Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: , Telefaks Besøksadresse: E. C. Dahls g.

Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Postboks 4710 Sluppen, 7468 Trondheim Sentralbord: 73 19 90 00, Telefaks 73 19 91 01 Besøksadresse: E. C. Dahls g. 10 Saksbehandler Innvalgstelefon Vår dato Vår ref. (bes oppgitt ved svar) Ida Østhus Eiriksson 73 19 91 93 10.08.2017 2017/1157-736.1 Sosial- og helseavdelingen Deres dato Deres ref. Trondheim kommune Postboks 2300, Sluppen TRONDHEIM Avgjørelse i tilsynssak - Ressursteamet for gravide rusmisbrukere - Trondheim kommune - pliktbrudd Fylkesmannen i Sør-Trøndelag mottok 01.02.2017 bekymringsmelding fra hovedtillitsvalgte i Den norske jordmorforening (DNJ) angående arbeidsmiljøet i Ressursteamet for gravide rusmisbrukere (heretter ressursteamet). De mente at arbeidsmiljøet var så dårlig grunnet en pågående konflikt at det gikk utover tilbudet til brukerne av tjenesten. Fylkesmannen opprettet på bakgrunn av bekymringsmeldingen tilsynssak mot Trondheim kommune. Fylkesmannen tilskrev Trondheim kommune i brev av 09.03.2017 og ba om uttalelse til klagen fra kommunens ledelse og fra fagleder i ressursteamet. Vi mottok slike opplysninger 20.04.2017. Fylkesmannen ba om ytterligere opplysninger i brev av 21.04.2017. Dette ble mottatt 18.05.2017. Fylkesmannen fikk også informasjon om et samhandlingsavvik skrevet av St. Olavs hospital. Vi fikk tilsendt både selve avviket og kommunens svar på det, datert 08.05.2017. I tillegg har Fylkesmannen mottatt flere opplysninger fra DNJ og andre ansatte i teamet. Disse opplysningene har hatt til hensikt å belyse saken ytterligere, og anses for å være kjent for kommunen. Av opplysninger i saken var blant annet logg fra HsPro, journalsystemet for helsestasjonstjenesten i Trondheim kommune. Der fremkom det mistanke om urettmessig tilegnelse av journalopplysninger. Som en følge av dette har Fylkesmannen opprettet en egen tilsynssak mot ressursteamets fagleder som har blitt behandlet parallellt med saken mot kommunen. Fylkesmannen beklager innledningsvis lang saksbehandlingstid, noe som skyldes stor saksmengde ved vårt kontor. Tema for tilsynssaken mot Trondheim kommune er hvorvidt tilbudet til gravide rusmisbrukere i kommunen er forsvarlig. I denne saken konkluderer Fylkesmannen med at tilbudet til gravide rusmisbrukere ikke er forsvarlig. Saksforholdet Fylkesmannen i Sør-Trøndelag legger til grunn Trondheim kommune har vedtatt at gravide rusmisbrukere skal følges særskilt opp i svangerskapet. Som en følge av dette har kommunen opprettet et eget ressursteam som skal håndtere svangerskapene og familien i etterkant av fødsel. I oppdragsdokumentet til ressursteamet står det at målgruppen til tjenesten er gravide rusmisbrukere eller familier med barn 0-6 år der foreldrene har eller har E-post: fmstpostmottak@fylkesmannen.no Internett: www.fylkesmannen.no/st Organisasjonsnummer: 974764350

2 hatt alvorlige rusproblemer. Tjenesten skal sikre at disse barna, med høy risiko knyttet til sin helse, utvikling og omsorg, får et tilbud som ligger mellom det bydelene tilbyr og heldøgnstilbud for foreldre og barn ved Lade behandlingssenter eller Viktoria familiesenter. Målet med ressursteamet er god samhandling rundt barn av rusmisbrukende foreldre, sikre at barna har en omsorg som gir gode utviklingsmuligheter, sikre god helse, læring og utvikling, og forebygge skader og skjevutvikling. Ressursteamet er underlagt Barne- og familietjenesten (BFT), Midtbyen bydel. Ressursteamet består av 890 % helsesøster, 300 % sosialfaglig kompetanse inkludert 50 % fagleder, 50 % jordmor, 20 % lege og 40 % helsesekretær. I tillegg til fagleder i teamet, har fagleder jordmor som er underlagt BFT i Østbyen bydel, ansvar for alle jordmortjenester i kommunen. Det fremstår som usikkert hvem som er den fagleder som jordmor i teamet skal forholde seg til. I oppdragsdokumentet står det at «BFT Midtbyen benytter sine fagledere til faglig kvalitetssikring for helsestasjonstjenesten. Andre enheter som stiller med stillingsressurser i teamet gjør det