Tvangskonferansen 1. november 2017 Ein gjennomgang av reglane i helse og omsorgstenestelova kapittel 9 Rettstryggleik ved bruk av tvang og makt overfor enkelte med psykisk utviklingshemming Helse- og omsorgstenestelova kapittel 9
Generelt om helse- og omsorgstenester Kommunen pliktar å: - sørgje for at alle personar som oppheld seg i kommunen får tilbod om nødvendige helse- og omsorgstenester - sørgje for at dei tenestene som vert tilbydde og ytte er forsvarlege - arbeide systematisk for å betre kvaliteten og for pasient- og brukartryggleik Tvang og makt kan vere nødvendig for å oppfylle pliktene Helse- og omsorgstenestelova 3-1, 4-1 og 4-2
Tvang krev heimel i lov Alle rett til å bestemme over seg sjølv, gjere feil, ta dårlege val og vere seg sjølv, vere annleis. Alle har rett til å ikkje bli utnytta, ha privatliv, forsvarleg levestandard og tenestetilbod og likeverdig utdanning. Tvang er eit inngrep i desse rettane og eit inngrep i ein slik rett kan berre forsvarast når det er nødvendig av omsyn til å sikre andre viktige rettar. Inngrep i enkelte sine rettar krev heimel i lov eller gyldig samtykke. Nødrett og nødverje.
Formålet med kapittel 9 Todelt: hindre vesentleg skade på tenestemottakar eller andre førebygge og begrense bruk av tvang og makt Ei balansering av ulike rettar Helse- og omsorgstenestelova 9-1
Sjølvbestemmelse Andre viktige rettar
Steg 1: Førebygging Forsvarleg utgreiing og opplysing til beste for folk, samfunn og livsgrunnlag Steg 2: Finne inngrepsheimel når nødvendig Steg 3: Er vilkåra i inngrepsheimelen oppfylte? Steg 4: Også bruken av tvang må vere lovleg Til rett tid På rett nivå i kommunen Rett dokumentasjons form Av rett person Lovleg behandling
Steg 1: Førebygging til beste for folk, samfunn og livsgrunnlag
Krav om førebygging : «Kommunen plikter å sørge for at forholdene legges til rette for minst mulig bruk av tvang og makt» 1. Tenestetilbod utforma for og saman med den enkelte kommunen anstrenge seg for å finne individuelt tilpassa løysingar (IP + koord) 2. Redusere uheldige risikofaktorar for utvikling av utagerande åtferd uheldige samspel, udekka indiv. behov, ustabile relasjonar, for mange kollektive rutinar og løysingar, kommunikasjons- og språkvanskar, kognitive vanskar og ulike tilleggsvanskar 3. Nøvendig opplæring, fagleg rettleiing og oppfølging av tilsette i gjennomføring av tiltak trygge tilsette -> trygg tenestemottakar Helse- og omsorgstenestelova 9-3 og 9-4 Pbrl. 3-1
Steg 2: Finst det heimel for det konkrete tiltaket?
Verkeområde kven skal regelverket sikre/trygge? Reglane i kapittel 9 gjeld: «bruk av tvang og makt» «som ledd i tjenester etter 3-2 nr. 6 bokstavene a til c og 3-6 første ledd nr. 2» «til personer med psykisk utviklingshemming.» Helse- og omsorgstenestelova 9-2
Verkeområde Har hjelpa pleie- og omsorgsformål eller er formålet å gje medisinsk helsehjelp? Kva er formålet med tiltaket/tvangen? Medisinsk formål (hovudformål) -> pasient- og brukarrettslova 4-6 eller kap. 4A. Kven utfører tvangen/gjennomfører tiltaket/gjev hjelpa? Helsepersonell -> pasient- og brukarrettslova 4-6 eller kap. 4A. I tvilstilfelle, eller der formålet er både og, brukar vi kapittel 9, forutsatt at inngangsvilkåra er oppfylte. Døme: epilepsialarm som hovudregel medisinsk helsehjelp Helse- og omsorgstenestelova 9-2
Verkeområde Kva er tvang og makt? «Som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her regnes tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg, eller tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her. Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art anses ikke som bruk av tvang eller makt.» helse- og omsorgstenestelova 9-2 andre ledd
