Sesonginfluensa, fugleinfluensa og pandemi i et globalt og nasjonalt perspektiv Bjørn G. Iversen (overlege) Synne Sandbu (overlege) Hanne Nøkleby (divisjonsdirektør) Anne Wenche Lindboe (prosjektleder) Folkehelseinstituttet 1
2
Spanskesyken og 1. verdenskrig 1. verdenskrig 1914-1918 10-15 millioner døde Spanskesyken 1918-1919 40-50 millioner døde 3
4 US militærsykehus nr. 29, Luxembourg, 1918
Viruset Hva jeg skal snakke om De tre influensaene Sesonginfluensa Fugleinfluensa Pandemisk influensa Pandemiplanen Smittevernberedskap Aktørene Beredskapsplaner for kommunehelsetjenesten 5
6 Influensa
To viktige prinsipper Tre grupper sykdom 1. Sesonginfluensa 2. Fugleinfluensa 3. Pandemisk influensa To grupper medikamenter 1. Vaksine stimulerer immunapparatet 2. Antiviralia ( virusantibiotika, Tamiflu) hemmer viruset 7
Viruset og forandring Hovedreservoar hos andefugler Tre typer hos mennesker A (H3N2) A (H1N1), B H1N2, H5N1, H7N7 ++ Drift: Små punktmutasjoner Skift: Utskifting av hele H eller N Reassortering: Blanding av RNAfragmenter 8
9 Sesonginfluensa
Smitte Smittemåte: Dråpe- og kontaktsmitte (+ luftsmitte) Inkubasjonstid: 1-3 dager Smittsom periode: Symptomstart - 3-5 dager Kan være forlenget hos barn og immunsupprimerte 10
Klinikk Akutt innsettende, Betydelige allmennsymptomer Feber (2-3 dg -- 6), hodepine, muskelverk Tørrhoste (men ikke alle former for LVI) Gastrointestinale plager hyppigere hos barn Varighet 7-10 dager Rekonvalesens med trøtthet kan vare lenger Forkjølelse: Sjelden feber, mindre syk, hyppigere luftveissymptomer. Vanskelig å skille 11
Ettersykdommer og komplikasjoner Luftveier otitt, pseudokrupp, tracheobronkitt, bronkioloitt primær influensapneumoni sekundær bakteriell pneumoni Kardiale: myokarditt, perikarditt, arrytmi Nevrologiske: encefalitt, myelitt, Guillin Barré 12
Morbiditet og mortalitet Morbiditet (sykelighet) 5-10% 200 000-500 000 Under pandemi kan over 25% rammes (lokalt 80% under asiasyken) rammer ikke-immune Mortalitet (dødelighet i befolkningen) Overdødeliget: 1 500 (0,3 promille) normalsesong Under spanskesyken 6,5 promille 13
Risikogrupper for alvorlig sykdom Voksne og barn med alvorlige luftveissykdommer, spesielt de som har nedsatt lungekapasitet Voksne og barn med kronisk hjerte-kar-sykdommer, spesielt de med alvorlig hjertesvikt, lavt minuttvolum eller pulmonal hypertensjon Voksne og barn med sykdommer som gir nedsatt infeksjonsresistens Diabetikere, type 1 og 2 Beboere på alders- og sykehjem Personer over 65 år 14
15 Europeisk overvåking i EISS
Sesonginfluensa i Norge 1999-2007 Andel av legekontakter med influensa 10 % 8 % 6 % 4 % 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004-2005 2005-2006 2006-2007 2 % 0 % 16 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Uke
17 Virologisk overvåking 2006-2007
Influensaliknende sykdom og død Døde per uke per 100 000 30 28 26 24 22 20 18 16 1200 1000 800 600 400 200 ILS per uke per 10 000 konsultasjoner 18 14 1998-99 1999-2000 2000-2001 2001-2002 2002-2003 2003-2004 2004 0
Smitteverntiltak Smitteverntiltak for befolkningen og helsetjenesten Hostehygiene og munnbind Håndhygiene Atferdsendring (holde seg hjemme) Vaksine Antiviralia Nevraminidasehemmere: Tamiflu og Relenza Adamantaner: Amantadin og rimantadin 19
