Tema. Vest Tank-ulykken. Erfaringer fra myndighetenes samlede håndtering av Vest Tank-ulykken i Gulen kommune

Transkript

1 Tema Vest Tank-ulykken Erfaringer fra myndighetenes samlede håndtering av Vest Tank-ulykken i Gulen kommune

2 Følgende myndigheter har samarbeidet med DSB om rapporten: Gulen kommune Utgitt av: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) 2007 ISBN: Forsidebildet er tatt av: Glenn Rogers, Chief Engineer, M/T Karen Knutsen De andre bildene er tatt av: Karl Otto Nesdal, Bergen brannvesen Grafisk produksjon: Trykk: Capella Media A.S Trykk: Grøset tm

3 Erfaringer fra myndighetenes samlede håndtering av Vest Tank ulykken i Gulen kommune

4

5 Innhold 1 Sammendrag Innledning Kort om hendelsen Offentlige aktørers ansvar, roller og håndtering Gulen Kommune Hordaland politidistrikt Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Kystverket Nasjonalt folkehelseinstitutt Mattilsynet Statens forurensingstilsyn SFT Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap DSB Vurderinger og læringspunkter a) Lokale og regionale myndigheters håndtering Krisehåndtering og koordinering Miljørettet helsevern Tilgang til kompetanse og ressurser Kommunal risiko- og sårbarhetsvurdering b) Sentrale myndigheters håndtering og myndighetenes samhandling Uklarheter i ansvars- og oppgavefordeling c) Informasjonsdeling og samhandling Informasjon til befolkningen d) Internkontroll Handlingspunkter for videre oppfølging Informasjonsdeling og samhandling Uklarheter i ansvars- og oppgavefordeling Miljørettet helsevern Krisehåndtering og koordinering Internkontroll

6

7 1 Sammendrag Formålet med rapporten er å sammenstille de erfaringer som hver enkelt involvert myndighet har gjort seg i forbindelse med ulykken ved Vest Tank i Gulen kommune den 24. mai 2007, få frem eventuelle uklare ansvarsforhold mellom involverte myndigheter, samt lærings- og forbedringspunkter for håndteringen av fremtidige hendelser av denne type i Norge. Følgende myndigheter har samarbeidet om rapporten: Gulen kommune, Hordaland Politidistrikt, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane, Kystverket, Nasjonalt folkehelseinstitutt, Mattilsynet, Statens forurensingstilsyn SFT, Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap DSB. Rapporten beskriver hendelsens akuttfase og senfase, offentlige aktørers ansvar og roller basert på det lovverket de er satt til å forvalte, og påfølgende oppfølging fra de ulike myndigheter. Videre diskuterer rapporten viktige læringspunkter og gir avslutningsvis en del anbefalinger om konkrete forbedringstiltak som de respektive myndighetene ønsker å arbeide videre med. De viktigste oppfølgingstiltakene er, jf. rapportens kap. 6: Kommunene må ivareta sitt koordinerende ansvar i krisesituasjoner, og be om faglige råd og veiledning fra regionale og statlige myndigheter. Når dette ikke ble gjort, kunne regionale og statlige myndigheter vært mer aktive i å tilby sin kompetanse Fylkesmannen i Sogn og Fjordane vil styrke kommunenes beredskapsevne generelt og innenfor helse- og sosialsektoren spesielt. Fylkesmannen har i høst igangsatt en kartleggingsundersøkelse i forhold til miljørettet helsevern i kommuner Kystverket vil i samarbeid med SFT bidra til å bedre samfunnets forståelse for etatenes roller og ansvarsfordeling ved akutte forurensningssituasjoner Mattilsynet vil ved akutte krisesituasjoner der andre myndigheter har hovedansvaret, vurdere om eget ansvarsområde er påvirket, opprette kontakt med andre aktører for å avklare ansvarsforhold og be om å få all nødvendig informasjon i saken 5

8 Folkehelseinstituttet vil vurdere om den faglige støtten instituttet yter for å ivareta folkehelsen ved kjemikalieulykker, bør organiseres som en mer formell beredskapsfunksjon tilsvarende den man har for smittevern og om det bør innføres en meldeplikt fra kommunehelsetjenesten til Folkehelseinstituttet ved kjemikalieulykker som kan representere en trussel for befolkningen SFT vil vurdere oftere å sørge for prøvetaking og analyse på et tidlig tidspunkt i hendelsesforløpet, i tillegg til det bedriften plikter å gjøre for å avdekke hendelsesforløp, årsak, forurensingsfare og opprydningstiltak DSB vil avklare hvilke forventninger som stilles til etatens rolle i forhold til koordinering av denne type hendelser Regionale og sentrale myndigheter må ved denne typen hendelser sørge for at nødvendig informasjon så snart som mulig tilkommer kommunens ledelse. DSB vil sørge for at Fylkesmannen bidrar til å følge opp ovennevnte forhold. 6

