Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Deres ref.: Vår ref.: 2016/346 /008 Saksbehandler/dir.tlf.: Brite Jacobsen, 915 79 732 Sted/dato: Bodø, 13.10.2016 Høringssvar - Forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger - Spesialistforskriften Det vises til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev sendt 23. juni 2016, der det bes om høringssvar innen 14. oktober 2016 til høringsnotatet om forskrift om spesialistutdanning og spesialistgodkjenning for leger og tannleger (spesialistforskriften). Helseforetakene er egne høringsinstanser og sender egne svar på høringene. Dette svaret følger høringsnotatet om spesialistforskriften sin disposisjon: 1. Overordnet tilbakemelding 2. Kommentarer til forslag til forskrift 3. Svar på spørsmål HOD ønsket særlig vurdert 4. Økonomiske og administrative konsekvenser 1. Overordnet tilbakemelding Dette er en stor og viktig ansvars- og kvalitetsreform som skal rette utdanningen mer mot framtidens utfordringer, endringer i pasient- og legerollen og reformene i helsetjenesten. Helse Nord RHF ønsker å påpeke at det blir utfordrende å gjennomføre reformen uten ekstra midler. Helse Nord RHF viser til RHF-ene sitt brev fra 14.08.15 Legenes spesialitetsstruktur og spesialistutdanning tilrådning om fordeling av midler, og til det tverregionale prosjektets utredning som viser til en kostnadsøkning på utdanningen på ca.10,2%. Helse Nord RHF er positiv til selve endringen og ønsker å gjennomføre reformen på best mulig måte. Målet er at ny modell kan bli et betydelig fremskritt for legene, pasientene og hele helsetjenesten. Helse Nord RHF har innledningsvis noen generelle bemerkninger til utkastet til forskriften: RHF-enes rolle i spesialistutdanningen må tydeliggjøres i større grad og det anbefales at Helsedirektoratet som hovedregel skal samarbeide med RHF-ene for å komme fram til løsninger. Jfr. 3 Helsedirektoratet andre ledd. Vi foreslår at det i begge setninger skrives: «Direktoratet kan i samarbeid med RHF-ene.» Under punkt 4.3 Læringsmål står det følgende: «Med læringsmål menes i dette høringsnotatet og i forslaget til forskrift, hva en lege skal forstå, kunne og være i stand til å utføre og gjennomføre etter endt lærings-prosess og spesialistutdanning.» Dette samsvarer ikke med det som menes Helse Nord RHF Sjøgata 10 Postadresse: Telefon: 75 51 29 00 E-post: postmottak@helse-nord.no 8038 Bodø 8038 Bodø Telefaks: 75 51 29 01 Internett: www.helse-nord.no Org.nr: 883 658 752
med læringsmål i de felles kompetansemodulene, der det med læringsmål kan menes: kjenne Side 2 av til, 6 forstå, kunnskap, ferdighet og holdning. Dette bør samordnes eller beskrives. Begrepet «ny ordning» og «ny modell» brukes noen ganger som om det er to ulike tiltak som skal gjennomføres. I høringen har vi valgt å benytte «ny modell» synonymt med «ny ordning». 2. Kommentarer til forslag til forskrift Kapittel 1 Innledende bestemmelser 2 Spesialistutdanningen for leger Det vises til kap 5.2 i høringen, om «Endringer i innholdet i spesialiseringen». Her står det på side 21 at departementet har lagt til grunn direktoratets sentrale forslag til endringer, herunder: «etablere helhetlige utdanningsløp på minimum seks til seks og et halvt år». I forskriftens 2 Spesialistutdanningen for leger står det minst seks og et halvt år, så vi går ut i fra at det er seks og et halvt år som gjelder og ikke seks år som det står på side 21. Helse Nord RHF mener at minimum 6 ½ år vil være et godt mål å jobbe fram i mot for alle spesialitetene, Det bør imidlertid beskrives tydeligere hva som ligger bak beslutningen om 6 ½ år, og hva som eventuelt skal til for å endre den, særlig med tanke på at enkelte spesialiteter vil kunne ha læringsmål som gjør