Forvaltning av inventar og utstyr ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF

Forvaltning av inventar og utstyr ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF Internrevisjonsrapport nr 08/09 01.02.10

INNHOLDSFORTEGNELSE 1 SAMMENDRAG... 3 2 INNLEDNING... 4 2.1 Bakgrunn, formål... 4 2.2 Avgrensing og tilnærming... 4 3 FUNN... 5 3.1 Registrering av inventar og utstyr... 5 3.1.1 Medisinsk teknisk utstyr... 5 3.1.2 Driftsteknisk utstyr... 5 3.1.3 PC og annet IKT-utstyr... 6 3.1.4 Kunst... 7 3.1.5 Biler (ekskl. ambulanser)... 7 3.2 Vedlikehold... 7 3.2.1 Medisinsk teknisk utstyr... 7 3.2.2 Driftsteknisk utstyr... 8 3.3 Sikring av utstyr... 9 3.3.1 Generell sikring... 9 3.3.2 Fysiske kontroller... 9 3.3.3 Merking og annen sikring... 10 3.4 Avhending, utrangering og kassasjon... 10 3.4.1 Rutiner... 10 3.4.2 Regnskapsmessig utrangering... 11 4 VURDERINGER OG OPPSUMMERING... 11 4.1 Risikovurderinger... 11 4.2 Registrering av inventar og utstyr... 11 4.3 Vedlikehold... 12 4.3.1 Kompetanse... 12 4.3.2 Planlagt og utført vedlikehold... 12 4.4 Sikring av utstyr... 13 4.5 Avhending, utrangering og kassasjon av inventar/utstyr... 13 5 ANBEFALINGER... 13 VEDLEGG 1 INTERVJUER... 15 VEDLEGG 2 MEDISINSK TEKNISK UTSTYR OVERSIKT... 16 VEDLEGG 3 DRIFTSTEKNISK UTSTYR OVERSIKT... 17 2

1 SAMMENDRAG Internrevisjonen i Helse Nord RHF har gjennomført revisjonsprosjektet Forvaltning av inventar og utstyr ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF. Det er gjort tilsvarende undersøkelser ved Helse Finnmark HF, Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF. Formålet med revisjonen Formålet med revisjonen var å kartlegge om helseforetakenes internkontroll gir tilstrekkelig sikkerhet for at inventar og utstyr forvaltes på en tilfredsstillende måte. Avgrensing I revisjonsprosjektet har medisinsk teknisk utstyr og driftsteknisk utstyr stått sentralt. Her er internkontroll og rutiner knyttet til registrering, vedlikehold og sikring av utstyret vurdert, i tillegg til utrangerings-, kassasjons- og avhendingsrutiner. Også PC-er og annet IKT-utstyr, kunst/utsmykning og biler (ekskl. ambulanser) er omfattet av revisjonen. Her har internrevisjonen primært undersøkt om det foreligger register/kartotek som viser hva foretaket eier. Oppsummering av funn og vurderinger Forvaltningen av inventar og utstyr i UNN HF fremstår på flere områder som hensiktsmessig og betryggende. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for betydelige forbedringer på flere områder, og er kjent med at det arbeides med å få på plass bedre løsninger for flere av disse: Foretaket har i liten grad gjennomført dokumenterte risikovurderinger knyttet til forvaltning av driftsteknisk utstyr. UNN HF har lagt mye av sitt inventar og utstyr inn i registre/kartotek. Registreringen gjøres imidlertid ulikt i helseforetaket, og er på enkelte områder mangelfull. Det foreligger opplæringsplan for medisinsk teknisk personell, men ut over det har foretaket ikke opplæringsplaner eller kompetanseoversikter knyttet til inventar og utstyr. Foretaket holder oversikt over planlagt og utført vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr, men mangler et godt, felles verktøy for registrering av utstyret og vedlikeholdet av det. For driftsteknisk utstyr mangler man fullgod oversikt over planlagt og gjennomført vedlikehold. Det er restanser på preventivt vedlikehold. Det er etablert mange viktige tiltak for sikring av utstyr, men internrevisjonen har også konstatert svakheter, bl.a. fravær av fysiske kontroller (tellekontroller). UNN HF har ikke skriftlige rutinebeskrivelser for utrangering, kassering eller avhending av inventar/utstyr, bortsett fra en kort beskrivelse av regnskapsmessig utrangering, som trolig er lite kjent i foretaket. Det kan være svært vanskelig å kontrollere om regnskapsført inventar/utstyr stemmer med det som faktisk foreligger og er i bruk. Anbefalinger Internrevisjonen gir UNN HF anbefalinger om: a. Gjennomføring av dokumenterte risikovurderinger. b. Utarbeiding av opplæringsplaner og oversikter over kompetansebehov og foreliggende kompetanse. c. Utarbeiding av retningslinjer for kassasjon/utrangering og avhending av inventar og utstyr, samt bedre tilrettelegging for avstemming av utstyr i bruk mot regnskapsført utstyr. 3

