KUMÅ' OG Værnøyaktig når du fyller ut Kommentarer fra Fylles blanketten retningslinjene på aktør aktør Se FORURENSNlNCuS- DlREKToRATET ska] baks/den Alle fe/eee merket ' M/es ut ut 1 Iedd Må kun I aslol1 breltes her farllg I fallsprodusent Fylles ut Se e"e" '"9 på " $" e DEK "" s -013 siste eksemplar, og lister på bakslden 1 eksemplar ' ORGANISASJONSNUMMER A' B Faktureringsadresse Avfallsprodusent (fylles ut hvis forskjellig fra A) ADRESSE ADRESSE POSTNUMMER 5 ORGANISASJONSNUMMER POSTNUMMER POSTSTED KONTAKTPERSON POSTSTED TELEFONNUMMER 'EAL~KODE 'AVFALLSTOFFNR Mengde KIIO 'ANTALL KILO/LITER ANTALL KOUJ EMBALLASJETYPE B Ik liter Fysiskee9enskaper ved 20 C Fra hds- Pulver/ støv Fast Inneholder holdmnger U Tyktflytende/ Pasta Slam Inneholder halogener Flytende Tåler tungmetaller Nei Gass FLAMMEPUNVKT AVFALLETS FARGE frost Nærmerebeskrivelse (lmdg ~proper shipping name) <0 "Transportklassifisering ADR UWNUMMER ADR KLASSEEMBALLASJEGR 21 IMO-KLASSE MFAG NUMMER 3 EMSNUMMER 43 23 k 4 2 lmdg /5 / Ny, x 51 61 lkke klassifiseringspliktig \ 8 «<'=> din v ` 52 2 \ 9 ` g,m 'underskrn-'rfraavfallsprodusent 'KOMMUNENR Kommune hvor fallet oppsto For skip og fall fra offshore føres det opp kommune der fallet blir ilandført AKTøRENs EAL KODE AVFALLSTOFFNR M kilo d eng e AkTøRENsUNDERSKRIFT -ANTALLKILO/LITER ANTALLKOLLI EMBALLASJEWPE liter BU* ANMERKNINGER/EVENTUELLE AWIK MELLOMAVFALLET og BESKRIVELSEN FRAPRODUSENTEN AKTøRENs Øvrige aktører AR UNDERSKRIFT Behandlingsanlegg AKTøRENs 2 ledd 3 Iedd 4 ledd FY På REFIANK NR AR UNDERSKRIFT UNDERSKRII- I g Design: Blankefistudio, Oslo Copyright Norsas 97 - Godkjent Klima- og forurensningsdirektoratet > Avfallsprodusentens kvittering
Veiledning Om skjemaet Innledning Deklarasjonsskjeiiieit-t skal brukes ved levering alt farlig zivfall fra fallsprotltiseiit til en godkjent aktør Hensikten med skjeinaet er blant aiinet a gi alle soni liandterer fallet nodveiitlig iiiftirniasjon for a foreta sikket' liantlteriiig og traiisport saint velge egnet behandlingsniate Det kan lirukes som transpttrtdoktinient for farlig fall soin tigsti er farlig gods i tillegg til at iiiyndigheteiie far oversikt over fallsprodusentei' og leverte mengder farlig fall Feil eller nianglende utfylling deklarasjonsskjeinaet kan iiiedføre risiko for skade på mennesker iniljiø eller materiell ved liandteringen noe som kan niedfore erstzitningszinsvar (lrganisasjonsnuinnier (fortrinnsvis organisasjonsnummer bedrift) skal alltid tippgis Kontaktperson er den som kan iizerniere opplysninger om fallet 'felefoiiiiiiinmer til kontaktperson bor alltid oppgis Faktureringsadresse til I/ \ (felt B) Hensikten med dette feltet er at :iktoreiie skal kunne ha intern iiiftiriiitisjtiii om fakturering Det er ikke pakrevet at dette feltet fylles ut Feltet skal ikke brukes til å angi hvem som har produsert fallet Dette skal oppgis i felt A Kun den som er oppført i felt A blir registrert som fallsprodusent EAL-kode radioaktivt fall Endelig dato fallsstoffnunimei' og øvrige EAL-kode er EUs standard for klassifisering fall BAL-kodene finnes blant annet i 'fallsforskriften kapittel 11 om farlig fall (vedlegg 1) og i Veileder om innlevering og deklarering farlig fall" detaljer er foreløpig ikke fastsatt Statens Stråleverii nærmere opplysninger om deklarering radioaktivt Avfallsstoffnummer l løpet 2010 skal skjemaet Ikke-farlig fall, forurenset tas i bruk ved deklarering kan fall jord og lignende skal ikke deklareres Eksplosivt og smittefarlig fall skal heller ikke deklareres Ta kontakt med henholdsvis Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap hetene for nærmere opplysninger Levering farlig (DSB) eller helsemyndig- fall Virksomheter der det oppstår farlig fall skal minst én gang i året levere det farlige fallet til en godkjent innsamler eller mottaker farlig fall også kalt aktør Ved levering skal det følge med ett utfylt deklarasjonsskjenia for hvert fallsstoffnumnier Aktøren skal blant annet kontrollere at fallsprodusenten har fylt ut og underskrevet skjemaet og at eniballasjen er korrekt merket Aktøren kvitterer på deklarasjonsskjeinaet og gir den gule enparten til fallsprodusent Emballasje - merking Eniballasjen skal være ren, solid tett og egnet for transport og lagring