Effekt av antiviralia ved sesonginfluensa Nevraminidasehemmere Profylakse: 70-90% beskyttelse Behandling: Reduserer sykdomsvarighet md 1-2 døgn ved start <48 t, 3 døgn hvis start <6t, reduserer også symptomer Adamantaner Profylakse: 70-95% beskyttelse, hvis sensitiv Raskt økende resistens mot H3-virus 20
21 Influensavaksinasjon
Hvorfor vaksinere risikogrupper? Moderat beskyttelse mot influensa eller influensaliknende sykdom Reduserer innleggelse i sykehus fra sykehjem med 45 % for influensa og pneumoni fra hjemmet med 26 % Reduserer død forårsaket av influensa eller pneumoni med 42 % i sykehjem av alle årsaker i hjemmet med 42 % - 47 % 22
Hvorfor vaksinere helsepersonell? Egenbeskyttelse Mer utsatt for smitte enn andre Pasientbeskyttelse Omgås personer i risikogruppene bør ikke være smittespredere Beredskap for helsetjenesten Får mer å gjøre i influensaperioder vanskeligere at de blir syke 23
Effekt av vaksinering Helsepersonell er sterkt utsatt for influensasmitte går på jobb tross influensa har en viss beskyttelse av vaksine mot influensaliknende sykdom (0 40 % avhengig av match og utbruddets størrelse), men god effekt mot bekr. influensa Vanskelig å påvise at vaksinering av personalet påvirker sykelighet hos pasientene Men: Vaksinering av personalet reduserer dødeligheten hos eldre pasienter med 40% (total død) 24
Kommunehelsetjenestens rolle ved sesonginfluensa Tilby vaksine til risikogruppene Tilby vaksine til helsepersonell med pasientkontakt (særlig sykehjem og hjemmetjenesten) Diagnostisere syke som trenger oppfølging, behandling, innleggelse 25
26 Fugleinfluensa
Fugleinfluensa en fuglesykdom 1997 Hong Kong, H5N1 18 tilfeller hos mennesker, 6 døde over 1 million høns avlivet 2003 Nederland, H7N7 89 tilfeller hos mennesker, 1 død 30 millioner fugler 2003-2007 Eurasia og Afrika, H5N1 319 tilfeller hos mennesker, 192 døde (per 27.07.2006) 100-200-300 millioner fugler 27
Fugleinfluensa hos mennesker Risiko for smitteoverføring ved tett kontakt med syke fugler Kan ha høy dødelighet Smitter (normalt) ikke fra person til person Ved dobbeltsmitte (humant og fuglevirus samtidig) kan det oppstå virus med høy virulens og evne til å smitte mellom mennesker reassortering Kan også tilpasse seg direkte til menneske mutasjon 28
Områder for fugleinfluensa H5N1 (fra 2003) 29
30 Områder for fugleinfluensa H5N1 (etter juli 2007)
31 Områder med humane H5N1-tilfeller
Fugleinfluensavirus i Norge Fortsatt aktuelt scenario Hovedmål Hindre smitte til fjørfebesetninger Forebygge smitte til andre fugler og dyr Forebygge smitte til mennesker Mattilsynet har utarbeidet en bekjempingsplan Overvåking, råd, tiltak Helsetjenesten Mottak av pasienter som tror de er smittet Gi råd om forebyggende tiltak Dempe angst 32
Vil H5N1 bli det neste pandemiviruset? Ja Virulent Har smittet mennesker Vart lenge, vil snart lykkes Endrer seg hele tiden Nei Millioner smitteeksponert Svært sjelden smitte til mennesker Vart lenge uten å lykkes 33
Influensapandemi 34 US militærsykehus nr. 45, Frankrike, 1918
Influensapandemi Influensaepidemi med et nytt influensavirus som ingen er immune mot Fører til rask spredning mange syke flere døde 35
Epidemi vs. pandemi Epidemi: Opptreden eller utbrudd utover det forventede Årlige utbrudd høst og vinter i Norge Pandemi: Verdensomspennende epidemi For influensa, ny subtype 1918-19: Spanskesyken (H1N1) 1957-58: Asiasyken (Mao-syken) (H2N2) 1968-70: Hong Kong-syken (H3N2) 20??: Fuglesyken? (H?N?) 36
