Tvang v. s omsorg - etiske dilemmaer i hverdagen Fagdager i ALTA 27. april 2010 Birger Lillesveen, Leder alderspsykiatrisk kompetansesenter, Sykehuset Innlandet Prosjektleder Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens
Hva er et etisk dilemma? Situasjoner hvor man ut fra en etisk tankegang opplever at man er forpliktet både til å utføre og å la være å utføre handling A. Man befinner seg i en situasjon der visse etiske normer sier at man bør gjøre A. Samtidig er det andre etiske normer som sier at man heller bør velge B. Velger man B, kan man ikke gjøre A. Argumentene for både A og B er solide og veier like tungt. Samme hva man velger, må det bli galt, så å si. Et eksempel kan være kunstig opprettholdelse av livet hos pasienter ilangvarig koma. Av og til lar etiske dilemma seg løse, andre ganger forblir de uløselige, selv etter grundige overveielser. Da ligger utfordringen i likevel å våge å handle, slik at etiske dilemma ikke også fører til handlingslammelse Kjersti Bakken, leder av Etikkrådet, 2000
Autonomi v.s paternalisme Autonomi Selvråderett, selvstyre eller selvbestemmelse (Seljeskog 96) Paternalisme Far bestemmer (Slettebø 97) Paternalismen gir anerkjennelse for behovet for å gripe inn når en person selv er ute av stand til ilå vurdere følgene av egen atferd
Når oppstår etiske dilemmaer? Drøft med 2-3 personer rundt deg
Når oppstår etiske dilemmaer? Individuelt? Når vi møter vanskelig atferd? Når vi ikke mestrer en pasient? Når vi står ovenfor valget tvang vs omsorg? Når vi må gi medisiner som vi vet ikke virker? ++ ++ ++
Dilemma 1 Uansett hvor gode tjenester som blir gitt til personer med demens, vil det oppstå situasjoner hvor det er uforsvarlig og ikke gripe inn, om nødvendig med tvang.
Hvor er fokuset vårt? problematferd Person med Person med problematferd
Hvordan er tilstanden? Vi beregner at vi har ca 67.000 personer med en demenssykdom i Norge i dag Ca 2040 blir det en dobling ca 140.000 personer med en demenssykdom 80% av beboere bb i norske sykehjem khj har en demenslidelse Kun 50 % er diagnostisert Bare 21% av alle plasser i sykehjem er tilrettelagte for personer med demens Demensomsorgen koster det norske samfunn minst 16-18 milliarder pr år!!
Ragnhild er ny på avdelingen Hun har en langtkommen demens, skulle vært på skjermet ikke plass Blir plasser på en stor 24 sengs tradisjonell sykehjemsavdeling Roter på alle rom, forstyrrer medpasienter, blir totalt forvirret, blir en vanskelig pasient
Etisk dilemma? Person på 96 år med moderat demens, bor på sykehjem (opplysninger fra datter) Sobril 50 mg x1 Nozinan 5mg x2 Heminevrin 50x3 Sopiklon 7,5mg vesp Cipramil Paralgin forte Hvem har ansvaret?
Etisk dilemma? Dame 90 år, dagsenter en dag pr uke. Hører dårlig, litt dårlig til beins. Sitter mye alene hjemme. Under middagen på dagsenteret var det for lite mat til de seks pasientene, da fatet med kjøtt kom til henne var det tomt. Personalet tok hennes tallerken gikk til to av de mennene som hadde forsynt seg og delte det ene av deres to kjøttstykker og gav til dama. Dette reagerte dama på 90 år veldig sterkt på. Da barnebarnet kom på besøk om kvelden satt hun og gråt
Hvordan er praksis? Ivaretar vår praksis pasientens egenverd, personlig integritet, sikkerhet, autonomi og privatliv? Reflekterer vår praksis ansvar for de svake? Sikrer praksis at pasienter som er i tilsvarende situasjon får tilsvarende tilbud? (Fritt etter Marit Kirkevold, Sykepleieteorier- analyse og evaluering)
Etisk dilemma For meg er det et etisk dilemma at det godtas andre normer for behandling for eldre enn for andre i samfunnet vårt!