det mulig å bli ferdig før det har gått 6 ½ år. Kapittel 2 Roller og ansvar i spesialistutdanningen for leger 3 Helsedirektoratet I 3 første ledd står det at direktoratet har ansvaret for å følge med på helheten og kvaliteten i spesialistutdanningen. Det må sikres at dokumentasjon som skal danne grunnlag for godkjenning av utdanningvirksomheter er samme dokumentasjon som legges til grunn ved tilsyn og evaluering av utdanningsvirksomheter. Helse Nord RHF mener det må nøye vurderes og defineres hvilke roller og oppgaver ulike aktører skal ha, når helheten og kvaliteten på utdanningene skal vurderes i virksomhetene. Det gjelder rollen og ansvaret til helseforetakene, Helsedirektoratet, spesialitetskomiteene og tilsynsmyndighetene. Høringsnotatets punkt 10.3 viser til at det nå stilles funksjonskrav, der virksomheten selv skal sikre at det er etablert systemer. I høringsnotatet vises det til dagens generelle ordninger, som kvalitetssikringssystemene for høyere utdanningsinstitusjoner og systemet for internkontroll i sykehusene. Det hevdes at endringen representerer en oppgradering til et kvalitetssystem i tråd med hva som praktiseres på andre områder. 4 De regionale helseforetakene Helse Nord RHF vil påpeke at samarbeidet mellom regionene er av vesentlig betydning for å kunne tilby et helhetlig utdanningsløp innen en rekke spesialiteter og å få utdannet spesialister med større breddekompetanse. Det har avgjørende betydning at dette samarbeidet kan fortsette og systematiseres i ny modell for spesialistutdanning. Helse Nord RHF foreslår at 4 endres slik: Første ledd første setning: De regionale helseforetakene skal sørge for at behovet for undervisning og opplæring av spesialister dekkes i all hovedsak innen helseregionen. Punkt c: at det legges til rette for helhetlig utdanningsløp for LIS2 og LIS3 i sykehusspesialitetene på tvers av regioner, helseforetak, private aktører og eventuelle arenaer i primærhelsetjenesten, og
nytt punkt f: å gi faglige råd knyttet til godkjenning og vurdering av utdanningsvirksomheter innenfor egen region Side 3 av 6 Under 4 a) står det at RHF-ene skal sørge for at det er tilstrekkelig med stillinger for å sikre nødvendig tilgang på spesialister. Under punkt 4 b) at det skal tilbys stillinger for å ta sykehusdelen av LIS 1. Helse Nord RHF mener det er avgjørende for virksomheten at dimensjonering av antall stillinger avgjøres innad i regionen. Styrking av det regionale samarbeidet er viktig for å sikre tilgangen til spesialister og spesialiseringsforløp for LIS. Kapittel 3 Stillinger for leger i spesialisering 6 Ansettelse i stilling for leger i spesialisering Spesialistutdanning skal etter 6 gjennomføres i særskilte stillinger med utlysningstekst om at den ledige stillingen er en stilling for lege i spesialisering. I praksis vil det imidlertid være mange som må gjennomføre deler av utdanningen sin i vikariater. Det er læringsmålene som er viktig, og da kan korte vikariater som ikke er lyst ut bli eneste praktiske mulighet til å oppnå enkelte læringsmål. 9 Opprettelse og fordeling av stillinger i LIS 1 I andre ledd i 9 står det at Helsedirektoratet om nødvendig kan pålegge det enkelte regionale helseforetak å ansette leger i LIS 1. Helse Nord RHF mener det er avgjørende at antall stillinger dimensjoneres etter det tjenestene har behov for og ikke minst har kapasitet til, ref. 4a. Helse Nord RHF ser at det kan bli et betydelig problem for helseforetakene å få pålegg om å ta imot flere i del 1 enn det som meldes inn som behov eller som helseforetakene har kapasitet til. Det anbefales å fjerne kravet om pålegg og heller skjerpe kravene og samarbeidet om rett dimensjonering for og mellom alle berørte. 