Eksamensoppgaver 7. semester Utsatt prøve Kull V01 Onsdag 11. august 2004 Oppgave 1 En tidligere frisk mann kommer til legen fordi han har vært svimmel i noen måneder. Tilfeldig har han merket at når han trykker fingeren mot øregangen eller mot tragus forsterkes svimmelheten voldsomt. Oppgaver 1. Nevn viktige sykdommer/årsaker til perifer vertigo, dvs. svimmelhet relatert til det indre øret. 2. Hva er karakteristisk for denne svimmelheten? 3. Gi en kort beskrivelse av tre sykdommer/årsaker til perifer vertigo. 4. Hvilke anamnestiske spørsmål vil du stille pasienten? 5. Hvilke spesialundersøkelser kan komme på tale? 6. Hva tror du årsaken kan være hos denne pasienten? 7. Kan n. facialis være affisert ved tilstander med svimmelhet? Oppgave 2 En 25 år gammel mann oppsøker deg på ditt kontor. Han hadde noen timer tidligere spilt innebandy og fått ballen med relativt stor kraft mot venstre øyet. Synet ble umiddelbart sterkt svekket, men hadde bedret seg litt innen han kom på ditt kontor. Han hadde tidligere hatt normalt syn på begge øyne og brukte ikke briller. Han var tidligere frisk og brukte ingen medisiner. Øyestatus: Lett hematom i venstre øvre øyelokk, ellers upåfallende eksterna. God øyebevegelighet. Høyre øye: Normale forhold i fremre og bakre segment. Visus: 1,0 ukorrigert. Tensjon: 15 mmhg. Venstre øye: Lett injeksjon av bulben. Det foreligger ikke subkonjunktival blødning. Klar og jevnt speilende kornea. Ingen fargeopptak av fluorescein. Man ser et nivå med blod nedad i forkammeret som også dekker noe av pupillen. Pupillen er noe dilatert, kantet og reagerer
tregt på lys. Det man får sett av iris virker upåfallende. Det er svekket rød refleks, og man får ikke innsyn til øyebunn. Visus: fingertelling 3 meter ukorrigert. Tensjon: 28 mmhg. 1. Hva er diagnosen? 2. Ville du behandle denne pasienten selv, eller ville du sende pasienten videre til øyelege? Hva er behandlingen? 3. Hva kalles dette blodet i forkammeret? Hva er årsaken til at en slik blødning oppstår ved stumpt traume mot øyet? Hva kan årsaken være til at trykket er så høyt på venstre øyet i forhold til det høyre? 4. Hos denne pasienten ble synet nærmest normalisert i løpet av 2-3 dager. Den fjerde dagen fikk han smerter og på ny betydelig redusert visus på øyet. Hva er den mest sannsynlige årsaken til denne forverringen? 5. Hvilke intraokulære strukturer kan være skadet ved stumpe traumer mot øyet? Hvilke strukturer tror du kan være affisert hos denne pasienten, og hvilke strukturer tror du ikke er affisert ut i fra de opplysninger du har fått? 6. Hos de fleste pasienter med denne type skade vil funksjonen normaliseres i løpet av noen dager til uker. Likevel vil et slikt øye på sikt ha økt risiko for å utvikle sykdom. Hvilke senkomplikasjoner tenker man på da? Oppgave 3 En 22 år gammel mann kommer til deg på legekontoret mandag morgen. Han våknet søndag morgen med en drop-hand på høyre side. Han klarer ikke ekstendere fingrene og håndledd, har normal ekstensjonskraft i albue og normal kraft i skulder. Han kan gripe ganske godt både med tommel og med fingre når noe blir lagt i hånden hans. Han har et lite felt med redusert smerte og berørinssans dorsalt ved høyre håndledd, men ellers er det ikke sensoriske utfall. Han har ikke smerter. Senerefleksene er upåfallende i høyre arm bortsett fra radialis periost refleksen som er svekket på høyre side. Han har ellers ikke nevrologiske utfall eller plager og han er fra tidligere sunn og frisk. 1. a Gjør rede for hvilke nerver og muskler som ikke fungerer som de skal. b Hvordan kan man tenke seg at skaden har oppstått? 2. Drøft hvordan man i dette tilfelle kan skille mellom nerverotskade og perifer nerveskade. 3. Drøft hvordan sykdom og traumer kan skade en perifer nerve. 4. Drøft reparasjonsmekanismer i det perifere nervesystemet.
Sensorveiledning 7. semester utsatt prøve kull V01 Oppgave 1 1. Mb. Meniere, BPPV (benign paroxysmal posisjonell vertigo), nevronitt, tinningbensfraktur, vestibularisschwannom, akutt otitt, kronisk otitt 2. Karakteristisk for svimmelhet av perifer type er at den oftest er kraftig og gjerne av karuselltype og ledsaget av kvalme, evt. oppkast.. 3. Mb. Meniere er karakterisert ved kortvarig svimmelhet med øresus og hørselsnedsettelse på ett øre. Oftest er hørselstapet i bassen. Karakteristisk er bedring av hørselen mellom anfallene. Benign paroxysmal posisjonell vertigo: Kortvarig svimmelhet ved hodedreining til en side. Ingen hørselsendring. Nevronitt: Kraftig, langvarig svimmelhet uten hørselsnedsettelse. Tinningbensfraktur, spesielt tverrfraktur: Øyeblikkelig oppstått svimmelhet etter traume. Ved tverrfraktur gjerne døvt øre og helt ødelagt vestibularisapparat. Vestibularisschwannom gir som regel hørselsnedsettelse og sjeldnere svimmelhet. Svimmelheten ved vestibularisschwannom behøver ikke ha karakteristisk preg. Kronisk otitt med cholesteatom: Cholesteatomet kan ødelegge benet rundt laterale buegang. Det oppstår en fistel. Ved trykk på tragus eller ytre øregang oppstår det et overtrykk i øregangen som igjen påvirker laterale buegang og forskyver væsken i denne. Da oppstår svimmelhet. Akutt otitt: Ved spredning av infeksjon til det indre øret kan man få svimmelhet og hørselsnedsettelse ut over det rent mekaniske hørselstap betinget i mellomøreaffeksjonen. 4. Man spør om øresus, hørselsnedsettelse, kvalme, svimmelhetens karakter, relasjon til stillingsendring. 5. Hørselsundersøkelse i form av audiometri. Undersøkelse på nystagmus, evt. ved hjelp av elektronystagmografi. 6. I dette tilfellet hvor pasienten merker forsterkning av svimmelheten når han trykker mot ytre øregang, tyder dette på en fistel, og det nærliggende er å tenke seg en kronisk otitt med cholesteatom. Det behøver ikke ha gitt symptomer tidligere. 7. Facialisparese kan oppstå ved akutt otitt, ved kronisk otitt og ved tinningbensfraktur.