Internasjonal pandemiplanlegging Skjøt fart etter utbruddet av fugleinfluensa i Hong Kong 1997 WHO Rammeplan Styrker beredskapen Kommunikasjon ECDC det europeiske smittevernsenteret Utreder fagråd Evaluerer nasjonale pandemiplaner Samordner smittevernarbeid (interoperability) Regionalt og bilateralt samarbeid 37
Nasjonal pandemiplan V.3.0 38 New York City, 1918
Nasjonal pandemiplan innhold 7 hovedkapitler Innledning Hovedpunktene i planen Målsetting og målgrupper Aktører, roller og ansvar Varsling, samarbeid og rapportering Kommunikasjon Oppgavefordeling under pandemiens forskjellige faser Vedlegg A-Q (Bakgrunnsinformasjon) 39
Pandemiplanens målsetning Forebygge smittespredning og redusere sykelighet og død Behandle og pleie Opprettholde nødvendig samfunnstjenester Gi informasjon 40
Aktørenes beredskapsplaner Alle aktører berørt i planen skal ha egne planer eller vedlegg til eksisterende kriseplaner basert på den nasjonale planen 41
% syke Andel syke samtidig 7 6 5 4 3 2 1 42 25 50 75 100 125 150 175 dager
Modell over syke og døde (etter kommunestørrelse) Syke Syke samtidig Døde 15% 25% 4% 8% 0,1% 1,1% Liten 2 500 375 625 100 200 0 7 Middels 10 000 1 500 2 500 400 800 2 28 Stor 50 000 7 500 12 500 2 000 4 000 8 138 Stavanger 115 000 17 250 28 750 4 600 9 200 17 316 Trondheim 160 000 24 000 40 000 6 400 12 800 24 440 Bergen 242 000 36 300 60 500 9 680 19 360 36 666 Oslo 540 000 81 000 135 000 21 600 43 200 81 1 485 Norge 4 600 000 690 000 1 150 000 184 000 368 000 690 12 650 43
Hovedtiltak i nasjonal plan Smitteverntiltak for befolkningen og helsetjenesten Vaksine 4 mill. doser Levering: 4-6 mnd. etter produksjonsstart Antiviralia Tamiflu: 1,4 mill. pakninger på lager + rimantadin til profylakse for 300.000 i 6 uker 44
Informasjon Kunnskapsbasert og samordnet informasjon til Rett tid På alle nivå er avgjørende for å oppnå best mulig tilslutning til og resultat av myndighetenes tiltak. 45
Ulike akser Lokalt regionalt nasjonalt globalt Normalaktivitet katastrofe Generell beredskap spesifikke tiltak Sesonginfluensa pandemisk influensa 46
47 Smittevernberedskap
Forebygging - tre nivåer Primærforebygging Lover, regler, råd Vaksinasjon Sekundærforebygging Oppdage, oppklare og stoppe - se etter det uvanlige (mikrobiologi, klinikk, overvåking) Vaksinasjon, kjemoprofylakse Beredskapsplaner - lagre av utstyr og medikamenter Tertiærforebygging Behandling - organisering, mottak 48
Prinsipper for offentlig kriseberedskap Ansvarsprinsippet betyr at den som har et ansvar i en normalsituasjon, også har et ansvar i tilfelle ekstraordinære hendelser. Likhetsprinsippet betyr at den organisasjon man opererer med til daglig skal være mest mulig lik den organisasjon man har under kriser. Nærhetsprinsippet betyr at kriser skal håndteres på et lavest mulig nivå. 49
Aktørene 50 New York City, 1918
Internasjonale aktører FN/WHO Overvåking Rådgiving Koordinering av tiltak Styrking av ressursfattige land EU/ECDC Politisk samarbeid Smittevernsamarbeid Bilateralt og regionalt (nordisk) samarbeid 51
Helse- og omsorgsdepartementet Øverste administrative instans for helsetjenesten Eier av de fire regionale helseforetakene Fastsetter smittevernforskrifter 52