Etiske utfordringer der samtykkekompetanse mangler Respekt for pasientens autonomi, selvbestemmelse og det informerte samtykke har blitt vektlagt i økende grad i helsetjenesten, profesjonsetikken og helselovgivningen de siste tiårene. Hvorfor innføres da ny lovgivning som gir helsepersonell mulighet til å utøve tvang? (Lov om pasientrettigheter kap.4 A. Rundskriv 15-10/2008. Helsedirektoratet)
Kan loven bidra til: Bedre faglig fokus? Mindre bruk av tvang? Bedre rettsikkerhet for pasientene? Bedre rettsikkerhet for personalet?
Rettstilstanden hittil Helsehjelp til pasienter over 16 år ytes på grunnlag av pasientens eget samtykke. Hvis pasienten ikke er samtykkekompetent og heller ikke motsetter seg hjelpen, er det som hovedregel helsepersonell som beslutter om helsehjelpen. Det er ikke adgang til å yte somatisk helsehjelp til person som mangler samtykkekompetanse og motsetter seg med mindre det er snakk om øyeblikkelig hjelp Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke skjer etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven.
Gårsdagens utfordring Omsorgsvikt - eller ulovlig bruk av tvang?
Formål (se 4A-1) Å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade Å forebygge og begrense bruken av tvang Helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet, og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens selvbestemmelsesrett. e ses ett.
Pasientrettighetsloven 4-6 Dersom en myndig pasient ikke har samtykkekompetanse, kan den som yter helsehjelp ta avgjørelse om helsehjelp som er av lite inngripende karakter med hensyn til omfang og varighet. 1. Helsepersonell kan yte helsehjelp av lite inngripende karakter Helsehjelp som innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse, og det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket. Slik helsehjelp kan besluttes av den som er ansvarlig for helsehjelpen, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå av journalen hva pasientens nærmeste pårørende har opplyst, og hva annet kvalifisert helsepersonell har hatt av oppfatninger. 2. Der det er mulig skal det innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette, med mindre annet følger av særlige lovbestemmelser. 3. Helsehjelp etter første og annet ledd kan ikke gis dersom pasienten motsetter seg dette (her kommer 4 A inn)
Virkeområde (se 4 A-2) Hvilke pasienter gjelder kapittel 4 A for? Pasienter må være over 16 år, mangle samtykkekompetanse, og motsette seg helsehjelpen
Virkeområde (se 1-2og 4A A- 4) Hvor gjelder kapittel 4 A? I Norge Uavhengig av arena, men tvungen innleggelse og tilbakeholdelse kan bare skje i helseinstitusjon. Hele helsetjenesten
Vilkårene (se 4 A-3) Hovedregel: Tillitskapende tiltak må ha vært forsøkt Tilpasset informasjon God kommunikasjon Gi pasienten tid Tilrettelegging av pleie- og omsorgsmiljø Unntak: Kan unnlates når det er åpenbart formålsløst
Vilkårene (se 4 A-3) Unnlatelse av å gi helsehjelp kan gi vesentlig helseskade Helsehjelpen anses nødvendig Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til Tiltaket (tvangstiltaket) må stå i forhold til behovet for helsehjelpen
Vilkårene (se 4 A-3) Helhetsvurdering: Helsehjelpen skal bare gis der den fremstår som den klart beste løsningen for pasienten.
Gjennomføringen (se 4 A-4) Dersom vilkårene er oppfylt kan gjennomføring av helsehjelp skje ved tvang eller andre tiltak for å omgå motstand Velg tiltak som er minst mulig inngripende! i
Gjennomføringen (se 4 A-4) Loven omtaler særskilt noen inngripende tiltak: Innleggelse og tilbakeholdelse i helseinstitusjon Varslingssystemer Bevegelseshindrende tiltak Tiltakene skal vurderes fortløpende
Virkeområde (se 4) Oppsummering 1. Pasienten må mangle samtykkekompetanse 2. Pasienten må motsette seg helsehjelpen 3. Det må være fare for vesentlig helseskade 4. Gjelder kun ytelse av somatisk helsehjelp 5. Tillitskapende tiltak skal være forsøkt Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke kan bare skje etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven
Etiske utfordringer der samtykkekompetanse mangler Å vurdere samtykkekompetanse er ingen enkel oppgave og vil alltid inkl. skjønnsmessige og moralske overveielser, ulike veiledere fokuserer som oftest på: Evnen til å utrykke et valg Evnen til å forstå informasjon Evnen til å anerkjenne denne informasjon i sin egen situasjon Evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene
Hva menes med Tillitskapende tiltak?
