Praktisk utførelse ved utredning av økt blødningstendens på Rikshospitalet. Marie Skogstad Le Spesialbioingeniør Seksjon for Hemostase og Trombose (SHOT) Medisinsk biokjemi Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet Rikshospitalet har landsfunksjon for blødere (ca 500 i Norge). Analyserer ca 2500 utredninger av økt blødningstendens i året. 1
APTT Protrombintid (PT) Quick ime Vi analyserer aktiviteten til koagulasjonsfaktoren(e), så lave resultat(er) kan enten skyldes mangel eller dysfunksjon av koagulasjonsfaktoren(e). APTT Protrombintid (PT) Quick ime 2
APTT Protrombintid (PT) Quick ime APTT Protrombintid (PT) Quick ime 3
Koagulasjonstiden transformeres til INR INR = International Normalized Ratio koagulasjonstid for prøve koagulasjonstid for normal plasma ISI ISI = International Sensitivity Index Korreksjonsfaktor for ulike reagens Alle norske sykehus utfører APTT og INR. APTT og INR er screening tester på koagulasjonskaskaden. Vi bruker PT Owren på norske sykehus. Det er viktig å være oppmerksom på at PT Owren ikke er følsom for koagulasjonsfaktor V og fibrinogen, da reagenset inneholder disse faktorene. 4
Årsaker til forlenget APTT Faktor mangel/dysfunksjon Lupus antikoagulant Faktor inhibitor Heparin Medikamenter +PT-Quick 5
Hvilke analyser inngår ved utredning av økt blødningstendens? vwf antigen vwf aktivitet Faktor VIII Faktor IX Screening tester: APTT og PT Quick Av og til: (Trombintid og fibrinogen) Faktorer som utføres ved spesiell indikasjon: Faktor VII Analyseres hver dag hvis behov Faktor II Faktor V Faktor X Faktor XI Faktor XII Analyseres torsdager 6
Resultat vurdering Alle svarene går til teknisk validering. Dette utføres av bioingeniør. Svar med patologiske verdier blir holdt tilbake og kommentert (2 spesialbioingeniører + enhetsleder/seksjonsleder). Patologiske svar med kommentarer blir sendt til medisinsk validering for godkjenning av hematolog (3 stykk, ansvarlige for behandling) BJH 2013 14 7
BLØDNINGSUTREDNING APTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT basert assay), Kromogent faktor VIII, (APTT basert assay), vwf antigen, vwf aktivitet Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven APTT og PT Quick forlengete APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s Fibrinogen (fibr) Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr) Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr) Fib>2,0 g/l Fib< 2,0 g/l Fib> 2,0 Fib >2,0 TT< 21 sek TT < 21 sek Ikke teknisk valider prøven Ikke teknisk valider prøven PT miks Ikke teknisk valider prøven APTT miks og PT miks Ikke teknisk valider prøven. APTT miks Ikke teknisk valider prøven. BLØDNINGSUTREDNING APTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT basert assay), Kromogent faktor VIII, (APTT basert assay), vwf antigen, vwf aktivitet Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven APTT og PT Quick forlengete APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s Fibrinogen (fibr) Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr) Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr) Fib>2,0 g/l Fib< 2,0 g/l Fib> 2,0 Fib >2,0 TT< 21 sek TT < 21 sek Ikke teknisk valider prøven Ikke teknisk valider prøven PT miks Ikke teknisk valider prøven APTT miks og PT miks Ikke teknisk valider prøven. APTT miks Ikke teknisk valider prøven. 8
BLØDNINGSUTREDNING APTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT basert assay), Kromogent faktor VIII, (APTT basert assay), vwf antigen, vwf aktivitet Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT og PT Quick forlengete APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s Fibrinogen (fibr) Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr) Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr) Fib>2,0 g/l Fib< 2,0 g/l Fib> 2,0 Fib >2,0 TT< 21 sek TT < 21 sek Ikke teknisk valider prøven Ikke teknisk valider prøven PT miks Ikke teknisk valider prøven APTT miks og PT miks Ikke teknisk valider prøven. APTT miks Ikke teknisk valider prøven. BLØDNINGSUTREDNING APTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT basert assay), Kromogent faktor VIII, (APTT basert assay), vwf antigen, vwf aktivitet Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven APTT og PT Quick forlengete APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s Fibrinogen (fibr) Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr) Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr) Fib>2,0 g/l Fib< 2,0 g/l Fib> 2,0 Fib >2,0 TT< 21 sek TT < 21 sek Ikke teknisk valider prøven Ikke teknisk valider prøven PT miks Ikke teknisk valider prøven APTT miks og PT miks Ikke teknisk valider prøven. APTT miks Ikke teknisk valider prøven. 9
