SIS Rapport 1980: 13 j STRALINGSUHELL MED DENTALRØNTGEN- APPARATUR. av Steinar Backe

SIS Rapport 1980: 13 j STRALINGSUHELL MED DENTALRØNTGEN- APPARATUR. av Steinar Backe

STATENS INSTITUTT FOR STRÅLEHYGIENE SIS Rapport 1980: 13 STRÅLINGSUHELL MED DENTALRØNTGEN- APPARATUR. av Steinar Backe State Institute of Radiation Hygiene Østerndalen 25 1345 Østerås Norway 1980

ABSTRAKT: Stralingsuhell med dentaltrøntgenapparatur opptrer fra tid til annen og gir pasient og personaletutilslktede stråledoser. Det gis her en oversikt over slike uhell og hva som kan forårsake disse. Det gis anbefalinger om arbeidsteknikk og sikkerhetstiltak som kan hindre stralingsuhell eller redusere dosene til pasient og personalet hvis uhell inntreffer. Rapporteringsplikten til Statens Institutt for Strålehygiene er understreket. SIS, 6.11.80. Steinar Backe.

- 2 - INNLEDNING. Statens Institutt for Strålehygiene (SIS) får fra tid til annen melding om stralingsuhell med dentalrøntgenapparatur. Uhellene opptrer ved at røntgenapparatur begynner å stråle uten foranledning, under forberedelse til røntgenfotografering eller etter eksponering ved at eksponeringen ikke stopper. SIS får melding om en til tre slike uhell pr. år. Stråledosene til pasient og til personalet er ofte usikre og vanskelige å beregne. Dette skyldes at bestrålingsparametrene er usikre ved at stråleretning og personers opphold i og nær primærstrålen må anslås, og at bestrålingstider ofte er ukjent. SIS gjør overslag over stråledosene til de involverte personer ved alle de uhell som rapporteres. De mest pessimistiske overslag har hittil ikke gitt foranledning til konkrete tiltak overfor de personer som har mottatt doser med tanke på å beregne virkningen av dosene, og en kjenner ikke til somatiske skader som følge av uhell med dentalrøntgenapparatur. Det gis her en oversikt over hvordan stralingsuhell skal rapporteres, årsakene til uhell og hva uhell har medført av doser til pasient og personalet i noen tilfeller. På denne bakgrunn gis endel anbefallnger om arbeidsteknikk og sikkerhetstiltak som kan gjennomføres av personalet for å unngå stralingsuhell eller redusere virkningene av slike uhell.

- 3 - REKONSTRUERING AV STRÅLINGSUHELL. Når et strålingsuhell med et dentalrøntgenapparat har inntruffet skal personalet hurtigst mulig gi SIS rapport om dette. Det or viktig at tilgjengelige informasjon om uhellets forløp blir gitt. Viktig in- formasjon om et uhell er: - når og hvordan uhellet ble oppdaget hvem er involvert (pasient,personalet, andre). når og hvordan strålingen ble stoppet bestrålingstid, stråleretning og avstand fra apparatets fokus til de involverte personer. hvis det er uklart når uhellet inntraff, er det viktig og rekonstruere de involverte personers bevegelse i tiden før uhellet ble oppdaget for å kunne vurdere hvor lenge og hvordan de kan ha blitt bestrålt. Den serviceingeniør som utfører reparasjoner eller utskiftinger av dentalrøntgenapparaturen etter et strålingsuhell, skal rapportere årsaken til uhellet. Foruten selve årsaken kan dette være til hjelp for å bestemme strålekvaliteten (kv ) under uhellet, noe som har vesentlig betydning for stråledosene. Det er ofte vanskelig å gi et nøyaktig bilde av et uhell, og endel beregninger må basere seg på gjetninger. På grunnlag av foreliggende informasjon og overslag beregnes stråledose til pasient og personalet.