9 2 Innledning Rapporten er utarbeidet med utgangspunkt i erfaringer fra de myndigheter som var involvert i håndteringen og oppfølgingen av ulykken ved Vest Tank i Gulen kommune den 24. mai Følgende myndigheter har samarbeidet om rapporten 1 : Gulen kommune Hordaland Politidistrikt Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Kystverket Nasjonalt folkehelseinstitutt Mattilsynet Statens forurensingstilsyn SFT Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap DSB Formålet med rapporten er å sammenstille de erfaringer som hver enkelt involvert myndighet har gjort seg i forbindelse med hendelsen, få frem eventuelle uklare grensesnitt og ansvarsforhold mellom involverte myndigheter, samt forbedringspunkter for håndteringen av fremtidige hendelser i Norge. DSB og SFT har vært initiativtakere til dette arbeidet med utgangspunkt i brev fra Miljøvernministeren til Stortinget og Senterpartiet, hvor miljøvernministeren lovet at DSB ville ta initiativ til en oppsummering etter Vest Tank ulykken. DSB påtok seg ansvaret med å innkalle til et innledende møte og lede arbeidet med utarbeidelse av en rapport, med bakgrunn i kongelig resolusjon av 24. juni 2005 om DSBs koordineringsansvar på samfunnssikkerhetsområdet. Den kongelige resolusjonen gir DSB ansvar for koordinering av tilsyn med aktiviteter, objekter og virksomheter med potensial for store ulykker. Koordineringsansvaret gjelder på tvers av alle samfunnssektorer, og omfatter både de som faller inn under DSBs ordinære forvaltningsområde og de som er omfattet av annen lovgivning. Koordineringsrollen overstyrer ikke det faglige tilsynet eller ansvaret som hører inn under de respektive fagdepartementer og deres underliggende etater. Gjennom koordineringsansvaret skal DSB blant annet sørge for at forebyggende sikkerhetsmessige tiltak blir ivaretatt på en forsvarlig måte slik at omgivelsene er tilfredsstillende sikret, at det på tvers av offentlige og private sektorer identifiseres mangler i det forebyggende sikkerhets- og beredskapsarbeidet og at nødvendige korrigerende tiltak vurderes. DSBs koordineringsrolle skal understøtte Justisdepartementets samordningsrolle innen samfunnssikkerhet. Erfaringsutvekslingen mellom myndighetene har foregått gjennom et møte den 5. september, skriftlige og muntlige innspill fra involverte myndigheter, korrespondanse vedrørende rapportens innhold og form, samt et avsluttende møte den 7. november. Rapporten presenterer noen læringspunkter etter ulykken i Gulen, men tar ikke sikte på å gi en uttømmende beskrivelse av hendelsesforløp og problemstillinger som kom opp i etterkant av eksplosjonen ved Vest Tank. 1. Arbeidstilsynet har gitt skriftlig innspill til politiet i forbindelse med etterforskningen, men har ikke deltatt på folkemøtene, og ble derfor ikke invitert til samarbeidet om erfaringsutveksling. Bergen Brannvesen har også bidratt med innspill til rapporten. 7

10

11 3 Kort om hendelsen Den 24. mai 2007 klokken eksploderte en tank ved bedriften Vest Tank i Sløvåg i Gulen kommune. Tanken inneholdt blant annet svovelforbindelser etter avsvovling av oljeprodukter. Eksplosjonen var voldsom og førte til at en av anleggets tanker som inneholdt oljeholdig avfall ble løftet av sitt fundament og slengt inn i en bakenforliggende fjellvegg. Eksplosjonen førte også til at en nærliggende tanker med oljeprodukter (nafta) begynte å brenne. Vest Tanks kontorbygg og flere tankbiler ble totalskadd i brannen som fulgte. Ingen personer kom alvorlig til skade ved eksplosjonen og den etterfølgende brannen. Utrykkingspersonell fra Gulen brannvesen deltok i akuttfasen. I tillegg ble Bergen brannvesen tilkalt og Hordaland sivilforsvarsdistrikt ble innkalt. I etterkant av hendelsen har mange personer med sitt daglige opphold nær anlegget opplevd sykdom og ubehag som blant annet har gitt seg utslag i kvalme, brekninger og sår hals. Usikkerhet omkring tankenes innhold medførte behov for informasjon til allmennheten og det har i ettertid blitt holdt informasjons- og folkemøter i Gulen for å følge opp denne siden av hendelsen. Det er fortsatt usikkerhet i befolkningen omkring mulige langtidsvirkninger som følge av involverte kjemikalier, til tross for at det er fremlagt dokumentasjon om tankenes innhold. 9

12 Hendelsen kan deles i to faser; akuttfasen og senfasen. Akuttfasen besto blant annet av brannslukking, etablering av nødvendig beredskap på stedet i forhold til forurensing av ytre miljø, å skaffe oversikt over det totale skadeomfanget og finne årsaken til eksplosjonen. Senfasen er knyttet til klager over sykdom, betydelige luktplager og annet ubehag som befolkningen har opplevd, samt informasjonsbehov vedrørende hva som var på tankene og eventuelle helseskadelige virkninger av disse stoffene. Denne rapporten vil bli knyttet til vurderinger av de to fasene av ulykken. Ulykken medførte bred mediedekning både i lokale og nasjonale media. Også mediedekningen fulgte ulykkens to faser, med en etter hvert økende fokusering på usikkerhet knyttet til innholdet på tankene og befolkningens helseplager og bekymringer. Det ble i senfasen avholdt to folkemøter i Gulen kommune, et i regi av Eidsbotn Vel og Vest Tank og et som Gulen kommune tok initiativ til. Representanter fra lokale, regionale og sentrale myndigheter deltok på møtene. Under møtene uttrykte befolkningen i Gulen mistillit både overfor Vest Tank og myndighetene. Saken er fortsatt under politietterforskning, og myndighetene bistår politiet. Firmaet GexCon som er eksperter på gasseksplosjoner har vært engasjert av politiet og DSB for å avklare den tekniske årsaken til hendelsen. Endelig granskingsrapport fra GexCon ble offentliggjort den 31. oktober. Basert på de årsaksforhold som fremkommer her vil politiet fortsette sin etterforskning av hvorvidt det har skjedd straffbare forhold. 10

