunnskap om de pasientene du forholder deg til. Den tydelige "bottom up" tilnærmingen som har ligget til grunn for piloten og resultatene fra følgeevalueringen tyder på at dette beskrevne dilemmaet balanseres på en god måte. Forstå kvalitetsmodellen og holde seg til den ta den i bruk i praktisk arbeid Det første er å forstå hva kvalitetsmodellen er, hvilken nytte den har i det daglige arbeidet og hvorfor det er viktig at alle, ikke bare ledelsen, har den "under huden". Det neste er å etablere systemer og strukturer rundt det daglige arbeidet som innebærer at modellens metodikk legges til grunn i alt endrings- og utviklingsarbeid. Det er en klar erfaring fra piloteringen av trygghetsstandarden at det ikke fins noen snarveier, ingen "quick fix"-løsninger. Modellen for kvalitetsforbedring er en sirkel fordi stegene kontinuerlig må repeteres. Selv om sirkelen har piler som peker fremover fra fase til fase, er det ofte nødvendig å gå tilbake til tidligere faser i prosessen. Arbeidet med forankring i fase 1 må følges opp gjennom hele prosessen. Erfaringene fra piloten viser at fase 1 er avgjørende for videre arbeid. Det må være en felles erkjennelse av behovet for endring og arbeidet må forankres i den daglige driften slik at alle får et eierskap til prosessen. Det må også være enighet om hva som skal gjøres, hvordan dette skal måles/evalueres og hvordan det skal følges opp. Målene må kanskje justeres underveis. Hvis evalueringen viser at forbedringen ikke er tilstrekkelig, kan man prøve ut nye løsninger. Rekkefølgen på trinnene glir også delvis over i hverandre, i praksis arbeider man gjerne med flere trinn parallelt. Kompleksiteten i et forbedringsarbeid avgjør hvor lang tid en forbedring tar. Innovasjon er et av hovedelementene i det web-baserte verktøyet som ble utviklet for piloten. Tjenesteinnovasjon er nye, bedre og mer rasjonelle måter å levere helse- og omsorgstjenester på. Inkrementell innovasjon (også omtalt som hverdagsinnovasjon) skjer kontinuerlig og er den vanligste formen for innovasjon. Denne formen for innovasjon skjer trinnvis og gir ofte begrensede endringer, men risikoen og usikkerheten er lavere enn ved radikal innovasjon. Innovativt arbeid som del av kvalitetsutviklingssystemet vil oftest være inkrementell innovasjon. Innovasjonsbegrepet, slik det er brukt i piloten, vil derfor være tett integrert i det daglige arbeidet med kvalitet og kvalitetsforbedring. Grunnelementene for tjenesteinnovasjon er viktige fundamenter å ta med inn i kommunenes konkretisering av modellen for kvalitetsforbedring. Viktige suksesskriterier for vellykket innovasjon i kvalitetsarbeidet vil være: Skape en kultur for innovasjon, nytenkning og endring. Satse på kompetanse i organisasjonen slik at krav og anbefalingene til kunnskapsbasert praksis og kvalitetssystem ivaretas. Etablere et system for og arbeid aktivt med pasientinvolvering og pårørendemedvirkning. Etablere en lærende kultur, der det er takhøyde for å gjøre feil, lære av feil og der organisasjonen har et system for og arbeider aktivt med livslang læring. Feire suksesser og når ting ikke går helt som planlagt. Trygghetsstandard i sykehjem 25