Hva er tillitskapende tiltak? Helhetlig tenkning Kjennskap til pasienten Veiledning av helsepersonell Kartlegging av årsaker Tid Informasjon Kommunikasjonsform Samarbeid med pårørende Litt om gangen Tilvenning til helsehjelpen Personsentrert omsorg God organisering
Kapittel 4 A. Helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelpen mv. 4A-3. Adgang til å gi helsehjelp som pasienten motsetter seg Før det kan ytes helsehjelp som pasienten motsetter seg, må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt, med mindre det er åpenbart formålsløst å prøve dette. Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og b) helsehjelpen anses nødvendig, og c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. må tillitskapende tiltak ha vært forsøkt Selv om vilkårene i første og andre ledd er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet tlegges vekt på graden av motstand t samt om det ti nær fremtid tidkan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse
Det blir ikke bedre av å: Gjøre mer av det samme Tenke hadde vi bare hatt.. Ikke individualisere behandlingen
Hvem har du tillitt til? Har pasientene valgmulighet? Hvem avgjør?
Hvordan er tilstanden? Vi beregner at vi har ca 67.000 personer med en demenssykdom i Norge i dag Ca 2040 blir det en dobling ca 140.000 personer med en demenssykdom 80% av beboere bb i norske sykehjem khj har en demenslidelse Kun 50 % er diagnostisert Bare 21% av alle plasser i sykehjem er tilrettelagte for personer med demens Demensomsorgen koster det norske samfunn minst 16-18 milliarder pr år!!
Ragnhild er ny på avdelingen Hun har en langtkommen demens, skulle vært på skjermet ikke plass Hvilke muligheter har Ragnhild som ny pasient på den store tradisjonelle sykehjemsavdelingen? 1. Hva gjøres for at hun skal finne seg til rette? 2. Hva annet gjør vi for Ragnhild? 3. Hva kan vi gjøre for henne?
Dilemma 2 Det er fullt mulig å lage så dårlig tilbud til personer med demens, at deres atferd blir så vanskelig at det kan argumenters for at bruk av tvang er nødvendig
Forsøk på å lese og tolke signaler og emosjonelle budskap blir en forutsetning for tilrettelegging av bh behandling og omsorg. Nygård 2006
Noen tanker Uansett hva vi kan så må det omsettes i god organisering Omsette kunnskap til praktisk dyktighet Diagnosen er viktig, men svarene finner du bare hos pasientene Aase-Marit Nygård) (fritt etter
Markedsfilosofi i omsorgen for personer med demens (busieness manangement) Målet er å tilfredstille pasienten Utilfreds pasient vanskelig pasient Pasientens behov bestemmer Hvordan arbeidet blir organisert Hva som er den viktigste behandlingsmessige g ressurs Fritt etter Kjersti Wogn Henriksen
Tvang vs omsorg Hårfin balanse? Birger Lillesveen, Psyk.spl Mph.Leder alderspsykiatrisk forskningssenter, Sykehuset Innlandet Prosjektleder Nasjonalt kompetansesenter for aldring og helse
Dilemma 3 Det brukes ukentlig tvang overfor 1/3 av pasientene i norske sykehjemsavdelinger
Grunnantakelse: Den omsorgen personalet yter har en avgjørende innflytelse på utviklingen av det enkelte menneskes demens
Legalitetsprinsippet Offentlig myndigheter kan ikke gripe inn ovenfor enkeltpersoner, uten å ha hjemmel i lov
Dilemma 4 Overfor 2/3 av pasientene i norsk eldreomsorg, klarer ikke avdelingene å innfri hovedpunktene i kvalitetsforskriftene
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene for tjenesteyting etter lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. Fastsatt ved kgl.res. 27. juni 2003 med hjemmel i lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene 6-9 og lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. 2-1 tredje ledd og 4-6. Fremmet av Sosialdepartementet. 1.Formål Forskriften skal bidra til å sikre at personer som mottar pleie- og omsorgstjenester etter kommunehelsetjenesteloven og sosialtjenesteloven får ivaretatt sine grunnleggende gg behov med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel. 2. Virkeområde Forskriften kommer til anvendelse ved kommunens gjennomføring av pleieog omsorgstjenester, uavhengig av hvor tjenesten utføres. Dersom deler av disse tjenestene utføres av private, skal kommunen ved avtale sikre seg at denne forskriften også blir fulgt i den private partens utførelse av tjenestene.
Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene, forts. oppleve respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestetilbudet selvstendighet og styring av eget liv fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat følge en normal livs- og døgnrytme, og unngå uønsket og unødig sengeopphold få ivaretatt personlig hygiene og naturlige funksjoner (toalett) mulighet til selv å ivareta egenomsorg nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand tilbud tilrettelagt for personer med demens og andre som selv har vanskelig for å formulere sine behov tilpasset hjelp ved av- og påkledning
Diskuter Kan vi ved hjelp av kvalitetsforskriften redusere bruken av tvang?
Spørsmål om tvang Tiltak som hindrer bevegelse Tiltak som går på overvåking Medisinsk undersøkelse eller behandling mot pasientene vitende eller vilje Forhold i forbindelse med daglig omsorg
Spørsmål om rettighetsbegrensninger v Vi har aktiviseringstilbud som beboeren har utbytte av. v Beboeren kan gå ut dersom han ønsker det, eventuelt med følge om det er nødvendig v Beboeren kan stå opp/legge seg til normal tid eller når han selv ønsker det v Beboeren får bruke den tiden han trenger til måltidene v Beboeren får den tid og tilrettelegging han trenger for å klare mest mulig under stell v Beboeren kan fritt ta imot besøk (ingen visttid ) v Beboeren kommer på toalettet når han ønsker det eller har behov for det
Hva skjer i hverdagen? Faglig enighet om at det må utøves noen grad av tvang for å få gjennomført en forsvarlig pleie, omsorg og medisinsk behandling hos de med alvorlig grad av demens
Hva skjer i hverdagen? forts. Tvang uten vedtak er ulovlig, men det brukes tvang i dag uten at det: 1. Foreligger vedtak 2. Dokumenteres 3. Er oppnevnt ansvarlig personale 4. Gis obligatorisk tilbud om opplæring
Hjelper det med differensiering av tilbudene? Diagnostikk, utredning og kartlegging Hjelp i hjemmet/dagtilbud Korttids- og avlastningsopphold Institusjon, omsorgsbolig bokollektiv/sykehjem Skjermet enhet Figuren viser ulike tilbud gjennom hele sykdomsforløpet.
Hva kan hindre utøvelse av tvang? Vektlegging av pårørendes situasjon, opplysninger og erfaringer gir bedret omsorg Et personale med en genuin interesse for personer med demens gir bedret tilbud Vektlegging av tverrfaglig samarbeid gir mindre uro Tilrettelegging og gjentagelse av aktiviteter over tid (4 8 uker) bedrer pasientens funksjonsnivå Bedret kunnskap gir bedret tilbud
Personsentrert omsorg Hele mennesket i fokus Sette den enkelte i stand til å bruke sine ressurser maksimalt Bidra til å opprettholde selvstendigheten Respektere den identitet som personen har på et hvert tidspunkt i demensforløpet
Mitt ønske er å forandre fokus i demensomsorgen fra fokus på sykdommen til et fokus på personen (Tom Kitwood 1997)
Tvang vs omsorg Hva har vi helsepersonell lov til å gjøre? Hvilke muligheter har vi? Hva skal vi ikke gjøre? Kan bruk av tvang forårsakes av personalet? Kan bruk av tvang forårsakes av systemet t
En eldre dame med moderat grad av demens blir vekket om morgenen. Hun er dårlig til bens og hører dårlig. Personalet vil gjerne bade henne og siden hun er så dårlig til bens blir hun lagt direkte på et brett som hun skal ligge på når hun senkes ned i badet, hun blir trillet til badet med kun et laken over seg. På vei til badet hyler hun og vifter med armene. Når hun kommer til det store badet med et stort rustfritt badekar med heisanordning midt på gulvet, blir lakenet tatt av henne og personalet trekker nattskjorten av henne. Den gamle damen hyler enda mer og tar tak i personalet og klyper dem i armene.