- 4 - STRÅLEDOSER TIL PASIENT OG PERSONALET. Problemet med å vurdere konsekvensene av et strålingsuhell forenkles noe ved å se på bestråling av personalet og pasient hver for seg. Personalets ulike oppgåver medfører at de til ulike tider har forskjellige posisjoner i forhold til røntgenapparatet. Da stråleretningen ofte er usikker, er det vanskelig å angi stråledoser til bestemte organer. En anslår da en øvre grense for helkroppsdosen utfra huddoser ( 6 ). Som oftest vil et uhell med røntgenapparat som er plassert på unit gi personalet høyere dosar enn om apparatet er plassert i kabin, særlig hvis apparatet stråler over lengre tid uten at dette oppdages. I de fleste tilfeller der uhell oppstår etter eksponering, ved at strålingen fortsetter etter eksponeringstidens slutt, og dette straks oppdages, vil stråledosene til personalet som oftest bli minimale. Ved uhell der pasient er involvert vil denne i gjennomsnitt få høyere doser enn personalet. Ved uhell under forberedelse og etter eksponering er pasientes hode og skulderregion særlig utsatt. De organdoser som da er aktuelle er huddosen, dosen til thyroidea, dosen til øyelinse og dosen til den bloddannende benmarg i den bestrålte regionen. Gonadedosen blir også som oftest omtalt seiv om denne ofte er lav på grunn av avstand fra fokus og bruk av blygummibeskyttelse. Stråledoser til ulike organer og til hele kroppen gir grunnlag for å besvare følgende spørsmål med rimelig sikker het:

- 5 - - Er stråledosene så store at de kan gi akutte ikkestokastiske skader - Hvor stor er sannsynligheten for å få stokastiske sene skadevirkninger. En tenker her på ulike typer kreft. Hva er den genetiske skade hos de bestrålte personer. Hvilke konsekvenser har stråledosene med tanke på skader hos avkom. Organdoser kan regnes om til heikroppsdoser ved hjelp av vektfaktorer (1). En kan da vurdere den totale risiko for kreft. KONSEKVENSER AV KJENTE UHELL. For å få ikke-stokastiske skader i organer må stråledosene overskride visse grenser (2). Disse grenser ligger relativt høyt. Ved de uhell som hittil er kjent av SIS har stråledosene til organer ligget vesentlig under disse grensene. En har derfor hittil ikke kunnet observere akutte stråleskader etter uhell med dentalrøntgenapparatur. Sannsynligheten for å få stråleindusert kreft etter bestråling kan beregnes ut fra gitte risikofaktorer (1). Dosene til enkelte strålefølsomme organer inn i kroppen har vært relativt lave ved de uhell en kjenner. Dette skyldes at en stor del av strålingen blir absorbert i de ytre deler av kroppen ved de høyspenninger (kvp) som benyttes for dentalrøntgenapparatur. Ved de uhell en hittil kjenner har stråledosene ikke ført til noen vesentlig økning av kreftrisikoen for de involverte personer utover den generelle risikoen for å få kreft av andre årsaker. I tabell 1 angis endel doser til pasient og personalet ved noen kjente uhell med dentalrøntgenapparatur. Det understrekes at dosene er meget pessimistisk anslått og at de reelle stråledosene sannsynligvis ligger endel under de som er angitt.

- 5-1.7. Statistiske forhold i malingene. Ved kontrollmålinger på utstyr til bruk i røntgendiagnostikk er det to typer feil man ønsker å avsløre. Det gjelder systematiske feil og variable avvik i de forskjellige størrelser. Stabile, systematiske feil er lette å fastslå, mens variable avvik skaper problemer ved vurdering av resultåtene. Både midlere størrelse av variasjonane og eventuelle systematiske feil i tillegg må da estimeres ut fra statistiske vurderinger (se appendix 2). Når man skal vurdere måleresultater, må man naturligvis ta måleutstyret og målemetodene med i betraktningen. En usikkerhet i middelverdi i malingene er relativt lett å ta hensyn til. Men når man skal vurdere reproduserbarheten for en fysisk størrelse, må man huske på at den relative variansen i måleresultatet er (tilnærmet) lik summen av de relative variansene for målemetoden og den søkte størrelsen (se appendix 2). Jo flere malinger man foretar, jo sikrere blir resultatene. Imidlertid må man av praktiske grunner gjøre små måleserier (gjerne 3-5 malinger) ved de fleste typer kontrollmålinger til rutinebruk. I disse tilfellene vil som regel i denne katalogen differansen mellom største og minste måleresultat bli brukt til vurdering av reproduserbarheten. (Hvordan dette gjøres på en statistisk sett forsvarlig måte er beskrevet i appendix 2.) Denne fremgansmåten er fullt brukbar for et lavt antall malinger, og den er mindre arbeidskrevende enn beregning av standardavvik.