13 4 Offentlige aktørers ansvar, roller og håndtering Gulen Kommune Flere lover med tilhørende forskrifter stiller krav til kommunal forebygging og beredskap innen ulike fagsektorer. Som eksempler kan nevnes brann- og eksplosjonsvernloven, lov om sosial- og helsemessig beredskap, smittevernloven, forurensningsloven, plan- og bygningsloven og kommunehelsetjenesteloven. Med hjemmel i kommunehelsetjenesteloven 1-3, femte ledd, er det fastsatt en forskrift om miljørettet helsevern som presiserer kommunens ansvar for å fremme folkehelse og bidra til å sikre befolkningen mot faktorer i miljøet som kan ha negativ innvirkning på helsen. Plikten innebærer blant annet at kommunen skal ha oversikt over miljømessige helsetrusler, og fastsetter kommunalt tilsynsansvar i forhold til miljørettet helsevern. Et av de grunnleggende prinsipp i Norge er at den som har ansvar i en normalsituasjon også har ansvaret ved ulykker og ekstraordinære hendelser. Prinsippet er nedfelt i en rekke stortingsmeldinger, som understreker at god kommunal beredskap er en grunnleggende forutsetning for en god nasjonal beredskap (ref. Innst. St. nr. 265 ( ) og St.meld. nr. 37 ( ) om flodbølgekatastrofen i Sør-Asia og sentral krisehåndtering). Utrykkingspersonell fra Gulen brannvesen deltok i akuttfasen. Kommunelegen i Gulen var til stede og undersøkte de skadde og involverte. Ledelsen i kommunen var på møter andre steder da ulykken skjedde, men tok umiddelbart kontakt med lensmannen. Kommunen vurderte å etablere kriseledelse, men valgte å utsette avgjørelsen til omfanget av ulykken var klarlagt. Da redningsarbeidet utover dagen så ut til å være vellykket og ingen liv var gått tapt, ble det ikke ansett som nødvendig å etablere formell kriseledelse i kommunen. Selv om det ikke ble etablert kriseledelse i kommunen, var det hele tiden tett kontakt internt mellom ordfører, rådmann, kommunelegen og ulike rådgivere i kommunen. Kort tid etter eksplosjonen tok kommunen på eget initiativ prøver av drikkevannet og fant ingen alarmerende resultater. 7. juni ble det rapportert om sykdomstilfeller som følge av luktproblemer 2. Kommunen tok kontakt med Vest Tank og anmodet om ulykkesrapport samt prøvetaking for å kartlegge hvilke stoffer som hadde vært på tankene. Gulen kommune mottok ikke dokumentasjonen som de fant tilstrekkelig fra Vest Tank før det hadde gått 4 uker. Det var derfor vanskelig for kommunen å gå ut med verifisert informasjon om stoffene som hadde vært på tankene. Kort tid etter at det ble rapportert om sykdomstilfeller på grunn av lukt, tok Fylkesmannen på eget initiativ kontakt med Gulen kommune. Kommunen opplevde denne kontakten som nyttig, fordi kommunen, utover kunnskapen om kommunelegens ansvar, var noe usikker på hvilket ansvar kommunen ellers hadde i denne situasjonen. For å skaffe seg en bedre oversikt inviterte kommunen aktuelle regionale og sentrale myndigheter til et samordningsmøte 4. juli. Representanter fra Vest Tank deltok på deler av møtet. Hordaland politidistrikt I følge politiloven 27 første ledd tilligger det politiet å iverksette og organisere redningsinnsats der menneskers liv eller helse er truet, hvis annen myndighet ikke er pålagt ansvaret. I henhold til politiloven, politiinstruksen og organisasjonsplan for redningstjenesten har politiet ansvar for å koordinere og lede redningsinnsats av enhver art. 2. Omgivelsene hadde også før ulykken vært plaget av lukt fra anlegget, uten at folk hadde rapportert at de ble syke. 11

14 Det lokale lensmannskontoret i Gulen fikk melding om ulykken kort tid etter hendelsen. Utrykning ble foretatt av to tjenestemenn/kvinner og disse ankom skadestedet ca. kl Utpekt skadestedsleder hadde tilhold i administrasjonsfløyen hos nabobedrift til Vest Tank AS, Wergeland-Halsvik AS. Det ble etablert kontakt med ambulansepersonell, brannvesen og lokale bedrifter i Sløvåg. Kl ble det besluttet etablert Stab sentralt i Hordaland politidistrikt, med blant annet Brannsjefen i Bergen og Fylkeslegen i Hordaland som medlemmer. Sivilforsvaret ble også varslet og bisto på åstedet. Samarbeidet mellom politi, andre etater og lokale bedrifter nær åstedet fungerte etter politiets vurdering godt. Ulike etater var i kontakt med politiet. Både DSB, SFT, Kystverket, Arbeidstilsynet og rådmannen var i kontakt med lensmannen i Gulen i akuttfasen. Det var en utfordring å få god nok informasjon om hva som var i tanken som hadde eksplodert og i øvrige tanker på området. Skadestedsleder vurderte det som nødvendig at representant for Vest Tank informerte Stab i Hordaland politidistrikt direkte. Daglig leder for Vest Tank snakket direkte med Brannsjefen i Bergen for at korrekt informasjon skulle tilfalle Stab og de ulike fagetatene. I vurdering av helsefare i akuttfasen forholdt skadestedsleder seg til opplysninger fra Stab. Politiet utførte gassmålinger ved hjelp av innlånt «Gas Alert» gassmåleinstrument. Det ble foretatt målinger av mengden hydrogendisulfid, karbonmonoksid og oksygen i områdene Sløvåg, Steine, Dalsøyra og Nordgulen. Gassmålingene ble foretatt for å sjekke om det var helsefarlige eller eksplosjonsfarlige konsentrasjoner i luften. Resultatene fra gassmålingene var under angitte grenseverdier for stoffene. I forhold til videre oppfølging av skadde og involverte var skadestedsleder i kontakt med kommunelegen i Gulen, som opplyste at han ville ta seg av den videre oppfølging av disse. 25. mai etablerte politiet etterforskningsledelse for å finne årsaken til eksplosjonen. Etterforskningsledelsen fikk bistand fra Kripos, flere driftsenheter i Hordaland politidistrikt, DSB og SFT i forhold til taktisk etterforskning og fagteknisk bistand. Etter anbefaling fra DSB har politiet engasjert GexCon for å få bistand til å finne den tekniske årsaken til eksplosjonen. 12