Motsetter seg behandling Den vanskelige pasienten - vanskelig for hvem? Når uro og aggresjon utløses av at pleier vil gjennomføre behandling som pasientens motsetter seg, må det ses på som motstand mot behandling og ikke vanskelig atferd
Hva er vanskelig atferd? 1 (fritt etter Jan Høyersten)1 Begrepet finnes ikke i diagnoselister Atferd er vanskelig når den ikke passer med normene i et miljø Hva er forskjellen på det som er et problem og det som ikke er et problem? (Synge 10 minutt er ok, men 15 minutt er for lenge?) Eller er det måten det gjøres på og ikke mengden? Rimelig konsekvens k av urimelige omgivelser eller en urimelig situasjon?
Hjelperens forståelse Hva er det som gjør pasienten så urolig? Eller er det noe inni pasienten som gjør han så urolig? Hvor ofte gjøres skikkelige analyser av Hvor ofte gjøres skikkelige analyser av dette? (Høyersten 1994)
Dilemma 5 Det vil uansett kvaliteten på tjenestene kunne være situasjoner hvor det å bruke tvang er mer verdig enn å ikke gjøre noe
Personlighet Omgivelser Nevrologisk svekkelse Livshistorie Atferd Fysisk helse Hvordan forstår vi atferd? Medisinering Mental helse Oppførsel Verbalt uttrykk Journal of Dementia Care jan/feb 2008
Personlighet Livshistorie Medisinering Omgivelser TRIGGER Atferd Nevrologisk svekkelse Fysisk helse Mental helse Oppførsel Verbalt uttrykk Journal of Dementia Care jan/feb 2008
Handler vår evne til å takle vanskelig atferd/prøve ut tillitskapende tiltak/unngå tvang om: Kompetanse? Menneskesyn? Personlig egnethet? Avdelingens kultur? Pasientens atferd? Eller????
Forestillinger om alderdommen (fritt etter Gullmann) Det negative aldringsbilde (regresjonshypotesen) Alderdommen oppfattes som en forfallsprosess Progredierende ferdighetstap Regredierende personlighetsutvikling Det positive aldringsbilde (veksthypotesen) Alderdommen oppfattes om en livsfase hvor mennesket kan oppnå den høyeste modenhet og kunnskap
Faser i alderdommen (fritt etter Gullmann) Ingen livsfase er så innbyrdes forskjellig som alderdommen (75 åringer v.s 15 åringer) Psykologisk Generell helsetilstand Den store variasjonen i aldersgruppens egenskaper stiller spørsmålet om hvilke faktorer som påvirker aldringsprosessen Biologisk Psykologisk Sosialt
Formell opplæring er ikke nok. Formidling av hvilke signaler en person med demens gir og hva de betyr i aktuelle situasjoner, blir sjelden registrert i rapporter eller fanget opp i vurderingsskjemaer. Denne form for behandling er ikke oppfattet og anerkjent på formelt nivå. Omsorgsoppgaver registreres i hovedsak som fysisk omsorg. Nygård 2006
Kroken sykehjem - et demensfyrtårn Å arbeide med personer med demens er en utfordring som krever innsikt, forståelse og tålmodighet. Kompetansen kan læres. Demens&Alderspsykiatri nr 3 2008
Oppsummering
Hva behandler vi? Atferden? Personen? Miljøet? Personalet?
Virkeområde (se 4 A-2) 1. Pasienten må mangle samtykkekompetanse 2. Pasienten må motsette seg helsehjelpen 3. Det må være fare for vesentlig helseskade 4. Tillitskapende tiltak skal være forsøkt 5. Tvangstiltaket gjelder kun somatisk helsehjelp Undersøkelse og behandling av psykiske lidelser uten eget samtykke kan bare skje etter bestemmelsen i psykisk helsevernloven
Lover, forskrifter og rundskriv som virker inn på. Pasientrettighetsloven Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Kvalitetsforskriften Straffeloven Div rundskriv
Hva er et godt tilbud til personer med demens?
Uansett behandling Menneske med problematferd i fokus
Hva skal til for at vi kan si at vi har gjort vårt?
Et menneske uten karakter er som en blomst uten duft Imaiat K Gayan