Individuell dosering og lavest mulig effektiv dose. Tablettene bør gis i standardisert relasjon til måltider.

Transkript

1 1. LEGEMIDLETS NAVN Pranolol 20 mg tabletter Pranolol 40 mg tabletter Pranolol 80 mg tabletter 2. KVALITATIV OG KVANTITATIV SAMMENSETNING Propranololhydroklorid 20 mg, 40 mg eller 80 mg. For fullstendig liste over hjelpestoffer se pkt LEGEMIDDELFORM Tabletter. Alle tablettstyrker har delestrek og kan deles. 4. KLINISKE OPPLYSNINGER 4.1 Indikasjoner Angina pectoris. Hypertensjon. Sekundærprofylakse etter gjennomgått hjerteinfarkt. Arytmier, spesielt supraventrikulær takykardi, for reduksjon av ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer og ventrikulære ekstrasystoler. Symptomatisk ved tyreotoksikose. Migreneprofylakse. Benign essensiell tremor. Som tilleggsmedikasjon til alfablokkerende preparater ved feokromocytom. 4.2 Dosering og administrasjonsmåte Individuell dosering og lavest mulig effektiv dose. Tablettene bør gis i standardisert relasjon til måltider. Voksne: Angina pectoris: Startdose mg 3 ganger daglig, gradvis økning med 1 ukes mellomrom. Vanlig vedlikeholdsdose mg pr. dag. Når optimal døgndose er nådd, kan den forsøksvis gis som 2 enkeltdoser. Hypertensjon: Vanlig startdose er 80 mg pr. dag (1 tablett à 40 mg 2 ganger daglig). Dosen økes gradvis etter behov opp til 320 mg pr. dag. Før hver dosejustering bør behandlingen pågå 1-3 uker for å sikre at det nye blodtrykksnivået har stabilisert seg. Kan også kombineres med andre blodtrykksenkende midler. Arytmier: Initialt 10 mg 3-4 ganger daglig. Dosen kan økes til 40 mg 3-4 ganger daglig. Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt: Behandlingsstart bør skje innen 3 uker med 40 mg 4 ganger daglig. Vedlikeholdsbehandling: 160 mg daglig fordelt på 2-3 enkeltdoser. Migreneprofylakse: Startdose 20 mg 3 ganger daglig i 1 uke. Dosen økes deretter til vanlig vedlikeholdsdose: mg 3 ganger daglig. Benign essensiell tremor: Startdose 20 mg 2-3 ganger daglig. Med 1 ukes mellomrom økes døgndosen med mg. Vanlig vedlikeholdsdose 40 mg 3 ganger daglig. Eldre pasienter bør ha en døgndose under 120 mg. Symptomatisk ved tyreotoksikose: mg 3-4 ganger daglig. Feokromocytom (bare sammen med alfablokkere): Preoperativt: Vanligvis 60 mg daglig i 3 dager. Ikke-operable, maligne tilfelle: Vanligvis 30 mg daglig. Det kan være nødvendig med dosejustering for å få optimal symptomatisk effekt. Pasienten må ha fått en alfablokkerende medikasjon 1-3 døgn på