15 Fylkesmannen i Sogn og Fjordane I henhold til instruks for fylkesmennenes beredskapsarbeid av 21. september 1979 er Fylkesmannen blant annet gitt i oppgave å samordne og føre tilsyn med all sivil beredskapsplanlegging i fylket, samt gi råd og veiledning til kommunene i sivile beredskapsspørsmål. I embetsoppdraget 2007 fra Justis- og politidepartementet er dette nærmere utdypet i kapittel Denne samordningsrollen blir utøvet av Fylkesmannen selv eller assisterende Fylkesmann, og gir Fylkesmannen myndighet til å kalle partene inn til et møte, men ikke myndighet til å instruere andre. Fylkesmannen hadde direkte kontakt med politiet under akuttfasen, men har ingen rolle i akuttfasen utover å sørge for en gjensidig orientering i forhold til politiet. I senfasen har Fylkesmannen flere ulike roller, blant annet rådgivning og veiledning innenfor sine kompetanseområder. I dette tilfellet var rådgivning innenfor miljørettet helsevern og krisehåndtering mest relevant. Innenfor miljørettet helsevern vil dette si veiledning i tolking av lovverket og faglige råd. Fylkesmannens miljøvernavdeling har en arbeidsdeling med SFT i og med at begge gir tillatelser og fører tilsyn med blant annet industri. Vest Tank er SFT sitt ansvarsområde. Fylkesmannens miljøvernavdeling har også en rådgiverfunksjon for Kystverket ved statlige aksjoner. Fylkesmannen er klageinstans i vedtak fattet etter kapittel 4a i kommunehelsetjenesteloven. Fylkesmannen var derfor noe tilbakeholden med å gi konkrete råd med hensyn til hvilke vedtak som burde fattes av kommunehelsetjenesten. Fylkesmannen ble gjennom media gjort kjent med at flere mennesker i Sløvåg-området hadde fått helseplager som ble relatert til utslipp etter eksplosjonen, og kontaktet Folkehelseinstituttet den 8. juni med spørsmål om de kunne gi faglige råd til kommunen. Ordføreren i Gulen ble deretter kontaktet og gjort oppmerksom på det kommunale ansvaret, virkemidler etter kommunehelsetjenesteloven og forskrift om miljørettet helsevern, samt gitt navnet på kontaktperson i Folkehelseinstituttet som kunne bistå kommunen med faglige råd. Det ble også redegjort for hva Fylkesmannen kunne bidra med. Fylkesmannen måtte vurdere hvilken rolleprofil som skulle velges, og hvordan oppgavene skulle løses innenfor valgt rolleprofil. I utgangspunktet ble det satset på råd og veiledning til tross for at dette kunne medføre inhabilitet ved senere eventuelle klagesaker. Fylkesmannen var senere ved en rekke anledninger i kontakt med kommunen, mest gjennom saksansvarlig i rådmannens stab, og deltok på folkemøtene i kommunen samt møtet med de andre offentlige instansene 4. juli. Det ble drøftet om Fylkesmannen burde gjøre bruk av sin samordningsrolle, men Fylkesmannen oppfattet at kommunen ønsket å håndtere situasjonen selv og avventet derfor utviklingen. Kystverket Kystverket er tillagt myndighet etter forurensingsloven, og ivaretar statens ansvar for beredskap mot akutt forurensning. Etaten har døgnkontinuerlig vakttjeneste for å registrere, veilede og føre tilsyn med forurensers håndtering av akutt forurensning som berøres av forurensningsloven. Ved større tilfeller av akutt forurensning, som ikke er dekket av privat eller kommunal beredskap, aksjonerer Kystverket for staten på vegne av forurenser. Store tilfeller av akutt forurensning dreier seg i hovedsak om oljeutslipp fra skip og skipsvrak eller ukjente kilder. Kystverkets beredskapsvaktlag fikk melding om hendelsen ved Vest Tank 3 minutter etter at eksplosjonen hadde funnet sted, og fulgte opp hendelsen kontinuerlig i akuttfasen i henhold til tilsynsdelen i Kystverkets egen beredskapsplan. Kystverket tok umiddelbart kontakt med Vest Tank, Hovedredningssentralen, Kystvakten, Gulen kommune og samarbeidspartnere i beredskapen ved Statoil Mongstad. Statoil Mongstad iverksatte beredskap i henhold til samordningsplan med Kystverket, og bidro sammen med Kystvakten med store materielle ressurser og mannskap for å håndtere akuttfasen. Kystverkets beredskapsvakt gjennomførte en inspeksjon på anlegget samme dag som de fikk melding om hendelsen. 13

16 Dagen etter hendelsen sendte Kystverket en anmodning til Vest Tank og ba om en beskrivelse av hva som hadde skjedd og hvilke tiltak Vest Tank ville iverksette. Kystverket hadde en tilfredsstillende dialog med Vest Tank, og bedriften etterkom anmodning og oversendte Kystverket en foreløpig rapport den 31. mai. Kopi av rapporten var også sendt SFT, DSB, og politiet. Kommunelegen ble oversendt samme informasjon 8. juni. Kystverket, SFT, DSB, politiet og Gulen kommune har senere mottatt to oppdaterte rapporter fra Vest Tank. Nasjonalt folkehelseinstitutt Nasjonalt folkehelseinstitutt (Folkehelseinstituttet) er et forvaltningsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Folkehelseinstituttet skal være en pådriver for å bedre befolkningens helsetilstand og livskvalitet, blant annet ved å forske på faktorer som påvirker helsen og overvåke helsetilstanden i Norge. Folkehelseinstituttet har intet formelt ansvar definert i lover og forskrifter i forbindelse med kjemikalieulykker av den type som fant sted i Gulen. Folkehelseinstituttet besitter fagkompetanse innen vurdering av helserisiko i forbindelse med eksponering for kjemikalier i luft, vann eller mat, og yter på dette området faglig støtte og råd til forvaltningsorganer på alle nivåer. Folkehelseinstituttet ble først involvert 8. juni da Fylkesmannen ved fylkeslegen tok kontakt med spørsmål om hva instituttet kunne bidra med i denne saken. 3 Den 20. juni tok Gulen kommune kontakt og spurte om Folkehelseinstituttet kunne si noe om hva helseproblemene kunne skyldes og hvor farlig det eventuelt var. Folkehelseinstituttet etterspurte analyser av slammet etter eksplosjonen, og ba kommunen ta kontakt igjen når prøveresultatene forelå. Folkehelseinstituttet mottok prøveresultatene 3. juli, og sendte en helserisikovurdering tilbake til kommunen dagen etter. Den 5. juli tok også Folkehelseinstituttet direkte kontakt med kommunelegen for å sikre en god dialog i det videre arbeidet. Representanter fra Folkehelseinstituttet hadde første møte med kommunen 11. juli og besøkte Vest Tank i forkant av møtet for å orientere seg nærmere om hendelsesforløp, og få ytterligere informasjon om kjemikalier som var involvert i eksplosjonen. På møtet med kommunen ble kommunelegens funn av helseplager i forhold til ulykken og videre oppfølging av saken drøftet. Folkehelseinstituttet deltok på folkemøtet 23. juli og gjennomførte også denne gang et besøk hos Vest Tank sammen med SFT. På folkemøtet ble befolkningen orientert om helsekonsekvenser knyttet til hendelsen. Mattilsynet Mattilsynet er et statlig, landsdekkende tilsyn for planter, fisk, dyr, drikkevann og næringsmidler. I saker med akutt forurensning må Mattilsynet i henhold til Matloven og Dyrevernloven, vurdere om det er økt risiko for skadelig påvirkning av drikkevann, landbruksprodukter, sjømat, fiskehelse, dyrehelse og dyrevelferd. Mattilsynet var ikke tidlig aktiv i denne saken, da andre myndigheter hadde et forvaltningsansvar for Vest Tank. Mattilsynet har fått innblikk i omfattende miljøanalyser gjennomført av fiskeoppdretter i nærområdet, og har selv tatt slike prøver i mindre omfang. Prøvene skulle avdekke om det var funn av PAH, PCB, dioksiner og tungmetaller i området rundt Vest Tank. Det ble ikke påvist helseskadelige nivå ved noen av de analyser som ble gjort. Mattilsynet tok også direkte kontakt med bønder og eiere av lokale vannverk og ba om at situasjonen ble overvåket, og at Mattilsynet ble kontaktet dersom det ble gjort observasjoner som kunne knyttes til hendelsen i Gulen. 3. Giftinformasjonen (under Sosial- og helsedirektoratet) var involvert i ulykkens akutte fase, med råd og veiledning om behandling av akutte forgiftninger. 14

