FORGIFTNINGER K L I N I S K E M N E K U R S I L E G E M I D D E L B E H A N D L I N G barbro.spillum@fhi.no
KASUS - FORGIFTNING MED PARACETAMOL Legevakt ringer Giftinformasjonen ønsker vurdering av en paracetamoloverdose Voksen Inntatt 8 g paracetamol i løpet av de siste 12-14 timene Kroppsvekt 100 kg Ikke tatt mer paracetamol før dette inntak, i følge legevakt Toksiske doser voksne (og barn > 6 år) Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 150 mg/kg eller mer, men en dose på 12 gram regnes alltid som potensielt toksisk. Utregning for denne pasienten: 8000 mg/100 kg gir 80 mg/kg. Dosen inntatt ligger godt under begge de toksiske dosene. STILL DE RIKTIGE SPØSMÅLENE FINN UT DET VESENTLIGE!
SYMPTOMER OG KLINISKE TEGN 0-24 timer etter inntak: Uspesifikke symptomer og tegn som kvalme, brekninger, blekhet og ev. letargi. Pasienten kan også være helt uten symptomer. Begynnende tegn til leverskade innen 1-1,5 døgn. Tiltagende smerter i øvre, høyre del av abdomen, økning i ASAT/ALAT, stigende INR og bilirubin. Maksimal levertoksisitet vanligvis 3-4 døgn etter inntak med fulminant leverkoma, koagulasjonsforstyrrelser, hypoglykemi og bevissthetspåvirkning. Akutt nyresvikt kan forekomme. Fatale utfall forekommer oftest dag 3-5. Regenerering av leverfunksjonen og komplett rekonvalesens/bedring hvis pasienten overlever den initiale skaden. Leverparametere normaliseres vanligvis innen 5-7 dager, eventuelt etter lengre tid ved alvorlig forgiftning. Lett INR-stigning kan sees tidlig i forløpet (10-30 timer) hos opptil 50 % av pasientene som ikke utvikler noen form for leverskade. INR-stigningen er vanligvis opp til 1,5 samtidig som ASAT og ALAT er normale. Årsaken er trolig påvirkning av acetylcysteinbehandlingen og/eller paracetamol i seg selv. En slik isolert INR-stigning trenger ikke å kontrolleres. ASAT/ALAT INR
BEHANDLING Dekontaminering: Vurder ventrikkeltømming og medisin kull, men relativt sjelden aktuelt. Acetylcystein: Tilnærmet 100% beskyttelse av lever ved administrering 8-10 timer etter et akutt inntak av paracetamol Symptomatisk behandling
Cyp 2E1 Cellular toxicity
PARACETAMOL - NOMOGRAM Har gått 10 timer etter inntaket og pasienten har tatt hele dosen på en gang (viktig at begge disse opplysningene er korrekte), serumparacetamol (tatt 10 timer etter inntaket) er 580 µmol/l.
TOKSISITET Toksiske doser Barn 3 måneder-6 år Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 170 mg/kg. Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 150 mg/kg per døgn. Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (> 2 døgn): 100 mg/kg per døgn. Voksne og barn > 6 år Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 150 mg/kg eller mer, men en dose på 12 gram regnes alltid som potensielt toksisk. Hvis inntaket strekker seg over 24-48 timer (1-2 døgn): 130 mg/kg eller mer per døgn, men en dose på 10 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk. Hvis inntaket strekker seg over mer enn 48 timer (> 2 døgn): 100 mg/kg eller mer per døgn, men doser på 7,5 gram per døgn regnes alltid som potensielt toksisk.
KASUS PARACETAMOL..NÅ MED RIKTIGE SPØSMÅL Legevakt ringer Giftinformasjonens vakt ønsker vurdering av en paracetamoloverdose Voksen, inntatt 8 g paracetamol i løpet av de siste 12-14 timene, kroppsvekt 100 kg Ikke tatt mer paracetamol før dette inntak, i følge legevakt Toksiske doser voksne (og barn > 6 år) Hvis inntaket strekker seg over 0-24 timer (inntil ett døgn): 150 mg/kg eller mer, men en dose på 12 gram regnes alltid som potensielt toksisk. Utregning: 8000 mg/100 kg gir 80 mg/kg. Dosen inntatt ligger under begge de toksiske dosene. Forklarer for legevakt at tidligere inntak av paracetamolholdige legemidler er helt essensielt. Ber legevakten sjekke dette spesielt. Går tilbake til pasienten og kommer på nytt til telefonen. Pasienten oppgir å ha tatt 1,5 pakke paracetamol (30 x 500 mg = 15 g) i tillegg, døgnet før inntaket. Vurderingen går fra å være en helt ufarlig eksponering til en alvorlig forgiftning. Råd: Til sykehus umiddelbart for å starte acetylcystein i.v. så raskt som mulig.
