Sykkylven Energi AS Haugsetvegen 33 6230 Sykkylven Sentralbord: 70 24 63 00 firmapost@sykkylven-energi.no http://www.sykkylven-energi.no Søknad om sanitærabonnement Beskriv meldingstiltaket på skjemaets side 4. 1 Stempel underskrift foretak rørleggerfirma SØKNAD om tilkobling av abonnement til Offentleg vatn- og/eller avløpsanlegg: MELDING om anna arbeid på sanitæranlegg Søknaden/meldinga gjeld: Stempel / underskrift foretak entreprenør Abonnement til offentleg vassforsyning: Abonnement til offentleg avløpsanlegg I henhald til følgjande spesifikasjoner: Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Koordinater (fylles ut av kommunen) Eigedom/ Byggestad: Adresse: Erklæring om forpliktelser i henhald til gjeldande bestemmelsar: Innstallasjonsarbeidet vil bli utført i helhald til gjeldande lovar, forskrifter og reglement, eventuelt med dei lempningar som måtte bli gitt ved dispensasjon av Sykkylven Kommune. Som tiltakshaver/eigar av anlegg/eigedom forpliktar eg meg til å overhalde dei til einkvar tid gjeldande sanitær- og gebyrbestemmelsar. Stad: Dato: Underskrift: VEDTAK: Tilkobling/abonnement: Melding: Er godkjent på følgjande betingelsar: FOR KOMMUNENS BEHANDLING AV SØKNAD/MELDING Tilkobling/abonnement: Melding: Er ikkje godkjent av følgjande grunnar: Sted: Dato Sted Dato Underskrift Underskrift
2 Abonnementet/tilkoplinga/meldinga omfattar: Boligbygging Forretning-/kontorbygg Industrilokaler Skule-/forsamlingshus Anna bygning Arbeidets art: Nyanlegg Omlegging/reperasjon Andre arbeider Vassinnstallasjonar utandørs Vassinnstallasjonar innandørs Avløpsinnstallasjonar utandørs Avløpsinnstallasjonar innandørs Vassforsyning Stikkledning Dim. I mm Materiale Trykklasse Merknad Reduksjonsventil Ja Nei Trykkforsterking Ja Nei Privat felles ledning Ja Nei Vassmålar Ja Nei Sil-/filteranlegg Ja Nei Evt. Anna utstyr Ja Nei Dim. kommunal ledn. Merknad Avløp Fellessystem Seperatsystem Spillvatn/kloakk Dim. i mm Materiale Trykklasse Merknad Overvatn Dim. i mm Materiale Trykklasse Merknad Drensledning Dim. i mm Materiale Trykklasse Merknad Drenskum el. anna rensetiltak/- utstyr Tilkobling slamavskiljar/oljeutskiljar/fettutskiljar/tett tank Angi kva type Materiale Merknad Våtvolum i m 3 Materiale Antal kammer Merknad Anna Byggets/tilbyggets areal Brutto golvflate i m 2 Leigeareal (bolibygg) i m 2 Avgiftspliktig tilleggsareal i m 2 Tomteareal Svømmebasseng Volum i m 3 Merknad Vassklosett Ja Nei Merknad Antal tegningsbilag vedlagt Situasjonsplan Innstallasjonsteikn. Andre teikningar Tinglyste ærkleringar Tillatelse til å leggje og vedlikehalde ledningar, kummar m.v. på andre sin eigedom. Solidarisk ansvar for eigar av felles ledning. Utvida bruk av etablert fellesanlegg blir godkjent av samtlege brukarar/eigarar Rett og plikt til nødvendig service av pumpeanlegg, maskinelt utstyr med meir. Kommunens rett til å krevje provisorisk anlegg sett ut av funksjon ved tilknytning til kommunens ledningsnett. Andre forhold Angi kva Dispensasjonsøknad (Angi grunn. Bruk ev. baksida av skjemaet) Andre opplysningar NB! Det må også søkast bygningsmyndigheiten om innstallasjonstilatelse for angjeldande sanitæranlegg iht. plan- og bygningslova sine bestemmelsar.
3 Situasjonplan for utvendige annleggsdelar Lim inn skisse eller klipp inn biletefil. Påfør ledningar frå bygning til offentleg hovudledning.
4 Tilleggsopplysningar
5 Innmåling av utvendig sanitæranlegg Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Eigar Adresse Tiltak Forklaring Kryssmål SPV felles - - - - Vassledning Nord SPV seperat - - - - Drenskum frå hushjørner Overvassledning Stoppekran X Mål frå hjørne til gjennomføring i grunnmur Utvendig ledning, stoppventil, tilkoplingsstad, kummer, mv. skal visast og målsettast nøyaktig. Rørdimensjon skal påførast, også for offentlege ledningar. I tillegg til skisse skal aktuelle punkter innmålast med koordinatar.