17 Mattilsynet var tidlig i saken ikke kjent med hvem som hadde hovedansvaret for å koordinere arbeidet. Tilsynet mottok ingen uoppfordret generell informasjon fra Gulen kommune, Fylkesmannen, Kystverket eller SFT den første måneden. Mattilsynet tok for gitt at andre myndigheter ville varsle Mattilsynet dersom deres ansvarsområde ville bli berørt. Mattilsynet mottok i tiden etter hendelsen en rekke publikumshenvendelser som det tidvis var vanskelig å besvare, da de ikke kjente til hva andre myndigheter hadde gjort i saken. Statens forurensingstilsyn SFT SFT forvalter forurensningsloven som primært regulerer forurensende virksomhet eller virksomhet som representerer fare for forurensning. SFT eller Fylkesmannen gir tillatelse til denne type virksomheter, hvor det stilles spesifikke vilkår til blant annet utslipp, beredskap etc. Vest Tank har tillatelse fra SFT til mottak, oppbevaring og behandling av oljeholdig spylevann og sludgevann, datert 5. desember Vest Tank sender årlig egenkontrollrapport til SFT om hvordan virksomheten drives i forhold til krav i tillatelsen. Vest Tank har ikke informert SFT om aktiviteten knyttet til avsvovling av nafta. SFT har bedt om en redegjørelse fra bedriften for å vurdere behov for tillatelse til dette. SFT driver risikobasert tilsyn med blant annet industribedrifter for å kontrollere at bedriftene drives i henhold til krav i tillatelser samt øvrige bestemmelser i forurensningsloven og produktkontrolloven. SFT har siden 2003 gjennomført tre tilsyn ved Vest Tank ( , og ) hatt jevnlig kontakt med virksomheten. Alle inspeksjonene avdekket brudd på regelverket og de viktigste funnene var knyttet til drift, utslippskontroll og dokumentasjon for bedriftens vannrenseanlegg og et tilfelle av manglende dokumentasjon på mottatt avfall. Inspeksjonsrapportene er offentlige og kan fås ved henvendelse til SFT. Dersom det oppstår akuttutslipp ved en virksomhet med utslippstillatelse fra SFT, har SFT ansvaret for å følge opp om det er brudd på denne tillatelsen, inkludert brudd på eventuelle krav til beredskap fastsatt av SFT. For øvrig er SFT tilgjengelig som rådgiver for Kystverket i akuttfasen. Når akuttfasen er over følger SFT saken videre overfor bedriften og andre myndigheter. Både Kystverket og SFT har kompetanse på miljøeffekter av kjemikalier som kan formidles til kommuner og lokale beredskapsenheter. 15

18 Dagen etter ulykken ved Vest Tank var SFT på inspeksjon ved bedriften for å innhente førstehåndsinformasjon om forurensingssituasjonen. Mye av dokumentasjonen som ble etterspurt under tilsynet gikk tapt i brannen. SFT har hatt hyppig kontakt med bedriften for å sikre at arbeidet med å hindre ytterligere spredning av forurensning og oppryddingen ble tilfredsstillende gjennomført. SFT hadde i perioden etter ulykken kontakt med politiet, kommunen ved kommunehelsetjenesten, fylkeslegen, Mattilsynet, DSB og Kystverket. SFT er også tilsynsmyndighet for eksport og import av farlig avfall. I avfallsforskriften er det krav om samtykke fra eksport- og importland til all eksport og import av avfall og det er strenge regler i forhold til håndteringen av farlig avfall. I etterkant av eksplosjonen ble det stilt spørsmål om hva Vest Tank hadde mottatt av avfall, spesielt knyttet til anløp av båten Probo Emu, og om bedriften hadde mottatt avfall som krevde importtillatelse. Vest Tank la fram dokumentasjon i begynnelsen av juli som viste at de ikke hadde mottatt avfall fra Probo Emu som krevde importtillatelse. Videre viste dokumentasjonen at dette var oljeholdig vaskevann fra rengjøring av båtens tanker, og at dette avfallet ikke var involvert i eksplosjonen. SFT fikk i forbindelse med ulykken flere spørsmål om helsemessige konsekvenser i tillegg til spørsmål om forurensing. SFT har kunnskap om stoffenes kjemiske og fysiske egenskaper og mulig påvirkning på ytre miljø, men ikke om mulig helsepåvirkning av utslipp av stoffer. SFT henviste derfor til helsemyndighetene og spesielt kommunehelsetjenesten som rette myndighet for avklaring av slike spørsmål. Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap DSB DSB er tilsynsmyndighet etter brann- og eksplosjonsvernloven, som har som formål å verne om liv, helse, miljø og materielle verdier mot brann og eksplosjon, samt ulykker med farlig stoff. DSB har utstedt to oppbevaringstillatelser i forbindelse med driften av anlegget på Sløvåg. Tillatelsene gjelder oppbevaring av brannfarlig vare, og ble gitt henholdsvis 27. juli 2005 og 20. desember DSB har ikke vært på tilsyn på Vest Tank, men har vært på befaring i forbindelse med behandling av søknad om tillatelsene. DSBs generelle koordineringsrolle innebærer at etaten skal ha oversikt over risiko og sårbarhet i samfunnet, være en pådriver i arbeidet med å forebygge ulykker, kriser og andre uønskede hendelser, og sørge for god beredskap og effektiv ulykkes- og krisehåndtering relatert til store ulykker. Med bakgrunn i denne rollen arbeider DSB med iverksetting av ulike samvirkeområder blant annet innenfor området farlige stoffer. Dette samvirkeområdet vil fokusere på sikkerhet og beredskap innenfor feltet farlige kjemiske stoffer. Samvirkeområdet skal være en møtearena og utgjøre et tverrfaglig miljø for de ulike myndighetene og samarbeidsgruppene som i dag har en rolle innenfor området farlige stoffer. DSB er koordinerende myndighet for storulykkeforskriften, og har hatt korrespondanse med Vest Tank i forbindelse med avklaring av virksomhetens forhold til forskriften. Det ble avklart at virksomheten ville omfattes av forskriften dersom øvre tankanlegg ble tatt i bruk for brannfarlige varer. Bedriften skulle informere DSB og oversende sikkerhetsrapport når dette ble aktuelt. Øvre tankanlegg var i følge Vest Tank ikke tatt i bruk til brannfarlig vare, og var ikke involvert i hendelsen. Da DSB fikk melding om eksplosjonen kort tid etter hendelsen, kontaktet DSB lensmannen i Gulen, Kystverket og Bergen brannvesen som bistod med mannskaper, lederressurser, båt og organisering i forbindelse med slukkearbeidet. DSB varslet også Justis- og politidepartementet om hendelsen, og oversendte situasjonsrapport. Sivilforsvaret ble varslet av politiet og bisto på åstedet med mannskap, pumper, slanger og saneringsutstyr. I etterkant av innsatsen har det i henhold til DSBs eget internkontrollsystem, innkommet bekymringsmelding fra sivilforsvaret grunnet usikkerhet om involverte kjemikalier. Oppfølging av dette pågår. Dagen etter eksplosjonen, reiste representanter fra DSB til skadestedet. DSB besluttet etter befaringen at tillatelsene skulle trekkes tilbake inntil videre. DSB informerte virksomhetens eiere om at driften ikke får starte opp igjen, før det kan dokumenteres sikker drift i henhold til brann- og eksplosjonsvernloven, med tilhørende forskrifter. 16