For å bestå må følgende besvares: Man må kunne beskrive tre forskjellige årsaker til svimmelhet utgående fra det indre øret/indre øregang. Ad spørsmål 4: Anamnesen må inneholde opplysninger om hørsel, øresus og svimmelhetens karakter. Ad spørsmål 5: Audiometri og undersøkelser på nystagmus, evt. elektronystagmografi. Oppgave 2 (sensorveiledning) 1. Dette er et typisk eksempel på stumpt traume mot øyet. Diagnosen er kontusjonsskade (contusio bulbi). Man skulle ikke behøve å mistenke ruptur av øyet, da trykket er såpass høyt, og det er ingen subkonjuntival blødning som skulle kunne skjule en ruptur. 2. Pasienter med contusio bulbi skal henvises som øyeblikkelig hjelp til øyelege. Behandlingen består i ro, eventuelt sengeleie til blodet er resorbert (de første dagene). Dette holder som svar på oppgaven, men det er fint om man nevner at årsaken til at man skal ta det med ro, er faren for sekundærblødning (jfr pkt 5). Eventuelt kan det også nevnes at om trykket er vedvarende høyt, behandles det med trykksenkende øyedråper (f eks betablokker eller acetazolamid). Noen vil kanskje også nevne at det kan være aktuelt å gi antifibrinolytisk behandling med traneksamsyre for å redusere faren for sekundærblødning, men det er motstridende rapporter om verdien av denne behandlingen og det forutsettes ikke at studentene skal vite dette. 3. En slik forkammerblødning kalles hyphema. Årsaken til denne blødningen er at det stumpe traumet medfører kraftig trykkstigning et kort øyeblikk i forkammeret som medfører overrivning av blodkar. Trykket er for høyt på det skadde øyet pga blodlegemer og koagler som stopper til avløpet i trabekelverket. 4. Den mest sannsynlige årsaken til forverringen er sekundærblødning. Det holder som svar på oppgaven, men det kan tillegges at denne blødningen oppstår hos 5 10% av pasientene, og da gjerne innen 5 dager etter skaden. Denne sekundærblødningen er fryktet pga mindre tendens til resorpsjon og dermed større fare for komplikasjoner. 5. Ved en kontusjonsskade kan følgende intraokulære strukturer være affisert (det som står i parentes kan ikke forventes at studentene skal vite): Skader i forkammeret: A. Skade av m sphincter pupillae som kan medføre deformert pupill og permanent dilatert pupill. B. Skade av iris (irisdialyse). C. Ruptur i kammervinkelen med fare for sekundært glaukom. Skade av linsen: A.Traumatisk katarakt. B. Subluksert/luksert linse. Skader i bakre segment: A. Blod i corpus vitreum. B. Skade av netthinnen: ruptur, avløsning, (ødem). C. (Skade av n optikus).
D. (Skade av korioidea: ruptur, blødning). Aktuelle pasient: Det er opplyst at pupillen reagerer tregt på lys, er kantet og noe dilatert. Man kan derfor trekke den slutningen at foreligger skade av m sphincter pupillae og eventuelt nervetrådene til denne muskelen. Det er oppgitt i oppgaven at iris ikke virker skadet, slik at man får anta at iris ikke er skadet eller at det foreligger irisdialyse, med det forbehold at iris er skjult av blod nedad. Hvorvidt det foreligger ruptur av kammervinkelen kan man ikke uttale oss om. Det må gjøres gonioskopi for å stille den diagnosen. Oppgave 3 (sensorveiledning) Sykehistorien er karakteristisk for en såkalt Saturday night palsy hvor nervus radialis har vært klemt i sulcus radialis på humerus. Dette skjer gjerne ved at man ligger og sover tungt på armen f.eks.under alkoholrus. Alternativt at man har sovnet og at kjæresten har ligget på armen som har blitt komprimert med skade av nervus radialis til følge. M. triceps brachii har bevart funksjon siden innervasjonen av denne muskel fra n radialis går av mere proksimalt enn svarende til sulcus nervus radialis på humerus. Ved en nerverotskade av C7 vil man forvente parese også av triceps og en svekket trisepsrefleks. Skademekanismer av perifere nerver er dels mekaniske med trykk (entrapment), skjæreskader med kontinuitets brudd, toksisk eller metabolsk. Ved lette trykkskader blir gjerne myelinet skadet først, ved mer alvorlig og langvarig trykk blir også axonene skadet. Reparasjon av myelin skjer ved remyelisering fra Schwannske celler i løpet av få uker med ganske godt resultat. Axonutvekst tar lang tid, med risiko for feilinnvekst i den distale nerveenden, med mulighet for feil innervasjon av muskulatur.