SPØRSMÅL TIL SALEN.
STØRST RISIKO FOR PARACETAMOLFORGIFTNING? Kasus 1: Kvinne i 40-årene har hatt tannsmerter og hatt selvmedisinering med Ibuprofen og Paracetamol de fire siste døgnene. Har nå kontaktet legevakt på grunn av kvalme, magesmerte og uvelhet. Hun antyder å ha tatt to pakker Ibuprofen 200 mg og tre pakker Paracet 500 mg i løpet disse fire døgnene. Kasus 2: Mann 20 år har tatt en pakke Paracetamol (20 stk 500 mg) etter å ha kranglet med kjæresten på fest. Han har gått fra festen, tar ikke telefonen, hun vet ikke hvor han er. Kjæresten antyder at det har gått 4-5 timer etter inntaket. Kasus 3: Barn 3,5 år (15 kg) har fått tak i en pakke med Paracet smeltetabletter 250 mg (12 stk) med banansmak. Har vært alene i rommet en halvtimes tid, og alle tablettene mangler (foreldrene er usikre på hvor mange tabletter som var igjen, men de har i hvert fall brukt et par stk. fra før). Beh. anbefaling: http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/paracetamolbehandlingsanbefaling-ved-forgiftning-utfyllende-informasjon
16. november 2017 Ny PPT mal for Helsebiblioteket Magne Nylenna 13
KASUS - METOTREKSAT Eldre kvinne startet med metotreksat mot leddgikt for 10 dager siden. Skulle ta 10 mg en gang i uka. Har misforstått - tatt 10 mg daglig i stedet. Engstelig nevner noen plager Laveste toksiske enkeltdose er ca. 100 mg. Da må jo 100 mg fordelt på 10 dager gå fint? Eller?
Virkningsmekanisme FOLSYRE + FH 2 /DIHYDROFOLAT + Dihydrofolatreduktase (DHFR) Dihydrofolatreduktase (DHFR) Metotrexat DNA FH4/TETRAHYDROFOLAT (Aktiv form) og derivater Pyrimidiner og puriner
FARMAKOKINETIKK Absorpsjonen mettes: 30 mg/m2: 80-100 % biotilgjengelighet Over 80 mg/m2: Synker til 10-20 % Halveringstiden øker ved økende doser, og ved nyresvikt Lav dose: > 90% utskilles uforandret via nyrene Høy dose: større andel metaboliseres (10-40%)
Metaboliseres lite Absorberes effektivt Lave doser flere dager på rad Lang eksponeringstid for organene Individuelle risikofaktorer Mulig skade
TYPISKE SYMPTOMER Moderate Leverenzymstigning etter 1-3 dager som går tilbake. Påvirkning av slimhinner og blodbildet etter 5-9 dager Alvorlig Oliguri, uttalte slimhinneskader, hemorragisk enteritt, nyreskade, hudinfeksjoner, pancytopeni. Alvorlig immunsvikt, sepsis Potensielt dødelig
KASUSEKSEMPLER - DØDSFALL Kasus: Eldre kvinne tatt 10 mg over 10 dager 2 mg daglig i 6 dager 2,5 mg hver 12. time i 6 dager 10 mg daglig i 8 dager, kvinne 78 år 10 mg daglig i 9 dager, mann 76 år 10 mg daglig i 9 dager, kvinne 74 år. Dårlig alt etter noen dagers behandling 10 mg daglig i 23 dager, mann 65 år. Dårlig etter 18 dagers behandling 15 mg daglig i 6 dager, kvinne 26 år 15 mg daglig i 7 dager, kvinne 72 år 15 mg daglig i 9 dager, mann 88 år 20 mg daglig i 8 dager, kvinne 85 år http://www.helsebiblioteket.no/
FORGIFTNINGSKAPITTEL I FELLESKATALOGEN OG NORSK LEGEMIDDELHÅNDBOK FOR HELSEPERSONELL Giftinformasjonen i samarbeid med akuttmedisinsk avd OUS Ullevål Alle registrerte virkestoffer og en del uregistrerte legemidler Kjemikalier, gasser, sopp, misbruksstoffer. Antidotliste og antidotbruk. Prosedyrebeskrivelser Kan brukes for å få en rask oversikt ved akutte forgiftninger. Begge finnes som gratis App. Nettversjonene mest oppdatert! http://www.felleskatalogen.no/medisin http://legemiddelhandboka.no/generelle/153429