10 Utlysning av stillinger i LIS 1 Helse Nord RHF har ingen innvendinger på at stillinger i LIS 1 lyses ut på Helsedirektoratets stillingsportal. Vi foreslår imidlertid at det vurderes å innføre samlet opptak til del 1 11 Kopling av stillinger i LIS 1 Innføring av samlet opptak til del 1 (ref 10) og kobling av stillinger vil være ressursbesparende og gi bedre forutsigbarhet for kommunene. 14 Tilskudd til kommunene Kommunene mottar et økonomisk tilskudd for å medvirke til gjennomføringen av den praktiske tjenesten i LIS 1, herunder veiledning. Helse Nord RHF anbefaler også tilskuddsordning for finansiering av veiledning når LIS-leger skal oppnå noen av læringsmålene hos frivillige organisasjoner som eksempelvis Leger uten grenser. 16 Tilleggsvilkår for tiltredelse i LIS 2 og LIS 3 Helse Nord RHF støtter vurderingen i til HOD i høringsnotatet under punkt 9.6.2. Unntak fra rekkefølgekravet. Helse Nord RHF ønsker å presisere momentene i 3. avsnitt i punkt 9.6.2 der den enkelte utdanningsvirksomhet er den instans som skal vurdere unntakene fra rekkefølgekravet. Kapittel 4 Utdanningsvirksomheter for leger 18 Godkjenning av utdanningsvirksomheter Det står i siste ledd at godkjenningen skal baseres på en faglig bedømming av om utdanningsvirksomheten oppfyller kravene i 19, 20 og 21. I denne bedømmingen er det viktig at de regionale helseforetakene sikres en rolle og Helse Nord RHF anbefaler en endring i siste ledd i 18 slik. «Direktoratet skal innhente faglige råd fra Legeforeningens spesialitetskomiteer og fra det regionale helseforetaket før det fattes vedtak.»
Helse Nord RHF anbefaler at siste ledd strykes. Side 4 av 6 Det står i kap 10.2.2 at godkjenningen skal gis enkeltvis for den eller de spesialitetene som virksomheten tilbyr utdanning i. Det er i dag lang behandlingstid for godkjenning, og det anses urealistisk at direktoratet skal rekke å godkjenne alle virksomhetene for del 1 innen september 2017 og alle utdanningsplaner for hver spesialitet i virksomhetene innen mars 2019. Hvordan dette skal håndteres i overgangsperioden bør klargjøres. 19 Utdanningsvirksomhetenes ansvar for utdanningen. Helse Nord RHF er positiv til at HFene nå kan benytte ressursene mer på tvers internt og mellom virksomheter I 19 c) står det at «det må kunne synliggjøres i planen at den har nødvendig omfang og kvalitet, og dette bør kunne etterprøves med fagfellevurdering». Videre står følgende under punkt 2.7: «Departementet foreslår i kapittel 10 at Helsedirektoratet skal godkjenne og vurdere utdanningsvirksomhetene, se forslaget til forskrift 18 og 22. Legeforeningens spesialitetskomiteer vil fortsatt ha en sentral rolle ved at de skal gjennomføre fagfellevurderinger av utdanningsvirksomhetene.» Helse Nord RHF mener det må beskrives helt tydelig hvilken rolle spesialitetskomiteene skal ha, og hva som menes med fagfellevurdering. Slik vi tolker forslaget, foreslås det at spesialitetskomiteene kun skal vurdere 19 c) og ikke 19a) og 19b). 19 a) handler om pasientgrunnlaget, klinisk og akademisk kompetanse, medisinskfaglige aktiviteter og forskningsaktiviteter og 19b) om organisering og innflytelse. 19c) iv: Her foreslår Helse Nord RHF å tilføye «veiledning» og «vurdering», slik at helse setning blir som følger: «hvordan det vil legges til rette for veiledning, supervisjon og vurdering på de enkelte læringsarenaene» 19c) vi: Her beskrives hvordan en plan for hver av spesialitetene skal inneholde forskning knyttet til de enkelte læringsmålene og 19d) vii: hvordan virksomhetens akademiske og kliniske kompetanse skal benyttes for å oppnå læringsmålene knyttet til forskning Helse Nord RHF foreslår i tillegg at det vurderes å lage spesifikke læringsmål innen forskning for enkelte LIS-løp/LISstillinger, slik at noen kan