Sosial- og helsedirektoratet Fagdirektorat fagorgan med følge-med ansvar, rådgivning mot departementene, kommunene, helseforetakene, frivillige organisasjoner og befolkningen Forvaltningsorgan fortolknings- og forvaltningsansvar for lovgivning, utøver myndighet Rollen som iverksetter av politikk bidra til å gjennomføre og iverksette nasjonal politikk i helse- og sosialsektoren. 53
Nasjonalt folkehelseinstitutt er statens smitteverninstitutt overvåker den nasjonale og internasjonale epidemiologiske situasjonen sikrer nødvendig vaksineforsyning og forsvarlig vaksineberedskap gir råd og informasjon til kommunale, fylkeskommunale og statlige institusjoner, helsepersonell og befolkningen om smittsomme sykdommer og smittevern 54
Helseforetak Regionalt helseforetak skal sørge for at spesialisthelsetjenester tilbys Beredskapsplaner Helseforetak Tilby spesialisthelsetjenester Operativt ansvar i beredskapsarbeidet Samarbeid med kommunehelsetjenesten Infeksjonsmedisin og medisinsk mikrobiologi særlig viktig under en pandemi 55
Helsetilsynet i fylket og fylkesmannen Særlig oppmerksomhet rettet mot smittsomme sykdommer Holde Helsetilsynet og Direktoratet orientert Bistå kommunene i arbeidet med smittevernplaner Samordningsfunksjon i kriser 56
Kommunen Forebygging, undersøkelse, behandling og pleie Overvåking, rådgiving Smittevernplan Smittevern et eget område i kommunehelsetjenesteplanen Føre tilsyn med regelverket Iverksette tiltak 57
Kommunehelsetjenestens rolle ved sesonginfluensa Tilby vaksine til risikogruppene Tilby vaksine til helsepersonell med pasientkontakt (særlig sykehjem) Diagnostisere syke som trenger oppfølging, behandling, innleggelse Fastlegens ansvar for sine risikopasienter 58
Kommunehelsetjenestens pandemiplan Nasjonal pandemiplan er et rammeverk Kommunens beredskapsplan skal være en del av dets kriseplaner operasjonalisere momentene i nasjonal plan så Kommunen kan yte gode tjenester når behovet for tjenester øker dramatisk og de som skal yte tjenestene selv er syke Og være nyttige og brukbare på andre områder i fredstid 59
Momentliste for kommunehelsetjenesten 60 Ansvar, rapporteringslinjer og ledelsesforankring Informasjons- og kommunikasjonstiltak Mobilisering og organisering av helsepersonell Ivaretakelse av samfunnskritiske tjenester Mottak, lagring, utdeling av legemidler og nødvendig medisinsk utstyr, herunder: Effektuering av nasjonale retningslinjer for bruk av antiviralia Strategi for økt dekning av sesonginfluensavaksine Mottak, lagring og vaksinering med pandemisk influensavaksine, inklusiv massevaksinering Smitteverntiltak inklusive bruk av beskyttelsesutstyr Rutiner for mottak, diagnostisering, behandling og pleie av pasienter Samordning med andrelinjetjenesten Opplæring og gjennomføring av øvelser Oppfølging og oppdatering av planen i forhold til nasjonale råd og nye myndighetskrav Samarbeid og håndtering av en situasjon med fugleinfluensa i kommunen
Operasjonalisering av kommunehelsetjenestens oppgaver Vurdere av behandlings- og omsorgskapasiteten Vurdere helseberedskapen i sammenheng med annen kommunal beredskap, herunder Bruk av sykehjem og fortetting Barnepass Organisering av mottak av pasienter i kommunen Rekruttering av personell Etablering av større sykestuekapasitet Alternative innleggelser (folkehøgskoler, cruiseskip o.l.) Skissere løsningsforslag som kan tilpasses lokalt Organisere massevaksinasjon Organisere diagnostikk for forskrivning av antiviralia 61
62