2 INNLEDNING 2.1 Bakgrunn, formål Internrevisjonen i Helse Nord RHF har gjennomført revisjonsprosjektet Forvaltning av inventar og utstyr ved Universitetssykehuset Nord-Norge HF (heretter UNN). Prosjektet inngår i revisjonsplanen for 2008-2009 som ble vedtatt av styret i Helse Nord RHF i sak 40-2008. Hovedformålet med revisjonsprosjektet er å kartlegge om helseforetakenes internkontroll gir tilstrekkelig sikkerhet for at inventar og utstyr forvaltes på en tilfredsstillende måte. Revisjonsprosjektet ved UNN HF er ett av fire delprosjekter, det er gjort tilsvarende undersøkelser ved Helse Finnmark HF, Nordlandssykehuset HF og Helgelandssykehuset HF. Revisjonen ble varslet helseforetaket i brev av 6. januar 2009. 2.2 Avgrensing og tilnærming Følgende typer utstyr ble valgt ut for nærmere gjennomgang: 1. Medisinsk teknisk utstyr 2. Driftsteknisk utstyr 3. PC og annet IKT-utstyr 4. Kunst og utsmykning 5. Biler (ekskl. ambulanser) Forvaltning av inventar og utstyr er et område som favner vidt, og internrevisjonen har valgt ut følgende sentrale tema for gjennomgangen: 1. Registrering av utstyret 2. Vedlikehold 3. Sikring 4. Avhendings-, utrangerings- og kassasjonsrutiner Omfanget av gjennomgangen har variert noe for de ulike utstyrstypene. Medisinskteknisk og driftsteknisk utstyr har vært gjenstand for de mest inngående undersøkelsene. For de øvrige utstyrstypene har vi i hovedsak undersøkt om det foreligger register/kartotek e.l. som viser hva foretaket eier. Driftsteknisk utstyr utgjør ingen ensartet gruppe, det omfatter bl.a. instrumentvaskemaskiner, dekontaminatorer og verktøy. Ansvaret for forvaltningen av driftsteknisk utstyr er lagt til ulike seksjoner under avdeling for drift og vedlikehold. Ved UNN Harstad og UNN Narvik ligger det under seksjon for teknisk drift, mens ansvaret er delt på tre seksjoner ved UNN Tromsø, hhv. elektro, bygg og maskin. Ved UNN Tromsø er våre undersøkelser gjort ved seksjon for elektro. Revisjonen er gjort ved dokumentgjennomgang, testing av registrerte opplysninger (for medisinsk teknisk utstyr), intervjuer og skriftlige og muntlige tilbakemeldinger. Vi viser til vedlegg 1 for oversikt over hvem som er intervjuet. Oppsummeringsmøte ble avholdt hos foretaket 15. april 2009. 4

3 FUNN 3.1 Registrering av inventar og utstyr Inventarregister/kartotek e.l. er nødvendig for å holde oversikt over utstyret foretaket eier og for å kunne forvalte det på en forsvarlig måte. Vi har kartlagt hvilket verktøy UNN har for registrering av de ulike utstyrstypene. 3.1.1 Medisinsk teknisk utstyr For medisinsk teknisk utstyr er det et krav at helseinstitusjonen har en systematisk oversikt over elektromedisinsk utstyr hvor det for hver enkelt utstyrsenhet minst fremgår: - Utstyrsgruppe, utstyrstype (fabrikant og modell), leverandør - Anskaffelsesår - Tilbehør, eventuell programvareversjon og tilleggsutstyr, - Endringer, reparasjoner og vedlikehold (hva, når, av hvem). Det er nødvendig at det er entydig overensstemmelse mellom kartoteket og de enkelte utstyrsenheter. (Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr av 20.08.99, veiledning til 16.) De medisinsk tekniske avdelingene ved alle tre sykehus benytter dataverktøy for å holde oversikt over utstyret og vedlikeholdet av det. UNN Harstad og UNN Narvik benytter et system som heter Merida, mens UNN Tromsø brukes KSS. Leverandøren sluttet å vedlikeholde sistnevnte program i 1997, siden da har UNN selv vedlikeholdt det. Avdelingen påpeker at det er behov for et nytt verktøy for registrering av utstyr. UNN er med i et nasjonalt samarbeid med sykehus i andre regioner (de gamle regionsykehusene) hvor kravspesifikasjon til nytt system er under utarbeidelse. Test av registrerte opplysninger i KSS Kontrollen ble foretatt ved seksjon for medisinsk teknikk i Tromsø, og vi undersøkte tre anskaffelser fra henholdsvis 2006, 2007 og 2008. En av de kontrollerte anskaffelsene var Lab 14 Røntgen som ble kjøpt i 2007 (KSS nr. 39691). Risikovurderingen (se punkt 3.2.1 nedenfor) viser 12 mnd intervall på periodisk vedlikehold, og det er registrert vedlikehold i tråd med dette. Siste periodiske vedlikehold ble utført i februar 2009. Neste planlagte kontroll fremgikk imidlertid ikke av rapportliste over fremtidige jobber. 3.1.2 Driftsteknisk utstyr UNN Harstad har i mange år registrert utstyret i FDV-verktøyet 1 Plania, som også brukes for registrering av bygg og tekniske anlegg. Plania er nå i ferd med å bli implementert ved de to andre sykehusene. Plania gir mulighet til å systematisere, prioritere, dokumentere (også for eksterne tilsyn fra bl.a. DSB), og til å ha kontroll over de oppgavene som skal gjøres. 1 FDV forvaltning, drift og vedlikehold 5