forske som del av et LIS-løp og få godkjente læringsmål i den perioden. Dette kan enten være som kombistilling (D-stilling) eller som «vikar-stilling» i perioder de må vente pga kødannelse i forløpet innen spesialiteten de utdanner seg. 19 beskriver virksomhetsledelsens ansvar for det som må planlegges, organiseres, gjennomføres og vedlikeholdes i den nye modellen for LIS-utdanningen. På samme måte som fylkesmennene/helsetilsynet fører tilsyn med den ansvarlige for virksomhetens ansvar for helsetjenester forutsettes det også at tilsynsmyndighetene også skal føre tilsyn med virksomhetens ansvar for utdanning. 20 Utdanningsvirksomhetenes ansvar for utdanningsløpet til den enkelte lege Helse Nord RHF foreslår å føye vurdering til på 20c), slik at setningen blir: c) legge til rette for at legen får nødvendig veiledning, supervisjon og vurdering. Helse Nord RHF mener det bør vurderes å forskriftsfeste at veiledere må få veiledning inn i tjenesteplanene sine. Helse Nord RHF ønsker også at det vurderes å forskriftsfeste et karriereløp på for eksempel 4 år for LIS, som gjør dem kvalifisert til å ta ansvar for å veilede andre LIS innen ulike tema. 22 Løpende vurdering av utdanningsvirksomhetene Det står: «Direktoratet skal innhente faglige råd fra Legeforeningens spesialitetskomiteer når en utdanningsvirksomhet skal vurderes.» Som nevnt tidligere mener vi at RHF-enes rolle i vurdering av utdanningsvirksomheten må komme sterkere fram. Helse Nord RHF mener det bør stå «Direktoratet skal innhente faglige råd fra RHF-et og Legeforeningens.»
Kapittel 5 Spesialistgodkjenning av leger Side 5 av 6 24 Behandling av søknader Det står under 24 b) at oppnådde læringsmål og gjennomført praktisk tjeneste skal dokumenteres på en bestemt måte. Helse Nord RHF ser at det kan bli en utfordring for ledere og veiledere å være «sensor» for om læringsmål er oppnådd hos utenlandske kandidater. Forskriften må ses i sammenheng med hvor kandidaten kommer fra/bakgrunn, og gjøre det mulig å være fleksibel når læringsmålene skal vurderes for spesialistgodkjenning av disse kandidatene. Kapittel 7 Klager, overgangsregler og ikrafttredelse 31 Overgangsregler for spesialistutdanning og spesialistgodkjenning av leger Overgangsordningen må sikre at de som er i permisjon kan bli ferdige, også de som bruker mange år på forskningsprosjekt. 3. Svar på spørsmål HOD ønsket særlig vurdert Svar på de spørsmålene som ikke allerede er besvart: 1. Læringsmålene skal forskriftsfestes (se punkt 9.9.2). Helse Nord RHF mener at det er hensiktsmessig å ha tydelige læringsmål. Disse må være oppdaterte og gjenstand for kontinuerlig forbedring i tråd med til enhver tid gjeldende retningslinjer. Det er av Helse Nord RHF sin oppfatning at læringsmålene i seg selv ikke kan forskriftsfestes. Det foreslås derfor at det bare er prinsippet om læringsmål for alle spesialiteter som forskriftsfestes. 3. Vurderingen av oppnådde læringsmål og muligheten til å få en ny vurdering dersom legen ikke får vurdert og dokumentert at et eller flere av lærings-målene er oppnådd (se punkt 10.3.8 og forslag til forskrift 20). Helsedirektoratet har enda ikke har laget veileder for vurdering av LIS. Det er derfor vanskelig å kommentere hvordan det er tenkt gjennomført. Helse Nord RHF ser det imidlertid som krevende for helseforetakene å sikre kompetanse om læringsmålene hos de som skal vurdere om kandidaten har nådd læringsmålene. Det gjelder særlig de felles kompetansemodulene. Helse Nord RHF mener det er nødvendig at den som gjør vurderingene har veilederkompetanse på læringsmålene som skal vurderes. 