19 DSB besluttet etter hendelsen at etaten ikke skulle gjennomføre en egen undersøkelse av hendelsen, men valgte i stedet å etablere et nært samarbeid med politiet. DSB har blant annet bistått politiet med faglige tekniske råd, deltakelse i avhør og møter med GexCon. DSB vil med basis i GexCon sin rapport og politiets etterforskning utarbeide en egen rapport om hendelsen og eventuelle tekniske og organisatoriske læringspunkter. I henhold til forpliktelsene i EØS-avtalen skal rapporten oversendes EUs Major Accidents Hazards Bureau. DSB har i september gjennomført en spørreundersøkelse hos berørte familier bosatt i nærområde til Vest Tank. Resultatene av spørreundersøkelsen blir publisert separat på DSB sin hjemmeside 17

20

21 5 Vurderinger og læringspunkter Flere faktorer avgjør i hvilken grad en lykkes med å løse oppgavene ved en slik hendelse som Vest Tank ulykken på en tilfredsstillende måte. Dette gjelder blant annet kunnskap, sikring av tilgang på ressurser, øvelser, fungerende kriseledelse og klarhet om ansvars- og oppgavedelingen. Dette er viktige faktorer som skal bidra til å sikre formålstjenlig samhandling, koordinering og informasjonsutveksling mellom de ulike instansene. a) Lokale og regionale myndigheters håndtering Krisehåndtering og koordinering Kommunen er i henhold til etablerte ansvarsprinsipper ansvarlig for å ta et koordinerende lederansvar i håndteringen av en ulykke. På bakgrunn av dette er det viktig at kommunen selv har tilstrekkelig generell krisehåndteringsevne og tilgang til nødvendig ekstern spesialkompetanse som den aktuelle krisen måtte kreve. Kommunen må, som koordinerende myndighet, ha et særlig ansvar for så tidlig som mulig å opprette kommunikasjonslinjer og avklare ansvarsforhold til og arbeidsdeling med andre involverte myndigheter i den konkrete hendelsen. Kommunen må videre samle all informasjon og aktivt gå ut og innhente alle nødvendige data som kan bidra til god krisehåndtering. Denne saken har vist hvor viktig det er at lokale myndigheter søker faglig støtte fra helsemyndighetene, spesielt Folkehelseinstituttet. Gulen kommune ser i ettertid at det i forbindelse med slike hendelser er viktig at lokale myndigheter tidligst mulig tar kontakt med sentrale myndigheter for faglig støtte på de ulike områdene. Kommunens overordnede ansvar bør likevel ikke være til hinder for at statlige myndigheter på eget initiativ tar kontrakt med lokale myndigheter. Det ble drøftet om Fylkesmannen burde gjøre bruk av samordningsrollen, men Fylkesmannen oppfattet at Gulen kommune ønsket å håndtere dette selv, og Fylkesmannen avventet derfor utviklingen. Samordningsrollen til Fylkesmannen trer først og fremst i funksjon når flere kommuner er involvert, eller det er et reelt, udekket behov for samordning på lokalt nivå. Miljørettet helsevern Miljørettet helsevern omfatter de faktorer i miljøet som til enhver tid direkte eller indirekte kan ha negativ innvirkning på helsen. Disse omfatter blant annet biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer. Kommunen plikter blant annet å ha oversikt over forhold som utgjør miljømessige trusler mot helse og miljø, og skal føre tilsyn på området miljørettet helsevern. Hendelsen avdekket at arbeidet med miljørettet helsevern kan synes lite prioritert. Lokalt kan dette henge sammen med at det i kommunene/kommunehelsetjenesten ikke er tradisjon for å tenke på at forurensning av det ytre miljø kan medføre helsefare. I oppsummeringen etter hendelsen har det kommet fram at Gulen kommune ikke hadde tatt høyde for miljørettet helsevern i beredskapsplanen. Det har blitt reist spørsmål om lovgivningen på dette området stiller realistiske forventinger til små kommuners ressurser og fagkompetanse. 19