det aktuelle zivfallet llvis fallet er farlig gods skal det transporteres i UN-godkjent emballasje Emballasjen skal merkes tydelig med deklarasjonsskjemaets løpenummer Hvis fallet er farlig gods skal emballasjen også være merket med UN-numnier samt korrekte faresedler Merkingen må tåle fysiske og kliniatiske påvirkninger Deklarasjonsgebyr For hvert tonn farlig fall som deklareres blir den første aktøren som mottar fallet fakturert for deklarasjoiisgebyr for zivfallet Dette gebyret kan og bor belastes fallsprodusenten Det er derfor viktig at mengden fall oppgis nøyaktig og at den røde gjenparteii sendes til Norsas AS en godkjent aktor Utfylling deklarasjonsskjemaet Over den tykke streken skal fallsprodusent gi opplysninger om seg selv og om zivfallet Aktører og behandlingsanlegg som håndterer fallet skal fylle ut skjeinztet under den tykke streken Nedenfor følger en kortfattet veiledning om Litfylling deklarasjonsskjemaet En detaljert veileder om innlevering og deklarering farlig kan fall kan lastes ned gratis fra Klima- og forurensningsdirektoratets hjemmesider wwwklifno eller fra Norsas hjemmesider, wwwnorsasno Veilederen inneholder forslag til klassifisering de vanligst forekommende typene farlig fall, inkludert fallsstoff- nummer EAL-kode, UN-nummer og faresedler Avfallsprodusent (felt A) Her angis den virksomheten som produserte fallet Det er den som "eide" fallet idet det ble kassett som normalt skal oppgis Innsamlere, forhandlere, transportører eller andre med midlertidig befatning med fallet skal ikke angis som fallsprodusent For fall fra skip skal rederiet føres opp som fallsprodusent feltet Skipets nn kan angis i kommentar- Avfallsstoffnumiiier er definert i NS9431 "Klassifisering fall" Kodene er gjengitt pà baksiden den første gjenparten deklarasjonsskjeniaet Mengde Mengde fall oppgis vanligvis i kilo inklusive emballasje For spillolje og annet flytende fall skal mengden angis i liter Fysiske egenskaper Her kan det gis opplysninger Nærmere i om fallets fysiske egenskaper beskrivelse Bruk dette feltet til a gi mest iiiulig utfyllende opplysninger om fallet ekseinpelvis fysiske og kjemiske egenskaper prosess og bruksområde og handelsnn Som naermere beskrivelse kan man legge ved sikkerhetsdatablad for produktet Transportklassifisering UN-niinimeret er en firesifret tallkode, utarbeidet FN, som identifiserer en rekke farlige stoffer Hvis fallet kan tilordnes et LlN-nummer konimer det også inn under reglene Om transport farlig gods Forslag til UN-nummer og transportklassifisering finnes blant annet i "Veileder om innlevering og deklarering farlig fall" og NFFA sin veileder om transport farlig fall Ytterligere informasjon fas hos Direktoratet for sanifunnssikkerhet og lieretlskaj» (DSB) se også wwwdsbno Det skal krysses for hvilket regelverk som følges ved transport fallet: ADR for vegtransport RID for jernbanetransport og IMDG for sjøtransport Ofte vil dokumenter for vegtransport farlig gods godtas ved innenlands sjøtransport ADR ~ klassen for primærfaren til fallet og emballasjegruppen skal skrives inn Det skal videre krysses pa alle aktuelle faresedler for farene til fallet Hvis fallet ikke kommer inn under regelverket for transport farlig gods skal det krysses for "ikke klassifiseringspliktig" Dersom fallet er farlig gods skal det også følge med skriftlige instruksjoner til sjåfør og redniiigsmannskaper til bruk ved eventuelt transportuhell Mer informasjon finnes i kapittel 5434 i "Forskrift om transport farlig gods på veg og jernbane" Underskrift Avfallsprodusenten skal underskrive skjemaet og erklærer derved at opplysningene er gitt etter beste skjønn Den som underskriver er ansvarlig for eventuelle feilaktige opplysninger Dette betyr at en ansvarlig person ved virksomheten der det farlige fallet oppstod, bør underskrive deklarasjons- skjemaet f' \\/"
Fosen service AS /Pronr 19465 14072015 13:00:00 Impregnert TrevirV'ke(170204/7098) 1612000kg 1594000kg 18 Brekstad Audun vestre kr
Fosen service AS /Pronr 19461 14072015 12:28:00 Impregnert Trevirke(170204/7098) 1626 1594000kg 32 Brekstad Vestre eaenleverina Håvard K?
Fosen service AS /Pronr 19504 17072015 09:44:00 Impregnert Trevirke(170204/7098) 1580 1564 16 Brekstad vestre eaenleverina Audun kv