4. Spesialistutdanning i andre land skal kunne godkjennes eller være tellende inn mot den norske utdanningen (se punkt 12.5.1 og forslag til forskrift 25 siste ledd og 26). Helse Nord RHF mener det er uklart hva som skjer dersom en LIS-kandidat som er under utdanning i Norge velger å fullføre utdanningen i annet land, og dermed blir ferdig på kortere tid enn 6 ½ år? Kan denne utdanningen godkjennes? Se ellers besvarelsen vår på 24 ovenfor. 4. Økonomiske og administrative konsekvenser Kap 17 Økonomiske og administrative konsekvenser I høringsnotatet er det estimert en kostnad for de regionale helseforetakene og helseforetakene på 35 millioner kroner som utgifter til å opprette regionale utdanningssentra ved regionsykehusene. Dette er bare deler av de omkostningene RHF-ene vil ha ved etablering av fire regionale utdanningssentre. Det er tidligere anslått at RHF-ene vil ha behov for anslagsvis 74 millioner kroner for å etablere og utvikle de fire regionale utdanningssentrene i tråd med intensjonen med reformen. Hoveddelen av omstillingen og kvalitetsforbedringen tilligger opplæring og veiledning, som nå skal utføres praksisnært og i tett samarbeid med universitetene. Til sammen er omlag 4000 leger i et utdanningsløp. Basert på
tidligere beregninger av Helse Nord RHF, kan merutgiftene til flere legestillinger, for å kompensere for tid til Side 6 av 6 opplæring og veiledning, anslås til 100 millioner kroner årlig samlet for regionene. I forbindelse med Helse- og omsorgsdepartementets oppdrag vedrørende etablering av ny nasjonal spesialistutdanning, har de regionale helseforetakene besluttet å organisere deler av implementeringen i et felles prosjekt. Deler av prosjektarbeidet organiseres i arbeidsgrupper. Ett slikt område er finansiering og avtalefesting av den nye ordningen. Her har arbeidsgruppen konsentrert seg om de spesifikke utdanningskostnadene som ikke er en del av den kliniske praksis. Eksisterende kostnader er beregnet per år ut fra gjennomsnittsbetraktninger og nye kostnader er beregnet per år med utgangspunkt i noen estimater gjort av Helsedirektoratet og RHF i sin konsekvensvurderingsrapport. Endringene som nå implementeres, estimeres til å gi en økning i kostnadsnivået for den enkelte LIS med ca 9 400 kroner per år og dette innebærer en kostnadsøkning for landet på om lag 68 millioner kroner eller 10,2 prosent. Nye kostnader knytter seg først og fremst til veilederopplæring, økning av kapasitet og kvalitet i veiledningen, felles kompetansemoduler, IKT-systemer for oppfølging og nye kostnader i forbindelse med etablering, drift og utvikling av regionale utdanningssentra. Før det kan hentes økonomisk effekt av kortere utdanningsforløp, vil det bli en betydelig økning i driftskostnader for helseforetakene. RHF-ene motsetter seg på ingen måte styrket kvalitet i utdanning og veiledning, men har i tidligere brev til HOD påpekt at ordningen må finansieres. Det vises i tillegg til brev til HOD av 14.08.15 med tilråding om fordeling av 65 millioner kroner mellom regionale helseforetak, universitetene og Helsedirektoratet som et startbeløp i utviklingen av et organisatorisk apparat for å komme i gang med LIS1. Det ble her påpekt at det resterende arbeidet med utvikling og implementering av en fullstendig spesialiststruktur og spesialistutdanning vil kreve en finansiell opptrappingsplan med tilføring av midler og fordeling av disse. Det er en ekstra utfordring at det ikke følger med økonomiske midler til styrking av blant annet veiledning. Det er allerede i dag vanskelig for mange avdelinger å frigjøre tid for overleger/spesialister og utdanningskandidater til kurs, veiledning og supervisjon. Det tverregionale prosjektet vil arbeide videre med å se på mulig fremtidig finansiering av utdanningen via indikatorer og ISF-ordninger, tilskuddsordninger og andre insentiver. Med vennlig hilsen Helse Nord RHF