samme.» Når avgjørelsen skrives, er ressursteamets oppbygging og struktur etter det Fylkesmannen kjenner til under evaluering. Hovedoppgavene til ressursteamet er i følge oppdragsdokumentet å inneha spisskompetanse på området, være personlige koordinatorer for familiene frem til barnet er 4 år, ivareta tverrfaglig oppfølging fra blant annet jordmor, helsesøster og lege, spre kompetanse til bydelene, delta i ansvarsgruppe, og oppfølging av rusprøver. Fagleder skal kvalitetssikre, koordinere og legge til rette for teamets arbeid, både internt og eksternt. Fagleder har ansvar for at teamet spisser sin kompetanse på relevante områder, skal delta i relevante prosjekter, sikre samarbeid med samarbeidspartnere ved representasjon i møter, representere teamet i utadrettet virksomhet, undervisning og informasjon, delta i arbeid med brukerne, og skal varsle helsestasjonene så tidlig som mulig når et barn skal følges opp av ressursteamet. Jordmor, helsesøster og lege skal følge et faglig spisset program for konsultasjoner i svangerskap og etter fødsel, i tett samarbeid med resten av teamet, bidra i utarbeidelse av individuell plan, ved behov delta i ansvarsgrupper, observere, kartlegge eller utrede barnets utvikling, veiledning og rådgivning til foreldre, bidra inn i gruppebasert oppfølging, ivareta kontakt med St. Olavs hospital sammen med de andre i ressursteamet, gi veiledning og spre spisskompetanse til samarbeidspartnere i bydelene, og bidra med støtte og veiledning til bydelen etter at barnet har fylt 4 år. Henvendelser til teamet kom før juni 2016 fra ulike samarbeidspartnere som for eksempel jordmor, lege, St. Olavs hospital, barnevernet og fra helse- og velferdskontor. Pasienten ble kalt inn, og ressursteamet sørget i første møte for at ruskontroll ble iverksatt, og at pasienten fikk time til jordmor. I påfølgende interne teammøte ble saken drøftet tverrfaglig, og brukeren ble fulgt opp av teamet ut fra behov. Gravide ble fulgt opp med utvidet svangerskapskontroll i form av bedre tid og oftere kontroller ved behov. Jordmor og sosialfaglig personell kunne for eksempel gjennomføre felles konsultasjoner. Jordmor bisto i

3 gravidegrupper i samarbeid med sosialfaglig ansatt og i samarbeid med Barnas Stasjon. På grunn av arbeidskonflikten i ressursteamet som førte til at jordmor ble flyttet fra BFT Midtbyen til BFT Østbyen og deres lokaler på Lilleby helsestasjon, ble det nødvendig med en midlertidig rutine for pasientgruppens tilbud. Jordmorkonsultasjoner har frem til medio januar 2017 vært gjennomført på Lilleby helsestasjon. Fra og med 23. januar 2017 har pasientenes fastleger hatt ansvaret for svangerskapsoppfølgingen. Rusprøver og annen oppfølging fra teamet har vært gjennomført ved Midtbyen helsestasjon. Ressursteamet og den som har hatt ansvaret for svangerskapskontrollene skal i følge midlertidig rutine samhandle om å sende informasjon til St. Olavs hospital i henhold til samarbeidsavtalen. En samarbeidsavtale mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital ble inngått i 2014, i tråd med helse- og omsorgstjenesteloven 6-1. Hensikten var å sikre en helhetlig og optimal tjeneste for gravide i ressursteamet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Avtalen skal sikre at tjenesten utføres i samsvar med de gjeldende nasjonale retningslinjene for svangerskaps-, fødselsog barselomsorg, at omsorgen skal være kunnskapsbasert og individuelt tilpasset, og at kvinnene tilbys kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid. Ressursteamets forpliktelser i følge avtalen er å sende informasjon til fødeavdelingen minimum to ganger i løpet av svangerskapet. Første gang før ultralydscreening, og siste gang senest før uke 35 i svangerskapet. Ressursteamet har ansvar for at urinprøver blir sendt til medikamentanalyse og at fødeavdelingen informeres om svar på disse. Ressursteamet skal avklare hvilken helsestasjon familien skal tilhøre etter fødselen, og skal gi fødeavdelingen beskjed om dette i så god tid som mulig slik at fødeavdelingen sender fødselsrapport til riktig helsestasjon. Av