S knad om tilknyting til offentleg leidningsnett Kvinnherad kommune Kommunalteknikk Onarheimslio 233 S460 HUSNES post@kvinnherad.kommune.no Kvinnherad kommune Kommunalteknikk Veg - Vatn - Avløp Søknaden gjeld E Abonnent til offentlig Vassforsyning IE Abonnent til offentlig avløp Eigedom Eigar: Harald Høyland Gnr: Bnr: Feste nr: Seksjons nr: 91 124 Adresse: Post nr: Post stad: Tilkoplinga omfattar Bygningens art: D Nybygg IX] Eksisterande bygg [:l Bustad [j Fritidsbustad E] Industribygg E] Forretnings-/kontorbygg E] Landbruk X] Annan bygning, beskriv: Frådeling av tomter på eigedomen E] Har eigedomen felles vass- og/eller spillvassleidning med andre eigedomar? E] Råkar etableringa av nye Ieidningar andre eigedomar? Vassforsyning Dimensjon: SO Materiale: PE 80 SDR 11 Utstyr som skal monterast: [:] Reduksjonsventil [:] Trykkforsterkningspumpe [il Vassmålar [:] Tilbakestrømmingssikring E] Ikkje vassmålar, oppgi bruksareal i mz: Spillvatn (avløp) overvatn Dimensjon: 160 Materiale: PVC Dimensjon: Materiale: Vedlegg E Situasjonsplan med innteikna påkopling/røyr å væra vedlagt søknaden X Andre vedlegg: Tomteskisse Ansvarlig røyrleggjar Arbeidet vil bli utført i samsvar med Kvinnherad kommune sitt reglement for tilknyting til kommunalt leidningsnett, og gjeldande VA norm. Føretakets namn: Org.nr: Johansen Rør A/S 9S2960059 Adresse: Post nr: Post stad: Postboks 144 5594 Skånevik E-post adresse: Telefon: Mobil:. F 5t@i a 5?.[ TI_.9.'- 91535141. I Dato: Kontaktperson (blokkbokstavar) 02.05.2016 Jan Ove Johansen
Kommunens saksnr. Prosjektnr. 20160502 Samsvarserklæring etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-1, SAK10 kapittel 12 Samsvarserklæringen skal sendes til ansvarlig søker FOP BVGCKVALITEI Erklæringen gjelder Gnr I Bnr. l Festenr. ] Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bolignr. l Kommune Eiendom, 91 124 Kvinnherad Kommune byggested Adresse Postnr. l Poststed ets navn Organisasjonsnr. Johansen Rør A/S 952960059 Ansvarsrett Arbeidet innen ansvarserklært dato området er avsluttet [j Ja [:l Nei Ansvarsområde Funksjon (PRO, UTF) PRO Beskrivelse av ansvarsområde Hentefiffa Nytt Va -anlegg i forbindelse med frådeling av ei hyttetomt og ei hustomt på eigedomen. gggzgååm Eigar har i dag septiktank,som han vil sanere vekk og koble seg inn på offentleg spillvann. Eigar ynskjer også å oppgradere vannledning inn til hus, da det er liten kapasitet på dagens ledning. Ansvarlig for prosjektering: Det er ikke avdekket gjenstående arbeider innenfor ansvarsområdet som er til hinder for å gi: lgangsettingstillatelsel E] Rammetillatelse E ett trinns tillatelse E] Midlertidig brukstillatelse E] Ferdigattest Ansvarlig for utførelse: l:i Midlertidig brukstillatelse Gjenstående arbeider for denne delen av tiltaket frem mot ferdigattest Angi gjenstående arbeider av mindre vesentlig betydning, innenfor den delen av tiltaket det søkes midlertidig brukstillatelse for Angi resterende deler av tiltaket hvor det her ikke søkes om midlertidig brukstillatelse D Ferdigattest -Det er ikke avdekket feil eller mangler som hindrer ferdigattest Bekreftelser Vi bekrefter at kvalitetssikring er utført og dokumentert i henhold til erklæring om ansvarsrett og foretakets kvalitetssikring. [Z Vi bekrefter at prosjektering er i samsvar med ytelser i TEK10 og preaksepterte ytelser (VTEK) eller ved analyse som viser at forskriftens (TEK10) funksjonkrav er oppfylt. [Zi Vi bekrefter at utførelse er i samsvar med produksjonsunderlag. Erklæring og underskrift et er kjent med reglene. gningsloven kap 32, og at det kan medføre reaksjoner dersom det er gitt uriktige opplysninger. _Iol1s_m<pn Ror AS Dato F etsu k V Gjentas med blokkbokstaver. O 29 9 MVA 02.05.2016, 2 v ( gå,, 771250 Johansen Rør A/S posi@johansen rurr1o Blankett 5148 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 1
i Kommunens saksnr Vedlegg nr Side G- 1av2 Erklæring om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3 DIDEKTORAYFY FOR BVGCKVAUTET Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklæringen gjelder Gnr. l Bnr, l Festenr. l Seksjonsnr. Bygningsnr. l Bolignr. l Kommune Eiendom; 91 124 Kvinnherad Kommune byggested Adresse Postnr. l Poststed Organisasjonsnr Johansen Rør A/S 952960059 Adresse Postnr l Poststed Postboks 144 5594 Skånevik Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Johansen Rør A/S 53771250 47454001 E-post post@johansen ror.no Foreligger sentral godkjenning? [Zi Ja [l Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? [E Helt [] Delvis E] Nei Ansvarsområde Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer F k _ vil foreligge ved: (sett X) " 51 " Beskriv arbeidet Tiltaks- (SØK! PRO Søknad om UTF, kontroll) foretaket skal ha ansvar for klasse Si?::Inianc11e(3m igangsemngs_ søknad Om. tillatelse!. ferdigattest tillatelse ett-trinns Søknad brukstillatelse SØK VA-anlegg avløpsledninger 1 x PRO VA-anlegg avløpsledninger 1 x UTF VA-anlegg avløpsledninger 1 x Erklæringer og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11. E Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 12-4 E Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf. SAK10 12-4 E Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK10 12-5 Dato Und 02.05.2016 ;(, romansen Rlor As Gjentas med blokkbokstaver P ':. U l:9')":'u l Å! U U59 MVA Johansen Rør A/S Jan Ove Jo ansä! gang"" -:,,, T" 377125 Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2
t Harald Høyland gnr. 91 bnr.124 Dato: 02.05.2016 Målestokk: 1:500 /rs F 0e«a»s=a«zo1sa a
I i n r l 5-... /1 l. l I") / +... >.. _.»..tv I i i" L C *! F. <