G, 2. 1 av Nullstill 'N.

Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Side G, 2. 1 av Nullstill 'N. etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3 FOR BYGCKVALITET V Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklæringen Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom] 19 53 Rissa byggested Adresse Postnr. Poststed Haltveien 7105 Stadsbygd ets navn Organisasjonsnr. Fosen Bolig 813492032 Adresse Postnr. Poststed Rådhusveien 12 7100 Rissa Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Frank Kasseth 92252884 E-post frank.kasseth@boligpartner.no Foreligger sentral godkjenning? Ja Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? i ' Helt Delvis Nei Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Funksjon _.. Vll foreligge ved: (sett X) Beskrlv arbeldet Tlltaks- (SØK, PRO, Søknad om _ Søknad Pm Søknad om UTF, kontroll) foretaket skal ha ansvar for klasse ramme- lgangsettlngs- midlertidig Søk? om SØK Byggningsmessige arbeider l UTF Byggningsmessige arbeider 1. tillatelse/. ferdlgattest tlllatelse brukstlllatelse ett-trinns søknad DDDDDDDDDKDE Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt. gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 12-3 Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK10 12-4 D Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK10 12-5 Dato Underskrift s,... 'N \ fl /' «' V *., C {'1 ( 2 ' l (?:b, L JR tk,.)r Å \ Gjenlas med blokkbokstaver RAWK l<asaeth Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2

etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3 V DIM ktuf ATFT FUP RYGGKVÅUTFT Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklæringen Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom] 19 53 Rissa byggested Adresse Postnr. Poststed Asheim Boligområde 7105 Stadsbygd ets navn Organisasjonsnr. BoligPartner AS 967524514 Adresse Postnr. Poststed Tjuvholmen, Brygga 11 2317 Hamar Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Gaute Frydendahl 477 17 000 982 32 062 E-post gautef@boligpanner.no Foreligger sentral godkjenning? Ja C] Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? Helt [:l Delvis l:l Nei Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Side G-3 1 av fl - Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Funksjon. Vll foreligge ved: (sett X) Beskriv arbeidet Tiltaks- UTF, (SØK- kontroll) PRO. foretaket skal ha ansvar for klasse Søknad ramme om. lgatfigstz}:2?5_ Søknad om Søknad midlertidig om ääirägg tillatelse ett-trinns søknad brukstillatelse - Prosjektering av situasjonsplan, terrengtilpasning, estetisk PRO utforming og Innvendig planløsning 1 >< PRO -Oppmålingsteknisk prosjektering 1 X >< - Pros'ekterin av radonsikrin PRO I a 9 1 X X - Prosjektering av flmdamenteringsllsning, mur- og PRO betongarbeider 1 X X PRO - Prosjektering av trekonstruksjoner og tomrenrbeider 1 X X - Pr," ' ' ing av ', ', ', * "' ivåtrom, '... PRO og plassering av sluk 1 X X Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 12-3 El Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsundenag for respektive del av utførelsen jf SAK10 12-4 [l Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK10 512-5 Dato Underskrift 07-07-17 man tir * mam mm Gjentas med blokkbokstaver GAUTE FRYDENDAHL Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2

Nauru-Is slur. Vollen nl. Slik 6- Ål 1 av4 Nullstill etter plan og bygrl'ngalovan (poll 5 m Erklar'mgen skal Sendes til 5:1m mm kan afldadngen sondes direkte til kommunen, men da må ansvarlig soloer få tilsendt en moi. Edel-lingua m. Bnr. Fosterv. Sabin-lnr. Hmmm. Holum. '(a Eiendom! l9 53 Rissa byn lad m Pom. Pull-d Hallvcicn 7105 Sndsh d Fom Faruk-Ism aluminum: Svm Schgi Entreprenør AS 989984764 Mme Mr. Pomon Råbygdveien 153 7105 smasbygd Kama Tdobn Moulin-Im Elisabeth Fætten Schei 99046324 E-posl elisabeth.slcheiaso online.no Foreliggel' saml maximum? Ja E] Nai Hvis Ja. «hides ansvarsomådene av sentra godkhnnlng? Hall 09l Nei Mmmride van Wreath ' rnnnmmlenhringnr w lol-l "$1: Isen K} ååä'o mm; mm for w grå bmiäk mum? ändå FRO U'I'F "Mål" emn'nns annan bm g: Grunn og wongarbeidex og VA 1 B B B D Grunn og betongaxbcidm og VA 1 D K1 D >3 - - EI Cl El El - - El El EI D - - Cl D E] EI - - B D El El - - El B D EI - - D E! E] C] - - B D El El - - D U U I] - D E] C] U - - D CI Cl El mum on undo-win Foreman er hjem med regens om mn og sanksjoner i pbl kap 32 og at dot kan medføre reaksjoner dersom dot gis un'ldiga onplymingor. Forehhal inlpliml sag tll a sllla med mavendlg kompetanse i lillahot il. SÅK10 Imp. 10 og 11 lzl amming [Im 168 erklærvr at pmsjeklerlngon shi me planlagt. gjerlmmlart og Mk! i henhold II ptl if. SAKID 512-3 Anmfllg utførende erklærer m Imelda! lille ale-l sluta far dot W mm IX] pmduluäonsundorhg for respektive dal av ulsralsenjf SAKID! 12-4 DIB Anuvanlg malerencb endure: uavhengighet. ll. SAK") 14-1. og vi rodegjure Ior endmger som kan ptvlrlæ uavhengigheten ]l. SAK10 512-5 Umm J, 60-17 ( - "" ' ø 6pm: mad WWW-r ELISABETH FtEI'I'EN SCHEI Bunion cm salami cumin u Mr IMWM 01.01.2016 Side 1 av?