2 forhånd. Barn og ungdom: Arytmier Dosering bør bestemmes individuelt og følgende er kun veiledende: 0,25 0,5 mg/kg 3-4 ganger daglig, som justeres etter respons. Maksimalt 1 mg/kg 4 ganger daglig. Total daglig dose skal ikke overskride 160 mg. Seponering: Seponering bør foregå langsomt. Ved brå seponering etter langvarig behandling kan kardiell hypersensitivitet for adrenerg stimulering bl.a. gi økt smerte og mulig infarktutvikling, særlig ved ischemisk hjertesykdom. Nedsatt nyre- eller leverfunksjon: Da plasmahalveringstiden kan øke hos pasienter med betydelig nedsatt nyre- eller leverfunksjon, bør det utvises forsiktighet ved start av behandlingen og ved valg av initialdoser hos disse pasientkategorier. Det bør likeledes utvises forsiktighet hos pasienter med dekompensert levercirrhose. 4.3 Kontraindikasjoner Bronkial astma eller annen obstruktiv lungesykdom. Sinusknutedysfunksjon eller AV blokk grad II og III uten pacemaker. Ikke kompenserbar hjertesvikt. Kardiogent sjokk. Prinzmetals angina. Ubehandlet feokromocytom. Alvorlig bradykardi. Alvorlig hypotensjon. Alvorlig perifer arteriell insuffisiens. Kjent overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. 4.4 Advarsler og forsiktighetsregler Bruk av betablokkere innebærer en fare for å utløse eller forverre hjertesvikt eller obstruktiv lungesykdom. Ved hjertesvikt må myokardets kontraktilitet opprettholdes og svikten kompenseres. Pasienter med nedsatt kontraksjonskraft, særlig eldre, må undersøkes regelmessig med hensyn på utvikling av hjertesvikt. Betablokkere kan brukes med forsiktighet ved kompensert hjertesvikt. Betablokkere har negativ inotrop effekt men påvirker ikke den positive inotrope effekten av digitalis. Ved hjerteblokk, grad I må betablokkere brukes med forsiktighet på grunn av sin negative effekt på overledningstid. Dosejustering må finne sted ved symptomgivende bradykardi. Bronkospasme forårsaket av betablokkere kan vanligvis reverseres med en beta 2 -agonist (f eks terbutalin) og/eller et teofyllinderviat. Både intravenøs administrasjon og inhalasjon av beta 2 -agonist bør vurderes. Dosering titreres etter klinisk respons, store doser kan være nødvendig. Forsiktighet må utvises ved ukontrollert eller vanskelig innstillbar diabetes mellitus. Betablokkere kan maskere tegn på hypoglykemi (takykardi og tremor), og ikke-selektive betablokkere kan forsinke normaliseringen av blodsukker etter insulinindusert hypoglykemi. Betablokkere kan maskere tegn på tyreotoksikose, men tyreoidafunksjonsprøver endres ikke. Hos betablokkerte pasienter med anafylaktisk reaksjon på ulike allergener, kan den anafylaktiske reaksjonen forsterkes. Adrenalin i vanlige doser vil i slike tilfelle ikke alltid gi den ventede effekt.

3 Forsiktighet bør utvises ved metabolsk acidose. Betablokkere kan forverre arteriell insuffisiens (sentral, perifer, Raynauds syndrom og claudicatio intermittens), psoriasis og Myasthenia gravis. Forsiktighet bør utvises ved samtidig behandling med inhalasjonsanestetika eller kalsiumantagonister (se avsnitt 4.5 Interaksjoner). Hos pasienter med portahypertensjon vil leverfunksjonen nedsettes, og hepatisk encefalopati kan utvikles. Rapporter kan tyde på at behandlingen med propranolol kan øke risikoen for encephalopati. Ved behandling av pasienter med feokromocytom må betablokkerende behandling ikke påbegynnes før pasienten har fått alfablokkerende medikasjon 1-3 døgn på forhånd. Behandlingen bør være instituert på sykehus. Ved hypertensive kriser ved feokromocytom er behandlingen kun indisert når det foreligger takykardi. 4.5 Interaksjon med andre legemidler og andre former for interaksjon Økt risiko for myokarddepresjon ved kombinasjon med klasse I antiarytmika (f eks disopyramid og kinidin) og amiodaron (klasse III antiarytmika). Fare for uttalt bradykardi og hypotensjon ved kombinasjon med kalsiumantagonister med negativ inotrop effekt (f eks verapamil, diltiazem). Dette gjelder særlig hos pasienter med nedsatt ventrikkelfunksjon og/eller ledningsforstyrrelser. Ved overføring fra en kalsiumantagonist til en betablokker eller omvendt må ny intravenøs terapi ikke startes før det er gått minst 48 timer etter seponering av den tidligere behandlingen. Samtidig behandling med kalsiumantagonister som er dihydropyridinderivater (f eks nifedipin) kan gi økt risiko for hypotensjon og kan føre til hjertesvikt hos pasienter med latent kardial insuffisiens. Digitalisglykosider i kombinasjon med betablokkere kan øke atrioventrikulær overledningstid. Betablokkere kan gi økt risiko for hypoglykemi hos diabetikere og maskere symptomer på hypoglykemi som takykardi og tremor samt forsinke normaliseringen av blodsukker etter insulinindusert hypoglykemi, gjelder særlig ikke-selektive betablokkere. Dosejustering av perorale antidiabetika og insulin kan være nødvendig. Forsiktighet må utvises ved generell anestesi av pasienter som bruker betablokkere. Betablokkere reduserer risikoen for arytmier ved anestesi men kan føre til nedsettelse av den reflektoriske takykardi og øke risikoen for hypotensjon ved anestesi. Ved valg av anestetikum bør det velges et middel med minst mulig grad av negativ inotrop effekt. Hjertefunksjonen må overvåkes nøye og eventuell bradykardi på grunn av vagusdominans korrigeres med intravenøs administrering av atropin, 1-2 mg intravenøst. Ved seponering hos pasienter som bruker både betablokkere og klonidin, må betablokkeren seponeres gradvis flere dager før klonidin seponeres. Dette for å minske den potensielle rebound hypertensive krise som følge av seponering av klonidin. Ved erstatning av klonidin med en betablokker er det