BLØDNINGSUTREDNING APTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT basert assay), Kromogent faktor VIII, (APTT basert assay), vwf antigen, vwf aktivitet Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven APTT og PT Quick forlengete APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s Fibrinogen (fibr) Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr) Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr) Fib < 2,0 g/l Ikke teknisk valider prøven Ikke teknisk valider prøven BLØDNINGSUTREDNING APTT, PT Quick, Faktor VIII (APTT basert assay), Kromogent faktor VIII, (APTT basert assay), vwf antigen, vwf aktivitet Rekvirent fra BLOP, BLOS Teknisk valider prøven APTT og PT Quick forlengete APTT < 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick > 12.5 s APTT > 37 s, PT Quick < 12,5 s Fibrinogen (fibr) Trombintid (TT10) og fibrinogen (fibr) Trombintid (TT) og fibrinogen (fibr) Fib > 2,0 g/l Fib < 2,0 g/l Fib > 2,0 g/l TT< 21 sek Fib >2,0 g/l TT < 21 sek PT miks Ikke teknisk valider prøven Ikke teknisk valider prøven APTT miks og PT miks Ikke teknisk valider prøven. Ikke teknisk valider prøven APTT miks Ikke teknisk valider prøven. 10
Rosner Index Rosner Index 0 timer (%) Rosner Index 1 time (%) Indikasjon <12 <12 Faktormangel/ dysfunksjon <12 >15 Faktor inhibitor >15 >15 Lupus Antikoagulant APTT MIX/ PT Quick MIX 250 µl prøve blandes med 250 µl normalplasma (PNP). PNP: 20 blodgivere Analyserer APTT, PT Quick og Lupus antikoagulant Fjerner de som har abnormale svar (øvre referanse grense). Pooler alt plasmaet, og fordeler i eppendorf rør. Fryses i 70 C. 11
APTT MIX/ PT Quick MIX Test alle NPP og mixen analyseres med en gang på APTT/PT APTT MIX/ PT Quick MIX Inkuber 1 time 37 C Test alle Test alle Analyser APTT/PT på nytt (1 time) i mix+npp+ ufortynnet prøve. 12
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Trombocytt II Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis man har lite eller ingen faktor VIII? Lang Trombocytt 13
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis man har en faktor mangel og mikser prøven med normal plasma, (PNP) og analyserer med en gang? Normal Trombocytt (fibrinogen) F1 Alle faktorene må tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis man har en faktor mangel og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer etter 1 time? Normal Trombocytt (fibrinogen) F1 14
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor? Lang Faktor inhibitor Trombocytt Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer med en gang? Normal Faktor inhibitor Trombocytt (fibrinogen) 15
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis man har en faktor inhibitor og mikser prøven med normal plasma (PNP) og analyserer etter 1 time? Lang Faktor inhibitor Trombocytt (fibrinogen) Alle faktorene må tilstede for å få en normal APTT Hva skjer med APTT hvis det er lupusantikoagluant i prøven? Lang Lupusantikoagulant Trombocytt (fibrinogen) F X 16
Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hvis man mikser en prøve med lupusantikoagulant til stede, med normalplasma (PNP) og analyserer med en gang, hva skjer med APTT da? Lang Lupusantikoagulant (fibrinogen) Alle faktorene må være tilstede for å få en normal APTT Hvis man mikser en prøve med lupusantikoagulant til stede, med normalplasma (PNP) og analyserer etter 1 time, hva skjer med APTT? Lang Lupusantikoagulant Trombocytt (fibrinogen) 17
APTT MIX/ PT Quick MIX Rosner Index APTTmix NPP x100 APTT ufortynnet 18
APTT MIX/ PT Quick MIX Rosner Index Rosner Index 0 timer (%) Rosner Index 1 time (%) Indikasjon <12 <12 Faktormangel/ dysfunksjon <12 >15 Faktor inhibitor >15 >15 Lupus Antikoagulant 19
von Willebrand sykdom von Willebrand sykdom er den vanligste bløder sykdommen. Kan enten skyldes mangel eller dysfunksjon av von Willebrand faktor. von Willebrand faktor er viktig for primær hemostase. von Willebrand sykdom Von Willebrand faktor er nødvendig for at blodplatene skal kunne klebe seg sammen og danne en effektiv plugg. von Willebrand faktor er også bæremolekyl for koagulasjonsfaktor VIII. 20
von Willebrand sykdom Deles inn i tre hovedtyper Type 1: er en mild form av von Willebrand sykdom, og er den mest vanlige. Nedsatte verdier av von Willebrand faktor antigen og aktivitet. von Willebrand sykdom Type 2: «Normal» mengde von Willebrand, men faktoren er feilprodusert. Har fire undergrupper: 2A, 2B, 2M og 2N. Er sjelden i Norge. 2A og 2B: Mangler store multimerer. 2M og 2N: Har store multimerer. 21
von Willebrand sykdom Type 3: Svært liten mengde av von Willebrand faktor, både aktivitet og antigen, fører også til liten mengde faktor VIII. Hemofili A Få passasjerer von Willebrand sykdom von Willebrands sykdom Få båter 22
von Willebrand sykdom von Willebrand sykdom arves autosomalt, det vil si at det rammer både gutter og jenter. Det er også tilfeller av akvirert von Willebrand, men det er sjelden. von Willebrand sykdom Diagnostisering (Nordic guidelines): 1. Man skal finne typiske forandringer i blodprøver (mindre enn 35 % = IU/dL), i minst to forskjellige prøver. 2. Symptomer på blødningstendens 3. Det skal være andre i slekten med samme diagnose. 23
von Willebrand sykdom Diagnostisering på RH: Analyserer vwf anitgen og aktivitet Ved vwfakt/vwfag < 0,8 analyserer vi multimer. Type 2A og 2B mangler store multimerer. Ønsker å sette opp von Willebrand collagen binding, evt von Willebrand inhibitor assay von Willebrand sykdom Diagnostisering: 1. Man skal finne typiske forandringer i blodprøver (mindre enn 35 %), i minst to forskjellige prøver. 2. Symptomer på blødningstendens 3. Det skal være andre i slekten med samme diagnose. 24