A R K I V V E R K E T STATSARKIVET I TROMSØ MOTTATT ^ 3 iuly 2010 Dokurrentsenteret UNN HF Universitetssykehuset Nord-Norge 9038 TROMSØ Deres ref. Vår ref. Dato 2010/2740 HILA 01.06.2010 Rapport etter utført tilsyn ved UNN Statsarkivet i Tromsø varslet tilsyn ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN HF forkortet videre i rapporten til UNN) i brev av 9. februar 2010. Hjemmel for tilsynet er Arkivloven av 1992 7 og forskrifter. Tilsynet ble utført av statsarkivar Solbjørg Fossheim og arkivar Hilde Lange. Sykehussektoren har de siste årene vært gjenstand for store omfattende endringer. 12000 fikk UNN statlig eierskap mot tidligere fylkeskommunalt. Det innebar innføring av regionale helseforetak, endringer i sykehusenheter og lokale omorganiseringer. UNN består i dag av følgende sykehus: Longyearbyen, Harstad, Narvik og Breivika/Åsgård. I tillegg kommer alle distriktspsykiatriske sentre og mindre sykehusenheter som Finnsnes, Sonjatun i Nordreisa, Troms militære sykehus. UNN består av en rekke enheter ordnet i klinikker eller sentre. Statsarkivet hadde sist tilsyn med Regionsykehuset i Tromsø i 1992 og Åsgård sykehus i 1995, henholdsvis vår sak 92/1056 og 95/1482. Med bakgrunn i de siste års endringer og kontakt med arkivansvarlig om arkivmateriale etter Berglund behandlingshjem varslet Statsarkivet i Tromsø tilsyn. Mottatt dokumentasjon Statsarkivet ba om å få tilsendt arkivplan med arkivrutiner og gjeldende instrukser og lignende, særlig for elektronisk arkivdanning, innen 10. mars. UNN har ikke arkivplan, men de har påbegynt arbeidet med denne dokumentasjonen. Vi mottok rutiner for dokumentbehandling i Ephorte, sist revidert 17. februar 2010. Underveis i tilsynet har vi mottatt : fra UNNs intranett Informasjon om EPJ og journalføring i DIPS, revidert i 2009, Tjenesteavtale mellom Helse Nord IKT og UNN HF med flere, versjon 180209, Journalstruktur for UNN, versjon 4. Gjennomføring Statsarkiv for Troms, Postadresse: Kontoradresse: Organisasjonsnr: Telefon: 7764 72 00 Telefaks: 77 64 72 01 Finnmark og Svalbard Postboks 6315 Huginbakken 18 961 181 399 www.arkivverket.no/tromso 9293 TROMSØ Universitetsområdet statsaridvet.tromso@arkivverket.no
2 Statsarkivet i Tromsø utførte tilsyn ved UNN 16. mars, 17. mars, 19. mars, 24. mars og 26. mars. Møte med administrasjonssjef Leif Hovden, arkivansvarlige Line Aslaksen og seksjonsleder Morten Isaksen i Helse Nord IKT før tilsyn 16. mars og oppsummeringsmøte 7.mai. På møtene ble det orientert om UNN, Helse Nord IKT som drifter alt IKT, Statsarkivets tilsynsplikt etter arkivlov med forskrift, og hva tilsyn innebærer. Statsarkivet oppsummerte tilsynet, gikk gjennom punkter til en foreløpig rapport og orienterte om tidsfrister. Etter at UNN ble statlig sykehus har vi besøkt sykehusene i Harstad og Narvik, henholdsvis vår sak 07/4194 og 07/4187. Vi begrenset derfor tilsynet til UNN Breivika, hvor arkivansvarlige for hele UNN holder til, og lokalene på Åsgård og Bjørnlageret i Tromsø. Arkivansvarlig Line Aslaksen var tilstede under hele tilsynet. I løpet av tilsynet hadde vi flere møter med enheter og avdelinger ved UNN og inspiserte disses arkivlokaler og en del andre arkivlokaler. På møtene har vi bedt om en orientering om bruk av fagsystem og dette eller disses forhold til andre fagsystem, bruk av Ephorte, hvorvidt man produserer arkivmateriale på papir, kassasjonsregler og rutiner. Fokusområder og merknader Underveis i tilsynet hadde vi fokus på arkivdanning i elektronisk journal- og arkivsystem, arkivdanning i fagsystemer, arkivlokaler og avlevering av eldre arkivmateriale. Arkivdanning i elektronisk journal-og arkivsystem Ephorte er valgt som journal- og arkivsystem. Systemet er tatt i bruk fra 25.10.2006, men det jobbes fortsatt med implementering av systemet. Vårt inntrykk er at det ved UNN er svært ulik bruk og kunnskap om bruk av Ephorte i de ulike klinikker og sentre. UNN har i 2010 ansatt en person med særlig ansvar for brukerstøtte og opplæring i Ephorte og det vil forhåpentligvis gjøre situasjonen bedre. Det er likevel mye jobb som gjenstår før Ephorte fungerer som dokumenthåndteringsverktøy etter både interne rutiner, regler og lover generelt. Det er utarbeidet ett eget rutinedokument for dokumentbehandling i Ephorte. Dette dokumentet beskriver formålet med systemet, begreper, ulike rollers ansvar i systemet, hva som skal registreres, postbehandling, saksbehandling. Dokumentet er et godt grunnlag for at UNN skal oppfylle kravene i arkivsforskriften, kapittel 2 og 3, spesielt 2-6, 2-7, 3-1, 3-2, 3-3, 3-5, 3-6, 3-8. Under tilsynet fant vi følgende avvik på rutiner slik vi forstår rutinedokumentet og reglene i arkivforskriften, spesielt 2-6, 2-7 siste ledd, og 3-1: En del uåpnet post fordeles rett til avdelingene.. Disse sender arkivverdig post tilbake til arkivtjenesten for skanning og registrering i Ephorte