Todelt tvangsdefinisjon: 1. Tiltak brukaren set seg i mot (subjektiv vurdering- korleis opplever brukaren det). Minus vanlege oppfordringar og leiing med handa eller anna liknande fysisk påverknad 2. Tiltak så inngripande at tvang eller makt uavhengig av motstand (objektiv vurdering korleis ville ein person normalt opplevd det) 1. Inngripande varslingssystem med tekniske innretningar alltid tvang eller makt etter kap. 9
Den subjektive definisjonen: «tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg» - Konkret og individuell vurdering
«tiltak som brukeren eller pasienten motsetter seg» Kva er motstand mot eit tiltak? - Konkret og individuell vurdering - Motstanden kan vere både fysisk og verbal - Gjeld tiltak som skal føre til handling, stogge eller gripe inn i handling og handling retta mot vedkomande - I tvilstilfelle legg vi til grunn motstand
Unntak: «Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden eller andre fysiske påvirkninger av liknende art anses ikke som bruk av tvang eller makt.» Unntak frå hovudregelen om at motstand betyr tvang, der motstanden fell vekk ved bruk av særleg mild verbal eller fysisk påverknad - beskjeder, forklaringar, motiveringsarbeid og liknande, enkle forhandlingar og forsøk på mild overtyding. Også avvleiing i visse tilfelle, t.d. spørje når personen vil dusje, ikkje om - Utanfor fell overtyding- eller manipulasjonsteknikkar for å få tenestemottakar til å akseptere ting vedkomande ikkje hadde villa om han/ho hadde forstått omstendene, trugslar, framferd som skapar frykt eller underkasting
«tiltak som er så inngripende at de uansett motstand må regnes som bruk av tvang eller makt.» - Objektiv vurdering: Ville ein person normalt ha motsett seg tiltaket? - Avgrensar tiltaket personens høve til å bestemme sjølv? T.d. tilgang til mat og drikke, godteri, tobakk, alkohol, mobil, PC, pengar o.l. og avgrensing av rørsle- og handlefridom - Avgensar i utgangspunktet ikkje når tiltaka let personen bruke tinga til sitt formål, t.d. å skru fast bilete/tv, eller der ein låser inn ting personen ikkje brukar til sitt formål (for nokon kan det vere sterke vaskemiddel, skarpe knivar, o.l). Også ok å t.d. dele opp mat i porsjonar for å hjelpe til kontrollert inntak. Tilrettelegge dagleglivet med dagsplanar, rutinar o.l. + ei samla vurdering ut frå konkrete og individuelle forhold
Kva er brukar sine ting? Ved heimebaserte tenester, er bustaden personens heim og private område.
«inngripende varslingssystemer med tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av tvang eller makt etter reglene i kapitlet her.» - er systemet inngripande så er det tvang eller makt - Vilkåra for tvang må då vere oppfylte som elles - Automatisk varsling, - gjeld både varslings-, observasjons- og lokaliseringssystem - både mekaniske og elektroniske system - Helsedirektoratets rapport IS-2225 Helsedirektoratets anbefalinger på det velferdstekniske området
Kan desse tenestemottakarane samtykke til tvangstiltak? - Lova krev ikkje at samtykkekompetanse skal vurderast - Lova eit vern mot tiltak som objektivt sett er tvang - Høve til å inngå avtalar med brukar om mindre omfattande inngripen, men hugs at brukar når som helst kan trekke seg frå avtalen. Då viser brukar motstand, og tiltaket kan gå over til å vere tvang av den grunn. - Fråtek vi deler av denne brukargruppa høve til å ta eigne val og bestemme sjølv her? Tema i NOUen På lik linje.
Motstand Hjelper ikkje med allmenne oppmodingar Tvang Ingen synleg motstand Likevel «så inngripande» objektivt sett
Innanfor verkeområdet? Ledd i tenester til Tvang eller makt Person med psykisk utviklingshemming
Steg tre: Oppfyller tiltaket vilkåra for tvangsbruk?