- 7 - ANBEFALINGER OM SIKKERHETSTILTAK. Sikkerhetstiltak for å unngå strålingsuhell starter med egenkontroll av røntgenapparatur. Vi skal først nevne noen momenter vp.d kontroll av eksponeringsur, eksponeringsutløser og eksponeringskabel. Kontroll av eksponeringskabel innebærer å påse at kabelen er hel, uten brudd eller provisoriske reparasjoner, og at den ytre isolasjon er hel særlig ved inngangen til eksponeringsur og røntgenapparat eller i gjennomføring gjennom vegger og skjermer. Hvis eksponeringskabelen har brudd eller den ytre isolasjonen er ødelagt eller slitt langt fra inngangen til eksponeringsur eller røntgenapparat skal eksponeringskabelen skiftes. Dette er også aktuelt når eksponeringskabelen er så gammel at den ytre isolasjon er blitt tørr og sprekker. Provisoriske reparasjoner av brudd i kabel eller den ytre isolasjon kan ikke aksepteres. Brudd i eksponeringskabel ved inngang til eksponeringsur eller røntgenapparat skal repareres. Det er viktig å påse at kabelens ytre isolasjon er ført helt inn til strekkavlaster i eksponeringsur og røntgenapparat og at isolasjonen er hel i disse kritiske områder. Ved reparasjoner som medfører innkortning av eksponeringskabel skal kabelens lengde etter reparasjonen tilfredsstille gjeldende bestemmelser. Eksponeringskabeler til eksponeringsur som ikke er fast montert ved faste skjermede eksponeringsplasser bør være minst 3 meter lange og skal ikke være kortere enn 2 meter (3,4). Eksponeringsur og eksponeringsutløser er i de fleste tilfeller montert i en enhet. Personalet kan utføre visse enkle kontroller av denne enheten. Eksponeringsur og utløser skal være hele uten skader. Skadede eller ødelagte deler skal skiftes ut, eventuelt skal hele uret skiftes. Alle skruer som holder uret og utløser sammen skal være tilstede og tilskrudd. Eksponeringsur og utløsere som ikke er montert fast p& vegg skal ikke

- 8 - virke løse og skranglete ved risting. Løs*» deler inne i eksponeringsuret kan forårsake kortslutning. Reparasjoner og utbedringer er isåfall påkrevet. Brytermekanikk for innstilling av eksponeringstid i mekaniske eksponeringsur er utsatt for slitasje. Innstillingen av eksponeringstid skal være presis og bryter skal ikke glippe eller virke slarkete. Eksponeringsuret skal ikke løpe før eksponeringsutløser trykkes ned. Eksponeringsutløseren skal utløse eksponering ved et bestemt trykk. Dersom utløseren starter eksponering ved svak berøring kan dette tyde på slitasje i eksponeringsutløser. Eksponeringsuret skal løpe jevnt under eksponeringen og ikke henge seg opp. Eksponeringsuret skal avslutte eksponering etter den innstilte eksponeringstid. Eksponeringsenheter som gir stråling fra røntgenapparat når utløser trykkes ned uten at det er innstilt eksponeringstid (gjennomlysning) er ikke tillått. Eksponeringsur og utløser skal kontrolleres med tanke på feil som nevnt over. Oppdages feil skal uret/utløser repareres eller i sin helhet skiftes ut. Når apparatet er i bruk kan endel sikkerhetstiltak gjennomføres for å hindre uhell eller redusere virkningene av uhell. I perioder når røntgenapparatet ikke brukes bør apparatet stilles slik at stråleretningen er mot områder hvor ingen personer oppholder seg. Dette vil sikre at ingen blir bestrålt av primærstråling om apparatet skulle begynne å stråle uten foranledning. For apparater på unit kan dette innebare at røntgenapparatet peker mot gulv eller mot tak eventuelt mot betongvegg bort fra pasient og personale hvis dette er mulig. For apparater i røntgenkabin er det hensiktsmessig å la røntgenapparatet peke mot skjermet vegg bort fra pasientstol og inngang til kabin. Dersom det er lengre tldsintervaller mellom bruk av røntgenapparatet bør apparatets hovedbryter slås av.