3 I to ulike saker kan man finne samme dokument, med samme avskrivingsmåte og samme saksbehandler som avskriver. Eksempelet vi så gjaldt personalsaker. Fordi ledere ikke har tilgang til å opprette dokument i personalmappene til sine ansatte opprettes egen sak med HR-senteret som mottaker. Dette fører til at: o HR-senteret gjør saksbehandling to ganger på samme dokument. I det eksempelet vi undersøkte nærmere så avskrev saksbehandler i HR-senteret dokumentet både på sak opprettet av leder og i personalmappen med samme avskrivingskode. Saksbehandler hadde også skrevet ut dokumentet og skannet det inn på nytt for registrering i personalmappe. o En sak blir til to saker i Ephorte, noe som ikke er i tråd med formålet til UNNs eget rutinedokument. o Fellessaker i Ephorte inneholder flere enkeltsaker. UNN bruker rekrutteringssystemet jobbnorge.no. Dette har ikke integrasjonsløsning med Ephorte. Det er ikke definert som eget journal- og arkivsystem. Det var veldig uklart hva som ble journalført og det finnes ingen rutinebeskrivelse for hva som skal journalføres og når det skal gjøres. Smittevern ga uttrykk for at Ephorte ikke var sikkert nok som dokumentsystem, og derfor var det ikke tatt i bruk. Det er ikke noe i tilsendte rutiner fra UNN som tilsier at man åpner for journalføring og arkivering på siden av Ephorte. Vi fikk inntrykk at fellesområder på server ble brukt som "arkiv" på en del avdelinger, og det er uklart for oss både hvorvidt det også gjaldt dokumenter som skulle vært journalført og arkivert i Ephorte, og hvorvidt det skjedde. Arkivdanning i fagsystemer UNN har mange fagsystemer som driftes av Helse Nord IKT etter avtale som revideres hvert år. Administrasjonsavdelingen har ikke ansvar for pasientrelaterte fagsystemer. Seksjon for kliniske IKT-systemer - SKIS -- har ansvaret. Under tilsynet fikk vi orientering om følgende fagsystemer som er i bruk ved UNN: Labcraft - blodbank Dips - pasientjournaler Partus - føde Sympathy - patalogisk anatomisk Tris - røntgen Safir list delfix - mikrobiologisk avdeling De vi snakket med hadde mindre kunnskap om rutiner knyttet til drift og bevaring av systemene utenom sitt daglige bruk. Helse Nord IKT har startet arbeidet med anbud for en stor del av de pasientrelaterte fagsystemene. Dips er fagsystem for pasientjournaler. Innført 15. februar 2006, mens EKG var i papirform til 2009. Etablerte rutiner rundt skanning og makulering (3 måneder) av dokumentasjon som produseres i papir, men som skal inn i journalen. Det er
4 Journalarkivet som har ansvar for både skanning og registrering i Dips og for utlån av eldre journaler. Det er skilt mellom gammel Ritøjournal fra 1. mai 1994. Ved utlån markeres eldre journal før 1994 med oransje og grønn for nyere journal. I Narvik og Harstad har også eldre journaler (før 2006) blitt skannet inn, noe UNN Breivika ikke har hatt kapasitet til. Dips snakker med en del av de andre fagsystemene, men ikke alle, og det er ulike løsninger for i hvilken grad systemene snakker med Dips. Arkivlokaler Hvilke lokaler vi var i, med en kort beskrivelse av innhold og lokalets tilstand, er vedlagt denne rapporten. Alle offentlige organ skal ha arkivlokaler som oppfyller kravene i arkivforskriften 4-3 - 4-9, så snart det er mulig etter at forskriften trådte i kraft, jf arkivsforskriften 4-10. Arkivforskriftens 4-11 leses slik at krav om oppfyllelse må skje innen 1.1.2012. Svært få lokaler ved UNN var definert som arkivlokaler ved navn, ofte var rommet registrert som lager. Ingen lokaler i Breivika tilfredsstiller pr. dags dato kravene i forskriften som arkivlokale. Lokalene på Åsgård virket å være noe bedre enn lokalene på UNN. Det er uklart for oss hvem som har ansvar for arkivlokalene som rommer pasientjournaler. Felles for ett eller flere arkivlokaler var: Tilgang var i Breivika flere steder uklar Sprinkelanlegg i de fleste lokalene i Breivika og Bjørnlageret Vannrør/avløpsrør i flere arkivlokaler Luftfuktighet og temperatur varierte Mangelfullt renhold/renholdsrutiner Alle lokalene vi var i så ut til også å bli brukt som generelle lager for avdelinger og ansatte Rutiner for bruk av arkivlokaler. Eksempel røntgen og på Bjørnlageret hvor arkivmateriale var plassert uten at avdeling eller administrasjon hadde kjennskap til det Mikrobiologen har eget museumsskap hvor arkivmateriale var utstilt Arkivlokalene inneholder arkivmateriale som etter egne rutiner ved UNN skulle vært makulert eller det var uklart hvorvidt det skal bevares Deponering/avlevering I tjenesteavtalen, den delen vi har fatt tilgang til, mellom Helse Nord,IKT og UNN er det ikke så vidt vi kan se oppgitt hvor ansvaret er lagt for systemer som ikke lenger er i bruk (for eksempel for Adina som ble tatt i bruk i 1992), ansvar for deponering og avlevering fra systemer til arkivdepot.