4 tilsvarende viktig å seponere klonidin gradvis og starte med betablokkerbehandling flere dager etter at klonidin er seponert. Samtidig behandling med kolinesterasehemmere kan gi økt risiko for bradykardi. Samtidig behandling med alfastimulerende adrenergika kan gi økt risiko for blodtrykksstigning ( f eks fenylpropranolamin og adrenalin) mens samtidig behandling med betastimulerende adrenergika gir gjensidig redusert effekt (antidot effekt). Samtidig bruk av enkelte prostaglandinsyntesehemmere (NSAID) som f eks indometacin og ibuprofen kan redusere den blodtrykkssenkende effekten av betablokkere. Steroider kan gi nedsatt blodtrykkssenkende effekt av betablokkere. Samtidig bruk av ergotaminderivater kan gi økt risiko for vasospastiske reaksjoner hos enkelte pasienter. Samtidig bruk av cimetidin eller hydralazin øker plasmakonsentasjonen av propranolol gjennom hemming av metabolismen. Tilførsel av propranolol under lidokaininfusjon kan øke plasmakonsentrasjonen av lidokain med ca. 30 %. Kombinasjonen bør unngås. Forsterket blodtrykksfall kan oppstå ved samtidig behandling med f.eks. nitrater, antipsykotika (fentiazinderivater som f.eks. klorpromazin) og antidepressiva (tricykliske og de fleste SSRI). Farmakokinetiske studier har vist at på grunn av påvirkning av enzymsystemer i lever som metaboliserer propranolol bør forsiktighet utvises ved samtidig bruk av: kinidin, propafenon, rifampicin, teofyllin, warfarin og tioridazin. Det kan være nødvendig med dosejustering fordi det er mulighet for at blodkonsentrasjonene av disse stoffene kan være påvirket. 4.6 Fertilitet, graviditet og amming Graviditet: Betablokkere reduserer perfusjonen av placenta og kan forårsake fosterdød og prematur fødsel. Intrauterin vekstreduksjon er observert i forbindelse med tilførsel over lengere tid ved mild og moderat hypertensjon hos gravide. Betablokkere har gitt opphav til økt fødselsvarighet og bradykardi hos foster og det nyfødte barnet. Videre er det sett hypoglykemi, hypotensjon, økt bilirubinemi samt hindret respons på anoxi hos den nyfødte. Hjerte og lungekomplikasjoner kan oppstå en tid etter partus. Barnet bør derfor overvåkes timer etter fødsel, spesielt hvis betablokkere ikke har vært seponert 2-3 dager før fødsel. Betablokkere har ikke vist teratogene effekter i dyrestudier, men det er sett redusert navlestrøm, redusert forstervekst, forsinket forbeining og økt føtal og postnatal dødelighet. Betablokkere skal bare brukes hvis fordelen av bruken oppveier risikoen for fosteret. Amming: Propranolol går over i morsmelk. Konsentrasjonen i melk er halvparten av konsentrasjonen i morens plasma. Det er lite sannsynlig at barnet blir påvirket. 4.7 Påvirkning av evnen til å kjøre bil og bruke maskiner