22 Tilgang til kompetanse og ressurser I denne saken vurderer Gulen kommune selv at de manglet kompetanse og ressurser i forhold til det omfanget saken hadde. Spesielt gjelder dette kompetanse knyttet til miljørettet helsevern. Kommunen kunne derfor ønsket seg mer bistand og veiledning fra de regionale og statlige myndighetene, for eksempel gjennom et ressursteam eller konkret veiledning og bistand fra Fylkesmannen. I dette tilfellet burde Gulen kommune i større grad ha etterspurt støtte og kompetanse om miljørettet helsevern både hos Fylkesmannen og hos Folkehelseinstituttet. Fylkesmannen har flere roller og i denne situasjonen ble valg av riktig rolleprofil vanskelig. Utfordringene er knyttet til grensegangen mellom veiledning, tilsyn og det faktum at Fylkesmannen er klageinstans. Fylkesmannen mener at de i ettertid burde ha vært mer pågående med å yte prosesshjelp til Gulen kommune utover det kommunen selv ba om, blant annet ved at Fylkesmannen hadde reist på besøk til kommunen på et tidlig stadium. Kommunal risiko- og sårbarhetsvurdering Ved en grundig vurdering av kommunens risiko og sårbarhet, vil kommunen se hvilken krise- og informasjonsberedskap kommunen bør ha. Gulen kommune erkjenner at de antakelig var for opptatt av akuttfasen og ikke vurderte et «worst case» scenario med hensyn til etterfølgende virkninger av eksplosjonen. Slike hendelser som Vest Tank ulykken kan være vanskelig å håndtere for en liten kommune. Det er derfor viktig at kommuner jevnlig utarbeider og oppdaterer sine risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke hvilke beredskapsmessige utfordringer de står overfor, og at de sørger for at beredskapsplanene ivaretar disse utfordringene på en god måte. Likeledes er det viktig at kommunene øver på krisehåndtering i henhold til dette planverket. b) Sentrale myndigheters håndtering og myndighetenes samhandling Uklarheter i ansvars- og oppgavefordeling Hendelsen har vist betydningen av at alle involverte myndigheter kjenner hverandres ansvarsområder, og at det er etablert rutiner for varsling, som ivaretar nødvendig kommunikasjon mellom myndighetene. SFT ser behov for en tydeliggjøring og avklaring omkring helsemyndighetenes beredskap ved akutt forurensning. SFT har tidligere tatt opp dette med Miljøverndepartementet (jf. korrespondanse mellom SFT, Miljøverndepartementet og Justisdepartementet i ). Hendelsen har avdekket manglende kunnskap hos andre myndigheter og befolkning vedrørende myndighetsfordelingen mellom Kystverket og SFT ved akutt forurensning. Det er derfor behov for bedre informasjon om dette ansvarsforholdet. DSB hadde sitt hovedfokus på tilsynsrollen i forhold til brann- og eksplosjonsvernloven og koordineringsansvaret i henhold til storulykkeforskriften. DSB ser i ettertid at etaten på et tidligere tidspunkt kunne tatt initiativ til dialog mellom relevante myndighetsaktører, eventuelt bedt kommunen om å ta et slikt initiativ, jf. DSBs koordineringsansvar. Mattilsynet var på det tidlige stadium ikke kjent med hvem som hadde hovedansvaret for å koordinere arbeidet i denne saken og tok for gitt at andre myndigheter ville varsle Mattilsynet dersom deres ansvarsområde ville bli berørt. Mattilsynet ser i ettertid at ved akutte krisesituasjoner der andre myndigheter har hovedansvaret, må Mattilsynet snarest mulig vurdere om eget ansvarsområde er påvirket, opprette kontakt med andre aktører for å avklare ansvarsforhold og be om å få all nødvendig informasjon i saken. 20

23 c) Informasjonsdeling og samhandling Deling av informasjon (rapporter, prøveresultater oa.) er viktig i enhver hendelse, og berørte offentlige instanser må bli bedre til å kommunisere og utveksle informasjon. For å bli bedre på dette, er det nødvendig å senke terskelen for å ta kontakt, be om hjelp eller tilby hjelp. Det er avgjørende at det koordinerende ansvaret er klart plassert og blir ivaretatt. Dette ansvaret ligger i dag i kommunene. Ulykken har vist oss at det ved slike hendelser er viktig med god informasjonsflyt internt i kommunene, og mellom berørte myndigheter, med tanke på videre samhandling. Det er enighet om at sentrale myndigheter burde kontaktet kommunens ledelse når de var på skadestedet den 24. og 25. mai, slik at nødvendig kontakt hadde blitt etablert. Dagen etter ulykken visste sentrale myndigheter at tankene inneholdt svovelblandinger. Denne informasjonen skulle umiddelbart blitt videreformidlet til Gulen kommune og Folkehelseinstituttet. Den foreløpige rapporten fra Vest Tank datert 31. mai burde vært sendt til alle berørte myndigheter, med tanke på ivaretakelsen av folkehelsen. Kommunen opplevde i denne saken at Vest Tank i større grad forholdt seg til sentrale myndigheter, fremfor kommunen, noe som gjorde det vanskelig for kommunen å få nødvendig informasjon fra bedriften. Informasjon til befolkningen I saker der flere myndigheter er involvert er det svært viktig at informasjonen til befolkning både fra lokale og sentrale myndigheter er tydelig om hva som har hendt og hvordan saken håndteres videre. Dette er helt avgjørende for å unngå unødig utrygghet i befolkningen. 21