UNN Tromsø har hatt et system som heter Lydia (gjelder kun forvaltning av bygg), men dette fases nå ut til fordel for Plania. Arbeidet med å registrere i det nye systemet er påbegynt. Man har dessuten i mange år benyttet en egen bok hvor alle anskaffelser av utstyr samt utlevering til de respektive brukerne blir registrert. Ved UNN Narvik foreligger det ingen samlet oversikt over alt utstyr, men de har oversikt over utstyr som er kjøpt i den senere tid og utstyr som kom fra fylkeskommunen ved etableringen av helseforetakene. Det opplyses at man er i gang med å samle inn nødvendig informasjon for å registrere inn i Plania. Så langt skal alle tegningene være digitalisert og lagt inn, og en nytilsatt medarbeider skal ha registrering som sin hovedoppgave. Vi viser til vedlegg 3 for ytterligere detaljer. 3.1.3 PC og annet IKT-utstyr Opplysningene om PC og IKT-utstyr er innhentet fra Helse Nord IKT som opplyser at UNN Tromsø benytter verktøyet Snow for PC-er. Her registreres informasjon om hardware (f.eks. modell, serienr osv), hvilke applikasjoner som er installert på PC en og hvem som sist var pålogget. Navnet på PC en skal indikere hvor den er plassert fordi navnet skal følge datapunktnr som typisk inneholder info om fløy og etasje, men navnet blir ikke alltid endret hvis pc en flyttes. Snow er ikke et fullstendig inventarregister ettersom opplysninger om hele livsløpet til PC-en mangler (anskaffelsestidspunkt, kostpris, hvilken avdeling den tilhører, historikk på PC er som ikke lenger er i bruk). Snow inneholder dessuten ikke opplysninger om annet IKT-utstyr, som skrivere, scannere mv. UNN Tromsø har i 2009 også tatt i bruk ei excel-fil som bl.a. inneholder opplysninger om serienummer, romnummer (der det er mulig) og hvilket utstyr det erstatter. HN IKT opplyser at UNN Harstad benytter regneark (excel) til å holde oversikt over utstyret, eksempelvis nr på pc, avdeling, serienummer og i noen grad også bruker av utstyret. Oversikten inkluder scannere og skrivere, og den holdes løpende à jour. I Narvik er arbeidet med å føre liste over utstyr som plasseres ut nettopp startet opp. Internrevisjonen er kjent med Plattformprosjekt - HN IKT som er et prosjekt for å utnytte ressursene og kompetansen som fins i organisasjonen. Som en del av prosjektet har Helse Nord IKT besluttet å ta i bruk Altiris som PC-klientsystem. Formålet med denne anskaffelsen er først og fremst å støtte opp under HN IKT sin drift av it-løsningene til helseforetakene i Nord-Norge. Ett felles verktøy skal bidra til en enhetlig, effektiv og sikker drift av nettverksklienter (servere, pc-er, pda-er 2, telefoner m.v.) i en organisasjon hvor de ansatte er fordelt på mange lokasjoner. Det er opplyst at det i utgangspunktet kun vil bli tatt inn opplysninger som kan registreres automatisk (f.eks. oppdatering av programvare, utrulling av applikasjoner). Dette innebærer at det ikke vil ligge noen merkantil informasjon i systemet. Ved å koble Altiris med en service management løsning som HN IKT er i ferd med å anskaffe, vil det kunne hentes ut informasjon om hvem som er bruker av PC en og hvor den er plassert. Service management er et verktøy for implementering og organisering av IT-tjenester, f.eks. helpdesk. 2 Personal digital assistent 6

Helse Nord IKT opplyser at det er mulig å utvide en service management løsning til å bli et inventarregister i mer tradisjonell forstand, og at slikt system etterspørres fra foretakene. Det foreligger imidlertid ingen planer/prosjekt om en slik utvidelse, og utstyr må derfor registreres i sykehusene øvrige løsninger for slikt inventar, enten disse er elektroniske eller manuelle. 3.1.4 Kunst UNN har en kunstkomité på fem medlemmer hvor alle tre sykehus er representert. Komiteen har et eget budsjett til nyinnkjøp som gjøres av komiteen i felleskap, og til vedlikehold av kunst. UNN Tromsø og UNN Harstad benytter innbundne bøker til å holde oversikt over kunsten de eier. Bøkene inneholder informasjon om kunstner, tittel, lokasjon og anskaffelsesår og holdes løpende a jour. For UNN Narvik foreligger det foreløpig ingen oversikt, men foretaket opplyser at dette planlegges utarbeidet. 3.1.5 Biler (ekskl. ambulanser) Foretaket opplyser at de har utarbeidet en samlet oversikt over alle bilene for sykehusene. Forvaltningsansvaret for biler ligger hos avdelingen for drift og vedlikehold, og de foretar selv oppfølging av bilparken. Styret i UNN HF drøftet i sak 29/2009 nye tiltak for å komme i økonomisk balanse. Ett av forslagene var omorganisering av bildriften, og styret gjorde følgende vedtak: Styret vedtar at UNN HF som hovedprinsipp ikke skal eie og drive biler (med unntak av ambulanser) i egen regi. Styret gir prinsipiell tilslutning til at UNN HF trer inn i anbudet for bildrift som er fremforhandlet av Helseforetakenes innkjøpssamarbeid (HINAS) og forutsetter at dette gir betydelig økonomisk effekt 3.2 Vedlikehold Tilfredsstillende vedlikehold er nødvendig både med tanke på driftssikkerhet/pasientsikkerhet (at utstyret til enhver tid fungerer som forutsatt) og av økonomiske hensyn (for å oppnå maksimal leve-/brukstid uten kostbare reparasjoner). 3.2.1 Medisinsk teknisk utstyr a) Kompetanse For betryggende forvaltning/vedlikehold av utstyr må teknisk personell ha tilstrekkelig kompetanse. Forskrift om medisinsk teknisk utstyr inneholder bestemmelser om opplæring av brukerne av utstyret, men kravet gjelder ikke for teknisk personell. Avdelingen for medisinsk teknikk opplyser at Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB) likevel fordrer at avdelingene har plan for opplæring av nyansatte, og ved UNN er det utarbeidet et eget Introduksjonsprogram for nyansatte som benyttes på Avdelingen for medisinsk teknikk og behandlingshjelpemidler. Samtykke er en egen godkjenningsordning for medisinsk teknisk personell, som administreres av DSB. Avdelingen har en målsetting om at alle ansatte skal oppnå slik godkjenning, og det opplyses at det i hovedsak er de sist ansatte som ennå ikke har oppfylt kravene og fått godkjenning. 7