Vilkår for bruk av tvang og makt Når er tvang lovleg? 1. Må ha prøvd ut andre tiltak først 2. Nødvendig for å hindre eller avgrense vesentleg skade Ikkje meir tvang/makt enn nødvendig 3. Fagleg og etisk forsvarleg Kor inngripande er tiltaket? Helse- og omsorgstenestelova 9-5
I tillegg fastset lova: 1. Lovleg formål og tilfelle/situasjonar 9-5 tredje ledd a) - c) 2. Særlege grenser for enkelte tiltak Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Må ha prøvd ut andre tiltak først Tvang og makt siste utveg Kva kan årsaka vere? Unntak om uforsvarleg å prøve ut andre tiltak først Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Nødvendig for å hindre/avgrense vesentleg skade Vesentleg skade 1. Visst omfang varigheit, art, alvorsgrad, kven, reversibel eller ikkje 2. Fysisk eller psykisk skade/smerte Viss sjanse for at skaden skal skje Nødvendig fordi skaden ikkje kan avverjast på anna vis Konkret vurdering Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Vesentleg skade døme: Fysisk skade på eigen person: t.d. sanseskadar, beinbrot, alvorlege blødningar, skader som kan gje store smerter/eller som i stor grad kan påverke personens helsetilstand, mestringsevner eller livskvalitet negativt. Også overeting som etter ei konkret helsefagleg vurdering kan føre til vesentleg skade der og då eller over tid. Utanfor: t.d. lette slag med handflata som berre gjev overflatiske merker eller liknande, usunn eller lite god livsførsel, t.d. å ete meir enn personen har «godt av». Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Vesentleg skade døme: Psykisk skade på eigen person: t.d. overdreven sjølvstimulering eller anna hemmande eller destruktiv åtferd, t.d. vegringsåtferd. Overdreven bruk av internett, dataspel og liknande. - Utanfor dersom personen berre av og til ikkje vil stå opp, gå på skulen, osb. - kva omfang har åtferda? Kor viktige er dei tapte aktivitetane? -konkret vurdering Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Vesentleg skade døme: Sosial fornedring: skal mykje til for å sette retten til å vere seg sjølv til side. Plikt til å gripe inn t.d. i situasjonar der det framstår som klar førsømming av omsorgsansvaret å ikkje gripe inn T.d. kle av seg eller onanere på offentleg stad, eller gå på do andre stadar enn på toalett eller grise med avføring. Også å ete ting som ikkje kan etast i andre sitt nærvær i visse tilfelle Konkret vurdering Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Vesentleg skade døme: På andre personar: fysisk angrep på andre personar er alvorleg, og vil alltid vere vesentleg skade etter lova Også andre krenkingar t.d. plagsom og påtrengande åtferd mot andre, slik som uønska seksuelle tilnærmingar, truande eller skremmande åtferd, spytting og anna tilgrising. Potensielt skadavaldande åtferd mot barn må alltid sjåast på som vesentleg skade Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Vesentleg skade døme: Materielle skadar på eigne ting: kan vere både økonomisk og emosjonell skade -Konkret vurdering med vekt på om skaden kjennest vesentleg for personen det gjeld, og ut frå kor mykje tingen, både emosjonelt og økonomisk, vanlegvis betyr for nokon. Summen av gjort skade kan over tid vere vesentleg, sølv om ikkje kvar enkelte handling utgjer vesentleg skade isolert sett Materielle skadar på andre sine ting: Vanlegvis vesentleg skade etter lova Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Ikkje meir tvang/makt enn nødvendig Nødvendig betyr at andre løysingar ikkje kan føre fram Nødvendig betyr at det må vere ein viss fare for skade (skaderisiko) meir enn dagleglivets risiko Nødvendig betyr at tiltaket må vere eigna Nødvendig betyr at tiltaket ikkje må vere meir inngripande enn det som trengs for å avverje skaden Nødvendig betyr at det må vere «bedre» å bruke tvang enn at skaden skjer (eit rimeleg inngrep?) Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Fagleg og etisk forsvarleg Gjeld både vedtaket og gjennomføringa av det Kommunen bør ha planlagte situasjonsskildringar Forsvarleg ut frå fagkunnskap, faglege retningsliner og allmenne samfunnsetiske normer Kommunen og tenesteytarane må halde seg fagleg oppdatert! Konkret vurdering av kor inngripande tiltaket er for personen Retten til sjølvbestemmelse Retten til å vere seg sjølv Kan bruken av tvang gjere situasjonen verre? Sjå heile personen Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Lovlege formål og tilfelle a) skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar b) skadeavverjande tiltak i gjentekne nødssituasjonar c) tiltak for å sikre brukaren sine grunnleggande behov Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Nødssituasjon Sannsynleg at vesentleg skade oppstår utan tiltak (skaderisiko) Inngrepet må skje der og då for at situasjonen ikkje skal bli verre 1. Treng ikkje vente til situasjonen er akutt! 2. Bedre å avbryte kjente åtferdsmønster tidleg før situasjonen eksalerer og det blir nødvendig med meir inngripande tiltak Samla vurdering av risikobilete Pågåande eller raskt forbigåande situasjon Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Skadeavverjande tiltak i nødssituasjon «a-tiltak» Aktuell for situasjonar som: Oppstår plutseleg Krev avgjerd der og då Dersom situasjonane gjentek seg må kommunen vurdere å fatte vedtak om planlagt tvang etter bokstav b. Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Planlagde skadeavverjande tiltak i gjentekne nødssituasjonar «b-tiltak» Situasjonar der: -behovet for tvang ventast å vare eller gjenta seg Auka rettstryggleik for brukaren når situasjonen vert utgreidd og kartlagt på forhånd og tvangen og gjennomføringa av den er planlagt i tråd med lova Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Tiltak for å dekke pasienten eller brukarens grunnleggande behov «c-tiltak» Grunnleggande behov: mat og drikke, påkledning, kvile, søvn, hygiene og personleg tryggleik. Vesentleg skade over tid, ikkje krav om nødssituasjon Berre tiltak som skal hindre eller avgrense skade på tenestemottakaren sjølv 1. Tilseier at kan legge større vekt på retten til sjølvbestemmelse Planlagte opplærings- og treningstiltak ved bruk av tvang berre for å dekke tenestemottakar sine eigne grunnleggande behov. Helse- og omsorgstenestelova 9-5
Særlege grenser for enkelte tiltak «Mekaniske tvangsmidler som hindrer brukerens eller pasientens bevegelsesfrihet, herunder belter, remmer, skadeforebyggende spesialklær og liknende, kan bare brukes for å gi nødvendig støtte for fysiske funksjonshemminger, for å hindre fall og for å hindre at brukeren eller pasienten skader seg selv. I alle tilfeller må vilkårene i 9-5 være oppfylt.» Mekanisk tvangsmiddel? Er rørslefridomen faktisk hindra? Formålet må vere nødvendig støtte, hindre fall og skade på personen sjølv Helse- og omsorgstenestelova 9-6
Særlege grenser for enkelte tiltak Døme: Når må kommunane gjere vedtak om bilbeltebruk? Når personen køyrer bil er det krav om bilbelte av omsyn til trafikktryggleiken til personen. Etter kap. 9 kan belter berre brukast i særskilte tilfelle, og det skal i utgangspunktet gjerast vedtak dersom beltet hindrar personen frå å bevege seg. Sjølv om bilbelte strengt tatt er eit mekanisk tvangsmiddel som hindrar bevegelsesfriheiten til personen, og der det i utgangspunktet er krav om vedtak, har Helsedirektoratet uttalt at det ikkje er krav om vedtak for bruk av vanleg bilbelte. Dette er også praksisen fylkesmennene har. Ved bruk av spesialbelte, eller der personen motset seg sjølve bilbeltet (og ikkje klarar å ta det av sjølv), må det gjerast vedtak. Helse- og omsorgstenestelova 9-6
Særlege grenser for enkelte tiltak Skjerming: tenestemottakar teken med til eit anna rom og halden tilbake der, halden tilbake på eit rom andre forlet. Kan skje aleine eller med tenesteytarar. Vilkår: Tenestemottakar skal haldast under oppsyn Skjerminga skal skje i eit vanleg rom Som hovudregel med ulåst dør Tiltaket skal avbrytast straks situasjonen er under kontroll Vilkåra for tvangbruk i 9-5 må vere oppfylte Helse- og omsorgstenestelova 9-6
Særlege grenser for enkelte tiltak Opplærings- og treningstiltak skal aldri kunne påføre brukaren fysisk eller psykisk skade. Helse- og omsorgstenestelova 9-6
Er tiltaket lovleg? Andre løysingar prøvd? Nødvendig for å hindre/avverje vesentleg skade? Fagleg og etisk forsvarleg? Særlege grenser for tiltaket? Omfatta av typetilfella?