Når røntgenapparatet slås på eller når det står på kontinuerlig ved hyppig fotografering kan strålingsuhell oppdages ved å observere unormale forhold ved apparatet. De fleste apparater er utstyrt med en rød lampe som lyser når apparatet stråler. Det bør gjøres til en vane å observere denne. Når apparatet stråler vil apparatet ofte avgi lyd i form av dur. Hvis et apparat stråler over lengre tid vil røntgenhodet bli svært varmt og både varme fra hodet og lukt fra apparatet kan indikere uhell. I uheldige tilfeller etter en tids stråling kan kjøleoljen i røntgenhodet lekke ut. Ved ethvert tegn på unormale forhold ved røntgenapparatet skal apparatets hovedbryter straks slås av, eventuelt kontakten tas ut. Arbeidsteknikk under forberedelse til røntgenfotografering og under og etter eksponeringen kan være avgjørande for omfanget av et strålingsuhell om det skulle inntreffe. Under forberedelser til fotografering bør stråleretning innstilles først etter at andre forberedelser med pasient er gjort. For mekaniske eksponeringsur skal eksponeringstiden stilles inn umiddelbart før eksponering og ikke forhåndsinnstilles før andre forberedelser er gjort. Under eksponeringen skal det påses at denne foregår normalt og at eksponeringstiden avsluttes ved å observere lys og lyd. Dersom unormale situasjoner oppstår skal apparatets hovedbryter straks slås av og årsak til feil klarlegges. Service på apparat og utstyr er da nødvendig før apparatet igjen tas i bruk. Dersom en ved flere eksponeringer får sterkt svertede bilder under ellers normale forhold skal apparatet slås av og kontroll foretas. For barn og ungdom skal gonader skjermes med blygummipledd ved eksponering. Hos gravide skal foster gis tilsvarende skjerming. Dette vil redusere stråledoser til gonader og foster om strålingsuhell skulle inntreffe.

- 96 - barrierer avhenger av stativtype og den undersøkelsestype og arbeidsteknikk som stativet er beregnet for. Målet må være at disse barrierer gir effektiv beskyttelse uten i alvorlig grad å vanskeliggjøre bruken av stativet. Her kan det oppstå problemer og det kan være delte meninger om hvor langt man kan gjennomføre beskyttelsestiltak på denne måten. Man bør prøve å tilpasse beskyttelsen til en antatt, tradisjonell arbeidsteknikk. Man kan dog støte på alvorlige problemer i visse tilfeller. En må da i en viss utstrekning forvente at arbeidsteknikken tilpasses den praktiske realiserbare beskyttelse. Strålevernskontrollen må ta disse forbehold i betraktning. Man må forvisse seg om at den beskyttelse som finnes gir tilstrekkelig svekning av strålingen, samtidig som en eventuell mangel på beskyttelseselementer må vurderes. Samarbeid med produsenter og brukere er viktig i denne forbindelse. I noen grad må en være innstilt på at egnede beskyttels;vaelementer monteres på stativet etter at erfaring er vunnet ved praktisk bruk. En generell kontroll kan derfor ikke fullstendig dekke alle slike spesielle forhold. Generelle krav er gitt i (ref. 11 og 22). Følgende krav gjelder: - På undersøkelsesstativer med underbordsrør skal det under bordhøyde være sideskjermer av metall. - Ved universalstativ skal det være tilsvarende sideskjermer under/bak panel avpasses etter konstruksjonen. Skjermsystemet bør i størst mulig utstrekning også skjerme mot den bakover spredte stråling. - Til overbords bildeforsterker (gjennomlysningsskjerm) skal 2 det være montert et nedheng på minst 45 x 45 cm. En fleksibel sideskjerm skal finnes på den siden hvor legen står plassert ved undersøkelsen. Sideskjerm og nedheng bør rekke like langt ned. - Ved stativ som skal benyttes til gjennomlysning i vinkle.t og/eller horisontal stilling og med bildeforsterker i over-

TABELL 1. Noen eksempler på stråledoser ved dentalrøntgenuhell Stråledoser ( mgy ) Uhell Personer involvert Hud"' Benmarg Thyroidea øye Gonader Hele kroppen 1. personalet 360 30 12 2. utenfor stående 35 1.2 3. pasient barn 1200 10 4. personalet 80 8 3 5. pasient barn 600 10 personalet 5-10 0,4-0.8 6. pasient barn 450 2 32 2) 410 1 Tilbakaspredning ikke inkludert. 2) Det er usikkert om disse organer er bestrålt.

REFERANSER. Rekommendation of the International Commission on Radiological Proction, 1977, ICRP Publication 26. Strålefysikk, Stråleterapi, Strålehygiene, Strålebiologi, Statens Institutt for Strålehygiene, 2. opplag 1975, Universitetsforlaget. De Viktigste Bestemmelser for Dentale Røntgendiagnostikkanlegg. Statens Institutt for Strålehygiene, april 1973. Report on the Applicability of International Radiation Protection Recommendations in the Nordic Countries. The Radiation Protection Institutes in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden, Lither Tryck, Stockholm, 1976. Forskrifter om tilsyn med og bruk av anlegg, apparater, materiell og stoffer som avgir Ioniserende ellor annen helsefarlig stråling. Kongelig resolusjon av 23. ajnuar 1976. O'Brien K, 1978, Health Phys. 35,494