Det foreligger ingen samlet dokumentasjon for hvilken kompetanse den enkelte besitter. Avdelingen opplyser at de har planlagt å utarbeide dette, og at det er en av arbeidsoppgavene til en nyansatt medarbeider. b) Planlagt og utført vedlikehold UNN Harstad og UNN Narvik legger tidspunkt for fremtidig vedlikehold direkte inn i Merida, og det kan kjøres ut rapporter som viser hva som skal gjøres. Denne muligheten er ikke tilstede i KSS, som ikke har vært utviklet de siste årene. For å få oversikt over hva som skal gjøres, må avdelingen i Tromsø koble informasjon fra forskjellige systemer som ligger i samme database. Informasjon om sist utførte service/periodiske vedlikehold ligger i KSS, mens risikovurderingen som bestemmer intervall for periodisk vedlikehold ligger i et eget program for risikovurderinger (RIVu). En rapportgenerator henter og kobler disse opplysningene, og en rapportliste viser når neste periodiske vedlikehold skal gjøres. DSB foretar årlige revisjoner ved UNN hvor de blant annet ser på rutiner rundt medisinsk teknisk utstyr. I sin rapport fra 2007 ga de en anmerkning om at Medisinskteknisk avdeling følger ikke det forebyggende vedlikeholdet. Her er det restanser Avdelingen for medisinsk teknikk opplyser at det fortsatt er betydelig etterslep i periodisk vedlikehold, og at etterslepet er større i Tromsø enn ved de andre sykehusene. De oppgir videre at mye av utstyret i Tromsø er gammelt og modent for utskifting, men det foreligger ingen plan for systematisk utskifting. Det opplyses at mye av tida går med til reparasjoner ( brannslukking ), og at de må prioritere det som er mest kritisk. Serviceavtaler inngått med eksterne leverandører bidrar til at det blir utført preventivt vedlikehold, men det opplyses at det likevel totalt sett utføres for lite forbyggende arbeid. c) Risikovurderinger I henhold til veiledning til 15 i forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr (se pkt 3.1.1 foran) skal vedlikehold av medisinsk teknisk utstyr baseres på vurdering av risiko og produsentens anbefaling. Foretaket opplyser at risikovurderinger utarbeides på gruppenivå (f.eks. respiratorer, dialysemaskiner), og at frekvens for periodisk vedlikehold i økende grad baserer seg på produsentens anbefalinger. Dette gjelder for alle de tre sykehusene. 3.2.2 Driftsteknisk utstyr a) Kompetanse For de tekniske avdelingene foreligger det ingen plan for opplæring av nyansatte, slik det gjør for medisinsk teknisk personell. Opplæring skjer ved at man gjør seg kjent med bygget og ved gjennomgang av rutiner og prosedyrer. Forskrift av 28.04.06 om sikkerhet ved arbeid og drift ved elektriske anlegg pålegger foretaket å sørge for at det gis nødvendig opplæring, øvelse og instruksjon til ansatte det er aktuelt for. Opplæringen skal skje minst én gang i året, eller oftere dersom forholdene tilsier det. Informasjon om deltakelse på denne lovpålagte opplæringen ligger i HMS-systemet, men man har ingen samlet oversikt som viser kompetansen til den enkelte. b) Planlagt og utført vedlikehold Helseforetaket opplyser at UNN Harstad har utarbeidet en vedlikeholdsplan som ligger tilgjengelig på fellesområdet på nettet, men at denne ikke er tilstrekkelig til sitt formål. Det opplyses videre at UNN Harstad (som har hatt Plania lengst i drift) har lagt inn en del 8