24 Ut ifra de opplysningene som kom fram på møtet hos DSB 5. september 2007, forelå det allerede ulykkesdagen informasjon som kunne ha gjort at Folkehelseinstituttet på et tidligere tidspunkt ville vært i stand til å si noe om forventede helseplager. Det har vært lignende tilfeller før der svovelforbindelser (merkaptaner) har medført den typen helseplager som innbyggerne i Gulen kommune opplevde. Befolkningens utrygghet kunne således vært redusert dersom de hadde fått informasjon om hvilke stoffer som var i slammet etter eksplosjonen, og at disse stoffene ville kunne medføre sterke luktulemper, sykdomsfølelse og ubehag. Dersom Vest Tank på det tidspunkt da uhellet skjedde hadde vært underlagt storulykkeforskriften, ville befolkningen sannsynligvis ha vært bedre informert om hvordan de skulle forholde seg ved en eventuell hendelse, da forskriften stiller krav om informasjon fra bedriften til allmennheten. Dette hadde også medført at Gulen kommune ville hatt større plikter i forhold til beredskap, da Seveso-II direktivet stiller slike krav til myndigheter i områder der storulykkevirksomheter er lokalisert. d) Internkontroll I henhold til internkontrollforskriften har den enkelte bedrift ansvar for at bedriftens helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid foregår i samsvar med regelverket og tillatelser fra myndighetene. Blant annet innebærer dette at virksomhetene skal ha rutiner som ivaretar kravene til kartlegging av risikoforhold og tiltak for å redusere risiko. Myndighetene følger opp bedriftenes etterlevelse av regelverket gjennom risikobasert tilsyn. Det innebærer at tilsynsaktivitet prioriteres ut fra den risikoen den enkelte bedrift eller bransje representerer. Utvelgelsen skjer blant annet med bakgrunn i kunnskap og erfaring om bedriftens risiko, ulykkespotensial og uhell. På bakgrunn av internkontrollprinsippet, er det bedriften selv som er ansvarlig for å fremskaffe tilstrekkelig dokumentasjon etter en hendelse. Forurensingsloven pålegger skadevolder selv å sørge for nødvendige konsekvensvurderinger med hensyn på miljøskade etter akutt forurensing. Dette innebærer blant annet en plikt til å sørge for nødvendig prøvetaking. Myndighetene fører tilsyn med at dette gjennomføres på en tilfredsstillende måte. Selv om dette er bedriftens ansvar kunne myndighetene i tilfellet Vest Tank vært mer aktive, både fordi det tok for lang tid før det ble fremlagt nødvendig dokumentasjon om innholdet på tanken og i slammet etter eksplosjonen, og fordi befolkningen ikke viste tillit til bedriftens dokumentasjon. SFT vil der de er myndighet, vurdere oftere å sørge for prøvetaking og analyse på et tidlig tidspunkt i hendelsesforløpet, i tillegg til det bedriften plikter å gjøre for å avdekke hendelsesforløp, årsak, forurensingsfare og oppryddingstiltak. Dette vil kunne bidra til at befolkningen får nødvendig informasjon på et tidligere tidspunkt. 22

25 6 Handlingspunkter for videre oppfølging Det er enighet om at hendelsen har avdekket et forbedringspotensial i forhold til myndighetenes evne til samhandling, informasjonsdeling og bruk av faginstansenes kompetanse. Involverte myndigheter vil sørge for følgende oppfølgingstiltak som vil gjøre det mulig å håndtere fremtidige hendelser på en bedre måte. Informasjonsdeling og samhandling Kommunene må ivareta sitt koordinerende ansvar i krisesituasjoner, og be om faglige råd og veiledning fra regionale og statlige myndigheter i situasjoner hvor kommunen ikke besitter nødvendig faglig kompetanse. Regionale og statlige myndigheter må være forberedt på og i stand til å gi slik faglig støtte. Regionale og sentrale myndigheter må ved denne typen hendelser sørge for at nødvendig informasjon så snart som mulig tilkommer kommunens ledelse. DSB vil sørge for at Fylkesmannen bidrar til å følge opp ovennevnte forhold DSB vil vurdere muligheten for å innføre et generelt krav til bedrifter som håndterer farlige stoffer om å informere beboere og annen virksomhet nær bedriften om hva slags risiko virksomheten representerer, og hvordan de skal forholde seg ved eventuelle hendelser. Uklarheter i ansvars- og oppgavefordeling Kystverket vil i samarbeid med SFT bidra til å bedre samfunnets forståelse for etatenes roller og ansvarsfordeling ved akutte forurensningssituasjoner. DSB er gitt en generell koordineringsrolle på samfunnssikkerhetsområdet, og vil med bakgrunn i denne avklare hvilke konkrete forventninger som stilles til etatens rolle i forhold til koordinering av denne type hendelser. Mattilsynet ser i ettertid at de ved akutte krisesituasjoner der andre myndigheter har hovedansvaret, snarest mulig må vurdere om eget ansvarsområde er påvirket, opprette kontakt med andre aktører for å avklare ansvarsforhold og be om å få all nødvendig informasjon i saken. Miljørettet helsevern Hendelsen har avdekket at arbeidet med miljørettet helsevern synes lite prioritert. Situasjonen når det gjelder miljørettet helsevern i kommunene bør kartlegges, og det bør vurderes om forventningene samfunnet gjennom lovverket har til små kommuners kompetanse om miljørettet helsevern er for høye. De involverte myndigheter ber Helse- og omsorgsdepartementet og/ eller Sosial- og helsedirektoratet ta initiativ til dette arbeidet. Helseberedskapen knyttet til miljørettet helsevern ved akutt forurensning er en viktig side av dette. Fylkesmannen i Sogn og Fjordane vil arbeide videre med å styrke kommunenes beredskapsevne generelt og innenfor helse- og sosialsektoren spesielt. Fylkesmannen har i høst igangsatt en kartleggingsundersøkelse i forhold til miljørettet helsevern i kommuner, og resultatene vil foreligge omkring årsskiftet. 23

26 Krisehåndtering og koordinering Som en del av den kommunale kriseberedskapen, er det viktig at kommunen jevnlig øver på håndtering av mulige hendelser som er identifisert gjennom kommunens risiko og sårbarhetsanalyse. Kommunene må bevisstgjøres i forhold til eget ansvar for håndtering, informasjon og oppfølging i forbindelse med større industriulykker. DSB vil sørge for at Fylkesmannen bidrar til å følge opp ovennevnte forhold. Folkehelseinstituttet vil vurdere om den faglige støtten instituttet yter for å ivareta folkehelsen ved kjemikalieulykker, bør organiseres som en mer formell beredskapsfunksjon tilsvarende den man har for smittevern. Folkehelseinstituttet vil også vurdere om det bør anbefales å innføre en meldeplikt fra kommunehelsetjenesten til Folkehelseinstituttet ved kjemikalieulykker som kan representere en trussel for befolkningen. SFT vil i liknende saker vurdere oftere å sørge for prøvetaking og analyse på et tidlig tidspunkt i hendelsesforløpet, i tillegg til det bedriften plikter å gjøre for å avdekke hendelsesforløp, årsak, forurensingsfare og opprydningstiltak. Dette vil kunne bidra til at befolkningen får nødvendig informasjon på et tidligere tidspunkt. Internkontroll Eksplosjonen ved Vest Tank i mai viser at det er viktig å kontrollere bransjens systematiske helse-, miljøog sikkerhetsarbeid. Med bakgrunn i denne konklusjonen har SFT og DSB blitt enige om et felles tilsynsprosjekt i 2008 hvor det skal føres tilsyn med anlegg som mottar avfall fra oljerelatert virksomhet. 24

27 Tema Rambergveien 9 Postboks Tønsberg Tlf.: Faks: postmottak@dsb.no HR-2134 ISBN November 2007