S Det finnes database i access for inn og utgående post fra patalogisk anatomisk avdeling fra før Ephorte, som må sikres. Denne databasen ble satt opp av tidligere arkivansvarlig og det er derfor naturlig å tenke seg at det ble opprettet slike databaser ved flere avdelinger. Det må kartlegges og evt. databaser sikres dersom de er arkivverdige. Access er ikke godkjent elektronisk arkivformat, så evt arkivverdige databasejournaler må arkiveres på papir. For arkivmateriale på papir som kan avleveres nå viser vi til vedlagte liste. Andre kommentarer Vårt inntrykk er at det finnes en del skyggearkiv ved UNN, som resultat av at avdelinger har hatt behov for nærhet til arkivmaterialet og det har vært langt til arkivtjenesten. Ved elektronisk journal- og arkivsystem skulle det være unødvendig i dag. Da det er uklart hva som er skyggearkiv og hva som er arkiv som skal bevares og avleveres, må de ulike avdelinger kartlegges. Skyggearkivene må makuleres eller settes bort på en slik måte at det er tydelig at de ikke er en del av bevaringsverdig arkiv. HR-senteret har de siste årene gjennomført et prosjekt hvor målet har vært å få ryddet i aktive mapper for skanning, og rydde og avslutte mapper for sluttet personale. Prosjektet er snart slutt. HR-senteret har bedt om midler for å fullføre arbeidet og for å gjøre det samme ved de andre sykehusenhetene. Vårt inntrykk er at det her er gjort en god jobb og at dette sparer UNN for fremtidig ressursbruk både internt og ved avlevering. Som en del av prosjektet vil vi anbefale at personalmapper samles i et arkivlokale som oppfyller kravene i arkivforskriften, se for øvrig vedlegg om forholdene i dagens lokaler. Statsarkivet i Tromsø ber om tilbakemelding eller utbedringer på følgende forhold innen fastsatte frister: Utarbeidelse av arkivplan. Arkivplanen må også omfatte pasientjournalarkivet og fagsystemer. Vi ber om rapport om fremdrift i arbeidet med arkivplan, evt. tilsendt arkivplan innen 20.12.2010 Rutiner for journalføring og arkivering av saker gjeldende personal, tilsetting og smittevern, hvor UNN pr. dags dato ikke oppfyller arkivforskriften 2-6 - 2-7. Frist for tilbakemelding 01.07.2010 Ansvar for og evt. rutiner ved uttrekk, deponering og avlevering av elektroniske registre, elektronisk journal- og saksarkiv og pasientjournalsystemer, må inngå som en del av tjenesteavtale med Helse Nord IKT eller beskrives i arkivplan. Samme frist som arkivplan evt. nærmeste revidering av tjenesteavtale. Ansvar for arkivlokaler for pasientjournaler klargjøres og meldes innen 01.07.2010 Plan for omgjøring av dagens lokaler til arkivlokaler som oppfyller kravene i arkivforskriften kapittel IV utarbeides og meldes innen 20.12.2010 Oppfylle kravene til arkivlokaler i henhold til arkivforskriftens kapittel IV innen 01.01.2012
6 Avlevering av eldre arkivmateriale i henhold til vedlagte liste gjennomført innen 20.12.2010 Vedlegg Liste over arkivlokalene vi inspiserte med tilbakemelding på innhold og lokalenes stand Liste over materiale som kan klargjøres for avlevering til Statsarkivet Med hilsen Solbjørg Ellingsen Fossheim statsarkivar Hilde Lange arkivar