forefallende vedlikeholdsrutiner i systemet. UNN Narvik har utarbeidet en oversikt i regneark over rutinemessige oppgaver som må utføres, men denne er lite spesifikk på det enkelte utstyret. UNN Tromsø opplyser at de ikke har systematiske oversikter over vedlikehold av utstyret, og viser til at sykehuset ikke har hatt noe verktøy for registrering av utstyr. Inngåtte serviceavtaler på bl.a. brannvarslingsanlegg, personsøkere og rørpost sikrer vedlikehold på dette utstyret. Ellers skjer vedlikehold ofte på bakgrunn av henvendelse fra brukerne på de forskjellige avdelingene, eller basert på personalets kjennskap til utstyret. Foretaket opplyser at de har stabil arbeidskraft knyttet til driftsteknisk utstyr, selv om det har vært noe utskifting på elektro i Breivika. Det opplyses også at det utføres noe forebyggende vedlikehold (bl.a. på utstyr med ekstern serviceavtale), men at mye tid går med til reparasjoner og brannslukking det utføres mer reparasjoner enn forebyggende vedlikehold. Det fins heller ingen gode oversikter eller samlet dokumentasjon som viser hva som blir gjort/ikke blir gjort. c) Prosedyrer, risikovurderinger m.m. Etter omorganiseringen ved UNN er det felles ledelse for alle sykehusene, og avdelingen for drift og vedlikehold arbeider med en samkjøring av rutiner og prosedyrer. De har startet med å etablere egne elektro- og brannverngrupper hvor formålet er bedre informasjons- og kunnskapsdeling; alle kan lære av hverandre. Dokumenter/rutiner/prosedyrer ligger i dag på forskjellige områder (intranett, fellesområde, DocMap) noe som gjør det vanskelig å holde oversikt over hva som gjelder for den enkelte utstyrstype. Det arbeides nå med å få lagt alle generelle prosedyrer inn i kvalitetssystemet DocMap. Foretaket opplyser at de planlegger å etablere en kobling i Plania inn til DocMap slik at det ligger en link til de rutinene og prosedyrene som er etablert for det enkelte utstyret. Forsikringsselskapet Factor gjorde for noen år siden en risikoanalyse av hele bygget i Breivika. For Harstad og Narvik er det foretatt brannteknisk sikkerhetsvurdering i forhold til gjeldende krav. Foretaket opplyser at ut over dette er det lite dokumenterte risikovurderinger, og det foreligger ingen risikovurderinger av det driftstekniske utstyret. Det vises til at det er utarbeidet mange rutinebeskrivelser og prosedyrer hvor vurdering av risiko ligger til grunn for valg av tiltak/kontroller, men at disse vurderingene i liten grad er nedfelt skriftlig. 3.3 Sikring av utstyr 3.3.1 Generell sikring For å hindre tyveri eller uautorisert bruk av utstyr er det viktig at det er iverksatt generelle sikringstiltak. Ett eksempel er etablering av adgangskontroll ( skallsikring ). Her er det noe forskjellige løsninger ved de ulike sykehusene. Adgang via de forskjellige inngangene (ekskl. resepsjon) skjer enten ved hjelp av tildelt adgangskort eller utdelt nøkkel. Tilgang ved bruk av adgangskort anses som mer sikkert i og med at nøkler kan komme på avveie eller beholdes av ansatte som har sluttet. Et annet tiltak er sikring av enkelte soner i bygget hvor man trenger særskilt tillatelse for å ha adgang. 3.3.2 Fysiske kontroller Den enkelte avdeling er ansvarlig for eget utstyr. Foretaket opplyser at medisinsk teknisk avdeling i Harstad tidligere gjennomførte fysiske kontroller med tilstedeværelse av utstyret, men 9

av kapasitetshensyn gjøres ikke dette lenger. Det foretas heller ingen særskilt kontroll av tilstedeværelse ved de andre avdelingene. Alle undersøkte seksjoner opplyser forøvrig at det er sjeldent at noe utstyr blir borte. 3.3.3 Merking og annen sikring a) Medisinsk teknisk utstyr UNNid er en særskilt nummerering av utstyr som UNN Tromsø har benyttet i mange år. Det brukes forskjellige nummerserier på de ulike utstyrstypene. I forskriften for elektromedisinsk utstyr, jf punkt 3.1.1 foran, fremgår det at det skal være en entydig overensstemmelse mellom kartoteket og de enkelte utstyrsenheter. Medisinsk teknisk utstyr har sin egen nummerserie av UNNid som også brukes som nummerering av utstyr i KSS ved UNN Tromsø. I Harstad og Narvik merkes utstyret med unikt nummer fra Merida. b) Driftsteknisk utstyr Som nevnt under punkt 3.1.2, har elektroavdelingen ved UNN Tromsø en egen bok som alt driftsteknisk utstyr, uansett verdi, skrives inn i. Det må imidlertid ha en viss verdi for at det skal tildeles UNNid. Nevnte identifikasjon vil fortsatt benyttes etter at Plania er tatt i bruk, og vil bli registrert inn i et eget felt i det nye systemet. Ved UNN Harstad blir utstyret merket med nummeret utstyret har i Plania. I Narvik er det ingen merking i dag, men man planlegger å merke utstyr med Plania-nummer når Plania tas i bruk. c) Kunst og utsmykning UNN Tromsø har etablert sikringstiltak for kunst, for eksempel låsing av kunstverk til vegg og oppbevaring av museale gjenstander i montere. Foretaket har opplevd at kunst er blitt borte. Internrevisjonen har ikke kartlagt eventuelle sikringstiltak vedr. kunst ved de to andre sykehusene. d) PC og annet IKT-utstyr: Helse Nord IKT opplyser at foretaket ikke benytter én felles metode og én type merking, det gjøres både ulikt og i varierende grad. UNN Tromsø har nå begynt å merke utstyret med lapper med tyverimerking (strekkoder) og deretter registrere det i ei excel-fil. Fila inneholder bl.a. opplysninger om serienummer, romnummer (der det er mulig) og hvilket utstyr det erstatter. I Harstad og i Narvik merkes utstyret med nummer på PC en, det gjøres ikke i Tromsø. 3.4 Avhending, utrangering og kassasjon 3.4.1 Rutiner Det foreligger ingen skriftlige prosedyrer for utrangering eller avhending av utstyr. Det fremgår imidlertid av Rutiner for utstyrsanskaffelser at det må foreligge kassasjonsmelding fra Medisinskteknisk avdeling eller Elektroseksjonen ved gjenanskaffelse av utstyr. Det har sin bakgrunn i at utrangering ofte er starten på en anskaffelsesprosess. 10