5 Legemidlet antas normalt ikke å påvirke evnen til å kjøre bil eller betjene maskiner. Pasienter bør informeres om at propranolol kan gi bivirkninger som svimmelhet og tretthet, særlig i starten av behandlingen, og at dette kan nedsette reaksjonsevnen. 4.8 Bivirkninger Bivirkningene er i hovedsak relatert til den farmakologiske effekten. Vanligst forekommende er tretthet, inklusive muskelsvakhet som rapporteres i mellom 3-5 %. Vanlige ( 1/100 til <1/10): Allmenne: Tretthet/muskelsvakhet, kalde hender og føtter. Sirk.: Bradykardi (hjertefrekvens under 50 slag per minutt i hvile). CNS: Søvnforstyrrelser, marerittliknende drømmer. Luftveier: Andpustethet. Mindre vanlige ( 1/1000 til <1/100): GI: Diarè, kvalme, oppkast. Sjeldne ( 1/ til <1/1000): Allmenne: Svimmelhet Blod: Trombocytopeni, agnenulocytose. Sirk.: Forverring av hjerteinsuffisiens, AV-blokk, postural hypotensjon eventuelt med synkope. CNS: Hallusinasjoner, psykoser, depresjoner, forvirring. Hud: Alopeci, hudreaksjoner som utslett, psoriasiform hudreaksjon/eksaserbasjon av psoriasis, purpura. Luftveier: Bronkospasme hos pasienter med bronkialastma eller astma i anamnesen. Neurol: Parestesier. Øyne: Tørre øyne, synsforstyrrelser. Ikke kjent (kan ikke anslås utifra tilgjengelige data): Metabol.: Hypoglykemi hos barn, inklusive anfall knyttet til hypoglykemi. Isolerte tilfeller av myastenia gravis liknende syndrom eller forverring av symptomer ved myastenia er rapportert. Enkelte tilfeller av hyperhidrose er rapportert. Et øket innhold av antinuklære antistoffer er sett, men den kliniske relevans av dette er uklar. 4.9 Overdosering Barn: 40 mg til 1-åring ga bradykardi, 150 mg til 2-3-åring ga moderat intoksikasjon. Voksne: 2 g ga alvorlig og 3.2 g letal intoksikasjon. Behandling: Nøye overvåkning, spesielt med hensyn til bradykardi, hjerteblokk, blodtrykksfall, hypoglykemi, kramper, bronkokonstriksjon. Følgende medikamenter er aktuelle som antidoter: Atropin 1-2 mg i.v.

6 kan ev. gjentas, barn 50 μg. Glukagon μg/kg i.v. over 1 minutt, kort halveringstid (10 minutter) så dosen kan gjentas. Senere kan gis infusjon 70 μg/kg/time (voksne 1-5 mg/time) i isoton glukose. Spesifikt antidot ved myokarddepresjon er prenalterol 10 mg langsomt i.v., gjentas med 3-5 minutters intervall til sirkulasjonen stabiliseres. Meget store doser kan være nødvendig. 5. FARMAKOLOGISKE EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiske egenskaper Farmakoterapeutisk gruppe: Ikke-selektiv betareseptorblokker. ATC-nr. C07AA05 Virkningsmekanisme: Hovedmekanismen er konkurrerende hemning av katekolaminer ved adrenerge betareseptorer i hjerte -karsystemet. Ved reduksjon av hjertefrekvens og kontraktilitet nedsettes hjertets arbeid og derved også oksygenbehovet. Øvrige mekanismer bak effektene er ikke endelig klarlagt. Propranolol har ingen egenstimulerende effekt. 5.2 Farmakokinetiske egenskaper Absorpsjon: Raskt og fullstendig fra mave-tarmkanalen, maksimale plasmakonsentrasjoner etter ca. 1 time. Samtidig fødeinntak senker førstepassasjemetabolismen og gir økt biologisk tilgjengelighet. Distribusjon: Proteinbinding er ca. 90 %. De høyeste konsentrasjonene i lunger, lever, nyrer og hjerne. Distribusjonsvolum: Distribusjonsvolumet er stort og varierende. Biotransformasjon: Metabolismen er hovedsakelig i leveren. Betydelig førstepassasjemetabolisme. Eliminasjon: Skilles ut hovedsakelig gjennom nyrene som metabolitter. Halveringstid: Ca. 5 timer. Effektvarighet betydelig lengre enn halveringstiden særlig ved hypertensjon. 5.3 Prekliniske sikkerhetsdata Ingen opplysninger av sikkerhetsmessig betydning. 6. FARMASØYTISKE OPPLYSNINGER 6.1 Fortegnelse over hjelpestoffer Mikrokrystallinsk cellulose (E 460), laktosemonohydrat, kaliumkarragenat (E 407), hypromellose (E 464), talkum (E 553b), magnesiumstearat (E 470b). 6.2 Uforlikeligheter Ikke relevant. 6.3 Holdbarhet 5 år

7 6.4 Oppbevaringsbetingelser Oppbevares ved høyst 25 o C. 6.5 Emballasje (type og innhold) Polyetenboks. 100 tabletter. 6.6 Spesielle forholdsregler for destruksjon og annen håndtering Ingen spesielle forholdsregler. 7. INNEHAVER AV MARKEDSFØRINGSTILLATELSEN Actavis Group hf. Reykjavikurvegi IS-220 Hafnarfjordur Island 8. MARKEDSFØRINGSTILLATELSESNUMMER (NUMRE) 20 mg tabletter: mg tabletter: mg tabletter: DATO FOR FØRSTE MARKEDSFØRINGSTILLATELSE / SISTE FORNYELSE Første gang godkjent: Siste fornyelse: OPPDATERINGSDATO