16. november 2017 Ny PPT mal for Helsebiblioteket Magne Nylenna 28
METFORMININDUSERT LAKTACIDOSE Mann 60 år, har diabetes (ikke-insulinavhengig) og koronarsykdom Kommer til lokalsykehus etter flere dager med sykdom (omgangssyke) etterfulgt av tørste og ustabilt blodsukker. Akutt nyresvikt og metabolsk acidose (laktacidose) Transporteres til større sykehus (dialysebehov) Hjertestans to ganger (før og etter transporten) Startet kontinuerlig dialyse (veno-venøs, CVVHD) under rescusitering Etter spontan sirkulasjon også en time med konvensjonell hemodialyse Terapeutisk hypotermi (24 timer) Gradvis bedring CVVHD avsluttet dag 6 Pasienten tatt terapeutiske dose av metformin og ACE-hemmer under sykdomsperioden Sannsynlig årsak til den akutte nyresvikten var dehydrering grunnet akutt sykdom, hyperglykemi og virkning av ACE-hemmer hos dehydrert pasient Alvorlig nyresvikt gir forhøyet metformin i plasma, og ga her en livstruende metforminindusert laktacidose http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/metformin-behandlingsanbefaling-ved-forgiftning https://www.felleskatalogen.no/medisin/glucophage-merck-559656 Labverdi Normalverdi ph 6,82 7,35-7,45 BE (base excess) - 31 mmol/l -3,3 mmol/l AG (aniongap) 42 mmol/l Laktat >20 mmol/l 0,3-1,5 mmol/l s-kreatinin 1060 µmol/l 70-125 µmol/l s-kalium 8,6 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l s-glukose 21 mmol/l 3,0-5,5 mmol/l Kilde: IB Hagset, Life-threatening lactic acidosis in a patient taking therapeutic doses ef metformin and ACEinhibitor. Clin Toxicol 2009 vol 47, no 5, p 497. Foto: S Frøyshov. Metformin (plasma) Ketoner (urin) 412 umol/l 0,6-6,0 umol/l Nei
STØRST RISIKO FOR PARACETAMOLFORGIFTNING? Kasus 1: Kvinne i 40-årene har hatt tannsmerter og hatt selvmedisinering med Ibuprofen og Paracetamol de fire siste døgnene. Har nå kontaktet legevakt på grunn av kvalme, magesmerte og uvelhet. Hun antyder å ha tatt to pakker Ibuprofen 200 mg og tre pakker Paracet 500 mg i løpet disse fire døgnene. Kasus 2: Mann 20 år har tatt en pakke Paracetamol (20 stk 500 mg) etter å ha kranglet med kjæresten på fest. Han har gått fra festen, tar ikke telefonen, hun vet ikke hvor han er. Kjæresten antyder at det har gått 4-5 timer etter inntaket. Kasus 3: Barn 3,5 år (15 kg) har fått tak i en pakke med Paracet smeltetabletter 250 mg (12 stk) med banansmak. Har vært alene i rommet en halvtimes tid, og alle tablettene mangler (foreldrene er usikre på hvor mange tabletter som var igjen, men de har i hvert fall brukt et par stk. fra før). Beh. anbefaling: http://www.helsebiblioteket.no/forgiftninger/legemidler/paracetamolbehandlingsanbefaling-ved-forgiftning-utfyllende-informasjon
HVEM RINGER GIFTINFORMASJONEN OG HVORFOR? Sykehus 12 % Helsetjeneste/ institusjon 2 % Annet 5 % Totalt antall henvendelser i 2016: 45 400 Info/kasus om legemidler, interaksjoner eller bivirkninger Generell info om toks Annet Lege/legeva kt/amk 16 % Allmennh et 65 % Akutt og kronisk 90 % 30 % av henvendelsene fra helsevesenet.
www.giftinfo.no