Avdelingene foretar en teknisk vurdering av utstyret før det kasseres. UNN Tromsø Elektro lager en kondemnering, mens avdelingen for Medisinsk teknikk utarbeider et eget brev. Disse vurderingene sendes ledelsen for den aktuelle avdelingen. Brevene lagres på server samt i egen perm, mens kondemneringene lagres i en egen perm ( rød-bok, ett ark pr vurdering). 3.4.2 Regnskapsmessig utrangering For at regnskapet og noteopplysningene skal vise et riktig bilde av foretakets anleggsmidler, er rutinemessig gjennomgang og kontroll av registrerte opplysninger i anleggsregisteret (i regnskapssystemet Agresso) viktig. En gang i året utarbeider regnskapsavdelingen oversikter som viser hva som er registrert i anleggsregisteret. Dette gjøres per 2. tertial, og oversiktene sendes til økonomikonsulentene som tar det opp med sine respektive avdelinger. Regnskapsavdelingen ber om tilbakemelding på om utstyret fortsatt er i bruk eller om det er utrangert eller solgt. Avdeling for medisinsk teknikk opplyser at det er en stor utfordring å finne igjen det enkelte utstyret i oversiktene fra regnskapet. Seksjonen for elektro UNN Tromsø sier at det går forholdsvis greit på større utstyr, men at det kan være vanskelig å finne igjen mindre utstyr. Dette fordi informasjon om avdelingenes referanse (dvs. UNNid) ikke legges inn i anleggsregisteret og følgelig heller ikke fremgår av de utsendte oversikter. Regnskapsavdelingen opplyser at det arbeides med å etablere en krysskoblingstabell (mapping-tabell) mellom UNNid og anleggsnummeret i regnskapssystemet slik at det skal bli enklere å finne igjen registrert utstyr. Slik tabell vil i første omgang bli etablert for medisinsk teknisk utstyr, men på sikt er dette tenkt gjort for alt utstyr som har UNNid. 4 VURDERINGER OG OPPSUMMERING 4.1 Risikovurderinger Systematiske risikovurderinger er viktig for å sikre at alle vesentlige risikoforhold i en virksomhet blir identifisert, analysert og håndtert, samtidig som de kan bidra til at unødvendige kontrolltiltak avvikles eller unnlates etablert. Risikovurderinger har ikke vært et sentralt tema i dette revisjonsprosjektet, men det fremgår bl.a. av kap. 3.2.2 c foran at UNN HF i liten grad har gjennomført/dokumentert risikovurderinger knyttet til forvaltning av driftsteknisk utstyr. Som det fremgår av punktene nedenfor mener vi at risikovurderinger bør gjennomføres også for andre tema som har vært vurdert i dette revisjonsprosjektet. 4.2 Registrering av inventar og utstyr Som nevnt under punkt 3.1 er inventarregistre/kartotek nødvendig for å holde oversikt over utstyret foretaket eier og for å kunne forvalte det på en forsvarlig måte. Et slikt register over anskaffet utstyr, inngåtte serviceavtaler, utført vedlikehold, reparasjoner m.m. vil inneholde verdifull informasjon til bruk bl.a. i risikovurderinger, ved prioritering av vedlikehold og ved kvalitetsvurderinger i forbindelse med fremtidige kjøp. Informasjonen blir tilgjengelig også i fremtiden, for nye ansatte. 11