27 Forankring helt til topps i kommuneledelsen Det er helt avgjørende at toppledelsen og den faglige ledelsen går foran og sørger for kontinuitet i forbedringsarbeidet. De plikter som følger av lovverket, herunder forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring, forutsetter at ledelsen tar det ansvaret som er påkrevet. God implementering forutsetter en politisk og administrativ ledelse som: 1. Kjenner lov- og forskriftskrav 2. Kjenner kunnskapsgrunnlaget 3. Bestiller analyser 4. Delegerer myndighet og ansvar 5. Utvikler planer og vedtar mål ut fra dialog med brukere, profesjonene og ledelsen 6. Vedtar handlingsplaner med rammer og ressurser 7. Etterspør resultater tellinger og fortellinger 8. Dialogbasert styring med få sentrale mål og indikatorer I følgeevalueringen skriver forskerne at flere ansatte, i særlig grad ledere, viser til at trygghetsstandarden kan være et sentralt ledd i det å kommunisere sykehjem for «det som de virkelig er», et faglig utfordrende og komplekst arbeidssted med krav til kompetanse, ferdigheter og hensiktsmessige arbeidsmåter og verktøy. Og slik er ikke, vises det til, den generelle oppfatningen av «det norske sykehjemmet» i befolkningen, som fremdeles anser sykehjemmet som «oppbevaringsinstitusjoner» og ansatte som «pleiehjelpere». Slike holdninger er til en viss grad også å finne blant potensielle arbeidssøkere, helsefagsarbeidere men også sykepleiere. Dette understøtter behovet for en ledelse som styrer i henhold til de åtte punktene listet opp ovenfor. Deltakelse i piloten er politisk forankret i de fire pilotkommunene. Med tanke på formålet med piloten har det vært en viktig forutsetning at det er kommunen som deltar. Enhetlige og tilpassede støttesystemer Innretningen på dagens støttesystemer er en hemmer for arbeidet med kvalitet og kvalitetsforbedring. De tre fagsystemene som brukes i omsorgstjenesten i dag er utviklet nasjonalt og tilbyr ikke funksjonalitet på linje med de ledende systemene internasjonalt. Man mangler tilstrekkelig finansiell styrke og utviklingskapasitet. Dagens organisering av IKT-funksjonene i sektoren utnytter i liten grad potensialet i stordrift og realiserer få synergier når det gjelder anskaffelser, drift, forvaltning og utvikling av løsninger 15. Ansvaret er lagt på den enkelte kommune. Med disse forutsetningene er det vanskelig å ta de utviklingskostnadene som er nødvendig for å lukke det funksjonelle gapet mellom dagens situasjon og en ønsket situasjon. Piloten har ikke hatt som formål å gå inn i disse problemstillingene, men det er likevel nødvendig å peke på at enhetlige og tilpassede støttesystemer ville gitt et annet utgangspunkt for arbeidet med å implementere gode og varige strukturer for kvalitetsarbeid. Når det er sagt så har det vært jobbet med hvordan man kan utnytte bedre de mulighetene som ligger i fagsystemene. Minst to av kommunene har satt av ressurser til å jobbe med å utvikle og/eller ta i bruk relevant funksjonalitet. 15 Nielsen Hauge: Den digitale helsetjenesten, 2017 Trygghetsstandard i sykehjem 26

28 Systematisk og tilpasset opplæringsprogram for ansatte Følgeevalueringen viser at kvalitetsarbeid knyttet til piloten finner sted i kontekster som viser stor variasjon i betingelser, særtrekk og arbeidskultur. Dessuten finner den sted i en sektor som har noen viktige særtrekk som gjør kvalitetsarbeid annerledes her enn i mange andre sektorer, nemlig 24/7 tilbud til beboere, turnusorganisering og det stadig sterkere personaliserte ansvaret de ansatte har for beboeren/pasienten. Kommunens plikt til å sørge for nødvendig opplæring følger av kravet til forsvarlighet. Siden faget utvikler seg, vil virksomhetens opplæringsansvar være kontinuerlig. Kommunen må planlegge for nødvendig kompetanse i egen organisasjon. En strategisk kompetanseplan er en del av kommunens planverk og vil si noe om hvilken kompetanse som behøves for å nå målene. Ansvaret for å sikre tilstrekkelig kompetanse ligger hos ledere på alle nivå og arbeidet må være helhetlig og koordinert fra kommunens toppledelse og ned til den enkelte førstelinjeleder. Gjennom erfaringene i piloten sitter vi med et inntrykk av at for mye av ansvaret for nødvendig kompetanse ligger hos de enkelte deltjenestene og at det er lite helhetstenkning rundt bruken av den samlede kompetansen i kommunen. I Sortland har man en overordnet kompetanseplan som blant annet innebærer at man benytter personell fra legekontoret til å ha opplæring på insulin/fragmin, bruker personell fra psykisk helse til debriefing og fra miljøtjenesten til å ha kurs på forebygging av konflikter/bruk av tvang og makt. Likevel er det generelle inntrykket at organisatoriske "skott" mot andre deltjenester og manglende rutiner for bruk av spisskompetanse som finnes andre steder i kommunene gjør at sykehjemmene ofte må lene seg på den kompetanse de har internt. Det synliggjør behovet for at kompetanseplanlegging og - styring er et strategisk arbeid som må forankres høyt nok i organisasjonen til at kommunen som helhet kan utnytte sine samlede ressurser på beste mulig måte sett ut fra pasientenes individuelle behov, uavhengig av hvilken deltjeneste pasienten møter. En annen erfaring fra piloten er at det blir mindre rom for frikjøp av ansatte for deltakelse på eksterne kurs og opplæringstiltak. I piloten har flere av kommunene benyttet ulike former for e-læring, gjerne gjennom vaktromsundervisning. Piloten har gitt nyttig erfaring i hvordan dette kan organiseres for å være gjennomførbart i en hektisk hverdag. I piloten har vi også fokusert på opplæring av nyansatte. Vi har anbefalt kommunene å lage rutiner for systematisk opplæring av alle nyansatte, som i tillegg til de tradisjonelle temaene også skal inkludere forventninger til arbeidskultur, holdninger og adferd på arbeidsplassen "dette forventer vi av deg". Anbefalingene har vært å gi hver nyansatt en mentor (en erfaren ansatt) som skal sørge for at den nyansatte i løpet av en definert periode har vært gjennom nødvendig opplæring. Mentoren kvitterer også på at den nyansatte har tilegnet seg den nødvendige kunnskapen. I tillegg har vi anbefalt at nærmeste leder bruker prøvetiden mer aktivt for å vurdere egnetheten til de nyansatte. Som eksempel har Tromsø etablert en rutine der nærmeste leder har ansvaret for at alle nyansatte får nødvendig opplæring og veiledning. Alle som begynner i faste stillinger, vikariater og ekstravakter, tilbys fadder og faste oppfølgingssamtaler. Før vedkommende starter i stillingen skal avdelingsleder ha utpekt en fadder blant de ansatte i avdelingen. Fadder skal ha ansvar for at nyansatt føler seg velkommen og ivaretatt på avdelingen, delta i oppfølgingssamtaler, legge veiledning opp etter den nyansattes tidligere erfaring og ha ansvar for at vedkommende blir satt til oppgaver som samsvarer med sitt kompetansenivå. Det avholdes tre oppfølgingssamtaler i løpet av de første 6 månedene hvor blant annet sjekklistene for opplæring til nyansatte blir Trygghetsstandard i sykehjem 27