Kommunens sits!" Vedlegg nr. 5:69. Nullstill (3-5 'I av etter plan- og bygningsloven (pbl) 9 23-3 Ertdæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen. men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. EW 95"! Gnr. Bnr. Festum. Seksjonsnr. Byw'ngsnr. Belight. Komrrw Eiendom] 19 53 Rissa byggestart Adresse Postnr. Poststed Haltveien 7 105 Stadsbygd Fon-Ur Foret-ret: navn Organ'sujonenr. Tung Rør AS 990741727 Adresse Ponni. Poststed Rådhusveien 12 7100 Rissa murtperson Teleion Mobielefon Asle Rikhardsen 73855460 92030430 Em asle Mun ror.no Foreligger sentra godkjenning? Ja Nei Hvis ja. dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? Helt Delvis Nei Ansv-somm FNS Vare semsvarsortdnringerlkontrolentlæringer Beskri V arbeidet Tm; l. '" bf I m: ") Søknad om W om Søknad om (SØK. PRO, UTF. kontroll) foretaket skal ha ansvar for ldasse ' m - ' ',. dig Søimed om DDDDDDDDDDD PRO Innvendig sanitæranlegg ] UTF Innvendig sanitæranlegg 2 "me' ett-trinns søknad DDDDDDDDDDED Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medlere reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til a stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 1O og 1 1 Ansvarlig prosjekterende erklærer at pmsjektenngen skal være planlagt. gjennomført og kvalttetssrkret I henhold til pbl ji. SAK10 12-3 [E Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte lar det foreligger kvalitetssrkret produksjonsundertag tor respektive del av utførelsen jf SAK10 5 12-4 W Ansvarlig kontrollerende erklærer utengrghet. jf. SAK10 14-1. _.. og vil redegjøre tor endringer som kan påvirke uavhengigheten ji. SAK10 12~5 Dato Undersk nh dal L Gjer-tas med blokkbokstaver 7 7 (A).! DI- bm zu" Dnlf Ål Alle-tu... ":! MÅPAUAI l-. l...-..u..-l:a-i n n- mur. n

Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Side G.? 1 av etter plan- og bygningsloven (p) 23 3 "P1! ilwnfipå'l', ri,-$: anon-aunt Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen. men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklæringen Gnr. Bnr.,. Festenr, Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune., mm 10: b 3 IQ. 5 S byggested Adresse _ Postnr. Poststed Houen-Ju. L mos sims 8w, ets navn»,,,, Or nisa ' snr. Posad UfLG-t sete og, Mommlue f)! (forgått/0337 Adr, y Postnr. Poststed, gående,/away 3 7/(70 B ut,/u Kontaktperson. ' 4 Telefon Mobiltelefon (- SVGilJUwS goe/u V&S? IV 0/8971! E-post ' posé QJnom 12037 " kob MN no Foreligger sentral godkjenning? E Ja [:l Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? E Helt [:] Delvis E] Nei Våre samsvarserklæringerkontrouerktæringer Funksjon.., vil foreligge ved: (sett X) Beskriv arbeidet Tiltaks- SØK. PRO. Søknad om k L(JTF. kontroll) foretaket skal ha ansvar for klasse 53:32:"1 igangsettings- Sååå-%;; søjåjiad om SØK. tillatelse emtgfi fflmad brukstillatelse "" 'ganes'.l/dutq WAD Romeo LL eqosjcurcicime wheat/g _ 4 /< i/owféott UT ire og x/opfico LL demo 4 _ i >< OUTCO...,. M LL LU?! [LTTHQT -, >< Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 E] Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK10 512-3 [] Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK10 12-4 nsvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet. jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK10 12-5 Underskrift??!/07 - /? %ØWVQ / (% Gjentas med blokkbokstaver, gale list) N (., 6 en A/ Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2016 Side 1 av 2

Kommmens saksnr. Vedegg nr. (s.-?- 1av etter plan- og bygningsloven (pbl) 5 23 3 Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklnrlngen Gnr. Bnr? Festenr. Sdtajonanr Byglhgenr. Bollmrv Kommune byggested Adresse Postnr. Poststed ÅSHEIM BOLIGOMRÅDE 7 105 STADSBYGD Forsaken nevn Organisasjonsnr. SYSTEMAIR AS NO 929 387 384 Adresse Postnr. Poststed POSTBOKS 293 4302 SANDNES Kontaktperson Telelon Mobiltelelon PER-ARNE LYBEKK 51 969725 E-poat ANSVARSRETTQSYSTEMAIRNO Foreligger sentral godkjenning? m Je I:] Nel Hvls je. dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? Helt [:l Delvis D Nel Funks'" UTF, (SØK.PRO. kontroll) vare samsvarserklærlnger/läontmllerklærlnger Beskriv arbeidet Trltaks- VI b " M: "" X) foretaket skal ha ansvar for klasse Søknad ramme om lama 3"d 0'" Søknad miaemdjg om mfg: _ tillatelse ett-trinns søknad brukstillatelse PRO PROSJEKTERING AV BALANSERT VENTlLASJON FOR ENEBOLIG 1 ] ] ] Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om strafl og sanksjoner i pbl kap 32 og et det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. et forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket ji. SAK10 kap. 10 og 11 Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetsslkret i henhold til pbl jf. SAK10 512-3 El Ansvarlig utlørende erklærer at arbeidet ikke skal starte lør det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK10 12-4 D Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet. jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhenglgheten jf. SAK10 912-5 Dato Underskrllt eo %? a. 03.07.17 8.235: " - Gientesmedblokk ; JONAS THORåtéNSEN Blankett 5181 Bokmål Utgltt Iv Direktoratet ht WMM 01.01.2016 Side1av2