Vår gjennomgang viste at ikke alle utstyrstypene er lagt inn i slike registre. Alle sykehusene har oversikt over medisinsk teknisk utstyr, og de har startet arbeid med å registrere driftsteknisk utstyr inn i Plania, eller å forberede slik registrering. To av sykehusene har oversikt over kunst (men oversikten synes ikke å omfatte kunstverkets kostpris/verdi), og slik oversikt er planlagt utarbeidet også ved det tredje. Registrering av PC-er og annet IKT-utstyr gjøres i varierende grad. Internrevisjonen mener det er behov for bedre og mer ensartede opplegg for registrering av foretakets inventar og utstyr og vedlikeholdet av dette, men det er ikke nødvendigvis slik at alt utstyr må kartotekføres. Det vil bl.a. avhenge av antall og verdi av de ulike typer utstyr, og muligheten for på en enkel måte å hente ut tilfredsstillende oversikter fra andre kilder, f.eks. fra regnskapet. Vi vil derfor ikke gi konkrete forslag til registreringsopplegg for ulike typer inventar/ utstyr, men mener foretaket bør basere beslutninger om dette på konkrete risikovurderinger. 4.3 Vedlikehold 4.3.1 Kompetanse Det er viktig at ansatte med ansvar for utstyrets vedlikehold har den kompetanse som kreves for å forvalte dette på en forsvarlig måte. For å sikre at nyansatte får nødvendig opplæring vil en opplæringsplan være nyttig. Videre vil oversikter over hvilken kompetanse den enkelte besitter og hvilken samlet kompetanse som er tilgjengelig for avdelingen, gi foretaket viktig informasjon for å kunne vedlikeholde og videreutvikle nødvendig kompetanse. Opplæringsplaner og kompetanseoversikter knyttet til inventar og utstyr foreligger ikke per i dag, ut over opplæringsplan for medisinsk teknisk personell. Internrevisjonen mener slike planer og oversikter bør utarbeides, i alle fall for visse kategorier ansatte. (Det er opplyst at oversikt over kompetanse for personell som vedlikeholder medisinsk teknisk utstyr er planlagt utarbeidet.) Prosesser rundt anskaffelse av inventar og utstyr faller i utgangspunktet utenfor rammene for dette revisjonsprosjektet, men vi vil likevel nevne et innspill vi fikk. Det ble hevdet at foretaket fra tid til annen har gjort mindre vellykkede anskaffelser som kunne vært unngått hvis man hadde rådspurt fagfolkene innenfor driftsteknikk, eller trukket dem inn i prosessen på annet vis. Internrevisjonen har ikke gått nærmere inn på problemstillingen, men vi benytter anledningen til å understreke at det ligger verdifull kvalitetssikring i å påse at alle viktige egenskaper ved utstyr som vurderes kjøpt, blir vurdert av personell med relevant kompetanse før anskaffelsen skjer. 4.3.2 Planlagt og utført vedlikehold Mye medisinsk teknisk og driftsteknisk utstyr vedlikeholdes av eksterne leverandører i henhold til inngåtte serviceavtaler. Gjennom våre undersøkelser har det imidlertid fremkommet flere utfordringer knyttet til øvrig forebyggende vedlikehold, som foretaket selv skal ivareta: Rapport fra DSB for 2007 viser at det er betydelige restanser på det forebyggende vedlikeholdet av medisinsk teknisk utstyr i UNN. Medarbeidere i avdelingen bekreftet at dette fortsatt er tilfelle, og opplyser at etterslepet er størst i Tromsø. Her har man mye gammelt utstyr, og tiden går i stor grad med til brannslukking, mindre til forebyggende vedlikehold. Det foreligger ingen plan for systematisk utskifting av dette utstyret. Det vises også til at man mangler et godt, felles verktøy for registrering av utstyr, hvor planlagt og utført vedlikehold kan registreres. 12

For driftsteknisk utstyr mangler sykehusene fullgode oversikter over planlagt og gjennomført vedlikehold, og det påpekes at mye av tiden går med til brannslukking, på bekostning av forebyggende vedlikehold. Internrevisjonen legger til grunn at den pågående utvikling og implementering av nye verktøy for registrering, planlegging og oppfølging (Plania og ev. verktøy utviklet i samarbeid med andre regioner) vil bidra til betydelig forbedring på dette området. Også det pågående arbeidet med å samle dokumenter/rutiner/prosedyrer og lette tilgangen til disse er viktig. Foretaket bør imidlertid gjennomføre dokumenterte risikovurderinger for å avklare eventuelt behov for ytterligere tiltak for å bringe risikoen ved dagens vedlikeholdsetterslep ned på et akseptabelt nivå. 4.4 Sikring av utstyr Utstyr kan sikres gjennom mange forskjellige tiltak, som begrensing av fysisk tilgang, fysiske kontroller/tellekontroller (inklusive oppfølging av avvik), forsikringsavtaler, alarmer, merking osv. Internrevisjonen har i dette prosjektet bare gjort en svært begrenset kartlegging av etablerte sikringstiltak. Som det fremgår av pkt 3.3 foran er det bl.a. konstatert fravær av fysiske kontroller samt ulikheter i sikringstiltakene ved de forskjellige sykehus. Risikovurdering av forvaltning av inventar og utstyr ved UNN HF (inkl. kunst og pc-er/ikt-utstyr) bør inkludere en vurdering av om valgte sikringstiltak er hensiktmessige og tilstrekkelige. 4.5 Avhending, utrangering og kassasjon av inventar/utstyr Det er opplyst at UNN HF ikke har skriftlige rutinebeskrivelser for utrangering/kassasjon eller avhending av inventar/utstyr, bortsett fra en kort beskrivelse av regnskapsmessig utrangering (som trolig er lite kjent i foretaket). Det fremgår videre av pkt 3.4.2 foran at det kan være svært vanskelig å kontrollere om bokført inventar/utstyr i regnskapet stemmer med det som faktisk foreligger og er i bruk på sykehusene. Foretaket arbeider med å etablere bedre løsninger her. Internrevisjonen ser det som viktig at det utarbeides hensiktsmessige retningslinjer for utrangering (kassasjon) og avhending av inventar og utstyr i UNN HF, og at det legges bedre til rette for å avstemme bokført inventar/utstyr mot det som faktisk er til stede og i bruk ved sykehusene. 5 ANBEFALINGER Forvaltningen av inventar og utstyr i UNN HF fremstår på flere områder som hensiktsmessig og betryggende. Internrevisjonen konstaterer likevel at det er rom for betydelige forbedringer på flere områder, samtidig som vi er kjent med at foretaket arbeider med å få på plass bedre løsninger. På bakgrunn av oppsummeringen i kap. 4 gir vi følgende anbefalinger: 13