29 gjennomgått. På oppfølgingssamtalene deltar både avdelingsleder og fadder. Forutsetningen for god implementering av et slikt opplæringsprogram er, ifølge Tromsø: At opplæringsprogrammet blir brukt aktivt Forankring i ledelse Opplyse fadder om at de er fadder og hva som forventes av dem Sette av tid til oppfølgingssamtaler i kalender og gjennomføre disse Enhetsleder bør etterspørre tilbakemelding angående fremgang fra avdelingsledere Tromsø har også jobbet særskilt med å sette ansvar, roller og kompetanse i system. Innenfor de tre temaområdene, ernæring, aktivitet og omsorg mot livets slutt, har de utviklet beskrivelser av hvilken rolle ulike yrkesgrupper skal ha, hvilke kompetansekrav som stilles, opplæringsbehov og hvordan opplæringsbehovet skal dekkes. Selv om disse beskrivelsene er temavise i piloten, så er selve systematikken generisk. Målet er å kunne organisere seg fornuftig ut fra tilgjengelig kompetanse og de behov som skal ivaretas. Alle skal ikke gjøre alt, alle skal ikke kunne alt og alle skal ikke ha ansvar for alt. Nedenfor er det vist hvordan rolle/kompetansekrav og opplæringsbehov for hhv. assistent, helsefagarbeider og sykepleier er definert for temaområde aktivitet: Trygghetsstandard i sykehjem 28

30 Faste fagfora for diskusjon/refleksjon Det er viktig å etablere et implementeringsnettverk og/eller etablere arenaer som bidrar til økt forståelse for det som skal skje, god toveiskommunikasjon og at alle drar i samme retning. Det bygger ansvarsfølelse og eierskap og skaper en "åpenhetskultur" i organisasjonen, en større transparens. Ansatte og ledelse må etablere kanaler som skaper rom for kunnskaps- og informasjonsutveksling på gode måter. Dette kan mer konkret handle for eksempel om å skape rom for å våge å fremsette kritikk og stille spørsmål, eller om at ansatte blir involvert i viktige avgjørelser som angår deres arbeidshverdag. En av pilotkommunene har f.eks. omdøpt avdelingsmøtene til kvalitetsmøter. Dette har vært et enkelt, men virkningsfullt tiltak. Trygghetsstandard i sykehjem 29

31 Pilotkommunene har på ulike måter organisert arbeidet med kvalitet og kvalitetsforbedring slik at alle nivå er involvert, f.eks. sentralt kvalitetsutvalg med kvalitetsgrupper ute i enhetene/avdelingene. Nedenfor er to eksempler fra hhv. Tromsø og Sortland. Organisering av kvalitetsarbeidet i Tromsø kommune Organisering av kvalitetsarbeidet i Sortland kommune Utvikling av rutiner i Sortland skjer ved at kvalitetsutvalget bestiller og temagruppene utvikler på bakgrunn av blant annet ulike normerende produkter, "beste praksis" på huset og i fagmiljøer samt innspill og erfaringer fra brukere og pårørende. Temagruppene har også ansvar for å utarbeide og gjennomføre opplæring innenfor sine områder. Mellomlederrollen fra driftsleder til kvalitetsleder I piloten har det vært mye oppmerksomhet på lederrollen, hva som kreves av kompetanse for å være en kvalitetsleder og mulighetene for å utøve ledelse i en hektisk arbeidshverdag der ivaretakelse av den daglige drift stjeler mye tid og oppmerksomhet. Trygghetsstandard i sykehjem 30