Steg 4: Også bruken av tvang må vere lovleg
Krav til gjennomføring og evaluering Tenestemottakar rett til kvalifisert personale og at det er to tenesteytarar til stades ved gjennomføringa av planlagte tvangstiltak 1. Ved b-tiltak krav om at ein av dei to tenesteytarane minst har fullført utdanning i helse-, sosial-, eller pedagogiske fag på høgskulenivå 2. Ved c-tiltak skal den eine av dei to minst ha bestått avsluttande eksamen i studieretning for helse- og sosialfag i vidaregåande opplæring FM kan i «særlige tilfeller» gje dispensasjon frå utdanningskravet FM kan gjere unntak frå kravet om to tenesteytarar ved gjennomføringa når kravet er til ugunst for brukaren Heile tida vurdere om tvangsbruken er forsvarleg og avbryte om ikkje Helse- og omsorgstenestelova 9-9 og 9-10
På alle stega: reglar for ein forsvarleg saksgang
Kort om saksbehandlinga Kva: Avgjerd «beslutning» om skadeavverjande tiltak i nødssituasjonar, jf. 9-5 tredje ledd bokstav a Kven: dagleg ansvarleg for tenesta/tenesteytar Korleis: dokumentert i enkeltmelding straks etter gjennomføring, kopi straks til fagleg ansvarleg, FM, verje og pårørande. Klagerett: Tenestemottakar, pårørande og verje. Helse- og omsorgstenestelova 9-7
Kort om saksbehandlinga Kva: Vedtak om planlagte skadeavverjande tiltak gjentekne nødssituasjonar eller om tiltak for å dekke pasientens eller brukarens grunnleggande behov, jf. 9-5 tredje ledd bokstav b og c. Varar inntil 12 mnd. Kven: overordna fagleg ansvarleg for tenesta, spesialisthelsetenesta skal bistå ved utforming, FM overprøver Korleis: utgreidd, utforma og vedteke i vedtak. Kopi samstundes til spesialisthelsetenesta, verje og pårørande. Klagerett: Tenestemottakar, pårørande og verje Helse- og omsorgstenestelova 9-7
Plikt til å føre journal Relevante og nødvendige opplysningar om tiltak etter kapittel 9 skal førast inn i tenestemottakaranes pasientjournal. -> verktøy i det daglege arbeidet -> føresetnad for å kunne sikre forsvarlege og stabile tenester -> dokumentere for ettertida kva som har skjedd- tilsyn og evt. klage- og erstatningssaker. -> grunnlag for evaluering og endring av tilbodet -> sikre tenestemottakars rettstryggleik Helse- og omsorgstenestelova 9-10
Kort om ansvar og ansvarsforhold Kommunen må ha klare ansvarslinjer: Overordna fagleg ansvarleg for tenesta 1. Ansvaret for å fatte vedtak, følgje med på bruken av tvang i tenestene, sjå bruken av tvang i samband med det totale tenestetilbodet til brukaren og legge til rette for minst mogleg tvangsbruk må derfor ha innverknad på både organisering og på økonomi- og personellressursar. Fagleg ansvarleg for gjennomføringa av tiltaket 1. Tenesteytarane må kunne forholde seg til denne i det daglege arbeidet og under gjennomføringa av tiltaket. Bindeledd mellom kommunen, pårørande, verje og spesialisthelsetenesta. Aktiv i utforminga av tiltaket, bør ha erfaring med liknande tiltak og kjenne tenestemottakar godt! Følgje opp journalføringa.
Dagleg ansvarleg for tenestene til personen 1. Ansvar for å ta avgjerder om skadeavverjande tiltak i nødssituasjon etter 9-5 tredje ledd bokstav a. Kommunane kan vere noko ulikt organiserte. Det avgjerande er om organiseringa samla sett er forsvarleg.
Rett til medverknad og informasjon «Brukeren, pasienten, pårørende og verge skal høres før det treffes vedtak om bruk av tvang og makt etter reglene i kapitlet her og gis informasjon om adgangen til å uttale seg i saker som skal overprøves, klageadgang og adgangen til å bringe vedtaket inn for tilsynsmyndighet og tingretten.» Helse- og omsorgstenestelova 9-3
Spesialisthelsetenesta si rolle Vaksenhabiliteringa/Barnehabiliteringa Hjelpe til ved utforminga av tiltaket Uttale seg om vedtaket i samband med FM si overprøving Hjelpe til ved gjennomføringa av planlagte tiltak Kan fatte vedtak, t.d. i ein utgreiingsfase Helse- og omsorgstenestelova 9-13
Fylkesmannen si rolle Overprøve og godkjenne kommunens vedtak - Ta imot og følgje med på tvangsbruk i enkeltmeldingar - Rettleie om regelverket - Sikre rettstryggleiken til personar med psykisk utviklingshemming - Tilsynsmynde - Klageinstans for klager på enkeltmeldingar - Førebu klagesaker (vedtak) for fylkesnemda for barnevern og sosiale saker
Relevante forskrifter Forskrift om habilitering og rehabilitering Internkontrollforskrifta Kvalitetsforskrift for pleie- og omsorgstenestene
Andre relevante lover Pasient- og brukarrettslova Vergemålslova
Steg 1: Førebygging Forsvarleg utgreiing og opplysing til beste for folk, samfunn og livsgrunnlag Steg 2: Finne inngrepsheimel når nødvendig Steg 3: Er vilkåra i inngrepsheimelen oppfylte? Steg 4: Også bruken av tvang må vere lovleg Til rett tid På rett nivå i kommunen Rett dokumentasjons form Av rett person Lovleg behandling
Lukke til! Nyttig informasjon, malar og nyhende finn de her: https://www.fylkesmannen.no/sogn-og-fjordane/helseomsorg-og-sosialtenester/tvang/ Signe Rauboti Rådgjevar Fylkesmannen i Sogn og Fjordane fmsfsra@fylkesmannen.no