a. Risikovurderinger: UNN HF bør sørge for at det foretas dokumenterte risikovurderinger knyttet til flere av de tema som er omhandlet i denne revisjonsrapporten, først og fremst: - registrering av foretakets inventar og utstyr, - forebyggende vedlikehold av driftsteknisk utstyr, og - etablerte sikringstiltak ved sykehusene. Risikovurderingene legges til grunn for beslutning om etablering/endring/harmonisering av prosedyrer og andre intern kontrolltiltak i foretaket. b. Opplæringsplaner og kompetanseoversikter: Det bør utarbeides opplæringsplaner samt oversikter over kompetansebehov og foreliggende kompetanse for personell med sentrale oppgaver knyttet til vedlikehold av inventar og utstyr. c. Utrangering, kassasjon og avhending av inventar/utstyr: Det bør utarbeides retningslinjer for kassasjon/utrangering og avhending av inventar og utstyr i foretaket. Det påbegynte arbeidet med å legge bedre til rette for å avstemme utstyr i bruk mot regnskapsført utstyr, er viktig og bør videreføres/fullføres. Dette gjelder både for medisinsk teknisk utstyr og annet utstyr. 14

VEDLEGG 1 INTERVJUER Internrevisjonen har i dette revisjonsprosjektet intervjuet/innhentet informasjon fra følgende medarbeidere: - Elin Wetting, kontaktperson i revisjonsprosjektet. Rådgiver innkjøp, seksjon for budsjett og analyse - Kari Fremnesvik, konsulent, seksjon for regnskap - Frode Beck Kristiansen, seksjonsleder, seksjon for regnskap - Helga Jentoft, innkjøper, seksjon for innkjøp - Leiv Hellefossmo, avdelingsleder, avdeling for medisinsk teknikk og behandlingshjelpemidler - Per Larsen, rådgiver, avdeling for medisinsk teknikk og behandlingshjelpemidler - Jan Eirik Søreng, seksjonsleder, avdeling for medisinsk teknikk og behandlingshjelpemidler - Jan Dag Stenhaug, drifts- og vedlikeholdssjef - Martin Sivertsen, seksjonsleder, seksjon for elektro UNN Tromsø - Tor Eklund, seksjonsleder, seksjon for teknisk drift UNN Narvik - Hilde Lydersen, senior rådgiver i infrastrukturavdelingen, Helse Nord IKT 15

VEDLEGG 2 MEDISINSK TEKNISK UTSTYR OVERSIKT UNN Tromsø UNN Harstad UNN Narvik Verktøy for å registrere medisinsk teknisk utstyr KSS Merida Risikovurdering av vedlikehold Lagres i eget program for risikovurdering, RIVu 3 Legges inn i Merida Registrering av planlagt (fremtidig) vedlikehold og av utført arbeid: Alle jobber registreres uavhengig av om det skal utføres eller er utført av egne ansatte eller ved bruk av ekstern leverandør. Serviceavtaler Lagres elektronisk i Tromsø. 4 Informasjon om at det foreligger avtale legges inn i de respektive systemene. Servicerapporter Lagres elektronisk på flere kataloger. Dersom lite info; legges inn i sin helhet. Dersom mye info; det legges inn henvisning til rapporten. Lagres i perm. Informasjon om utført service legges inn i systemet med henvisning til rapporten. Merking av utstyr Ja, med UNNid samme nummer som i KSS-systemet Ja, med nummer fra Merida 3 UNN Harstad og UNN Narvik har foreløpig ikke tilgang til databasen i Tromsø. Det arbeides med å få dette på plass. 4 Se note 3 16

VEDLEGG 3 DRIFTSTEKNISK UTSTYR OVERSIKT UNN Tromsø UNN Harstad UNN Narvik Verktøy for å registrere driftsteknisk utstyr Lydia, i ferd med å implementere Plania. Egen bok. Plania Har ikke verktøy for registrering av utstyr. Har oversikt over noe utstyr. I ferd med å implementere Plania. Risikoanalyse/- vurderinger Risikovurdering foretatt av hele sykehuset i Breivika for noen år siden. Brannteknisk sikkerhetsvurdering foretatt i henhold til gjeldende krav. Brannteknisk sikkerhetsvurdering foretatt i henhold til gjeldende krav. Registrering av planlagt og utført vedlikehold Ingen samlet oversikt. Er planlagt lagt inn i Plania. Vedlikeholdsplan ligger på fellesområdet. Ingen samlet oversikt. Er planlagt lagt inn i Plania (en del rutiner for forefallende vedlikehold er allerede lagt inn). Oversikt i Excel over rutinemessige oppgaver, lite spesifikt på utstyr. Er planlagt lagt inn i Plania. Serviceavtaler Ligger på fellesområde. Er i gang med å legge link til disse i Plania. Lagres på fellesområde. Planlagt lagt inn i Plania Noe er lagret elektronisk, men ellers i perm. Planlagt lagt inn i Plania. Servicerapporter Lagres på nettet for større utstyr, ellers noe mer tilfeldig. Planlagt lagt inn i Plania. Lagres på fellesområde, men er tenkt lagt inn i Plania. Noe er lagret elektronisk, men ellers i perm. Planlagt lagt inn i Plania. Merking av utstyr Ja, med UNNid. Ja, med nr fra Plania. Ingen merking. 17