formelt samarbeid legges det opp til faste samarbeidsmøter en gang i måneden. Ressursteamet har ansvar for å innkalle til disse møtene. Ressursteamet skal også innkalle til samarbeidsmøter angående omfattende pasientsaker hvor flere instanser og personell er involvert. Dette skal gjøres så tidlig som mulig i svangerskapet. Det skal også avholdes evalueringsmøter etter tunge og vanskelige saker senest 6 uker etter forløsningsdato. Ressursteamet skal innkalle til disse møtene. Avtalen skal evalueres årlig. Oppsigelse eller krav om reforhandling må fremsettes senest 6 måneder før avtalen ønskes oppsagt/reforhandlet. Trondheim kommune har mottatt et samhandlingsavvik fra St. Olavs hospital, datert 28.03.2017. Avviket går på at månedlige samarbeidsmøter ikke er avholdt i tråd med avtalen. Det er i følge avviket flere ganger bedt om at det må settes opp en møteplan, men det har ikke skjedd. Når det har blitt avholdt møter, har dette skjedd på kort varsel. Fødeavdelingen har ikke mottatt skjema for flere gravide. Dette fører til at fødeavdelingen ikke har tilstrekkelig info til å tilrettelegge for gravide/mødre som har særskilte behov. Dette gjelder også observasjon og behandling av barn som har vært ruspåvirket i svangerskapet.

4 Det fanges ikke opp at Midtbyen helsestasjon skal varsles, det blir i stedet etablert kontakt med brukerens lokale helsestasjon. Rettslig grunnlag Helsetjenester som ytes etter helse- og omsorgstjenesteloven skal i følge 4-1 være forsvarlige. Forsvarlighetskravet er en rettslig standard og innholdet må utfylles av medisinskfaglige normer. Normen for hva som er forsvarlig pasientbehandling vil bero både på faglige retningslinjer innenfor det aktuelle medisinske området der slike finnes, og hva som i fagmiljøet anses å være god klinisk praksis. Når man skal vurdere om helsehjelpen har vært forsvarlig i en konkret sak, må man sammenholde hendelsesforløpet i den aktuelle saken med hva som er anerkjent som god praksis. Jo større avvik som påvises mellom hendelsesforløpet og god praksis, jo mer taler det for at helsehjelpen ikke har vært forsvarlig i rettslig forstand. Dette betyr at ikke ethvert avvik fra god praksis medfører at behandlingen har vært uforsvarlig. Avviket må være relativt klart eller det må ved flere avvik være slik at de samlet sett vurderes å medføre uforsvarlighet. Kommunens plikt etter 4-1 korresponderer med tilsvarende bestemmelser i helsepersonelloven 16 om organisering av virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, hvor det fremkommer at»virksomhet som yter helse- og omsorgstjenester, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter.» Forskrift 28. oktober 2016 nr. 1250 om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten stiller krav om at virksomheten har etablert et system for systematisk styring og kontroll og et system for kontinuerlig forbedringsarbeid i tjenesten. Dette innebærer at virksomheten må foreta jevnlige risikovurderinger og identifisere områder hvor det er fare for svikt. Det er særdeles viktig å identifisere områder der en svikt kan få alvorlige følger. Videre innebærer det at virksomheten sørger for at det utarbeides og iverksettes prosedyrer og rutiner for å forebygge, avdekke og følge opp risikoområdene og uønskede hendelser. Det innebærer også at det etableres en systematikk for å følge med på og kontrollere at prosedyrer/rutiner følges, at de er hensiktsmessige og tilstrekkelige, og at de evalueres og justeres. Helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 stiller krav om at kommunestyret skal inngå samarbeidsavtale med det regionale helseforetaket, som skal ha som målsetning å bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helseog omsorgstjenester. I lovens 6-2 er det satt krav til avtalens innhold, deriblant skal det avtales samarbeid om jordmortjenester. I merknader til forskrift 3. april 2003 nr. 450 om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjon og skolehelsetjenesten 2-3 er det definert at svangerskapsomsorgen skal foretas både av lege og jordmor og at det skal være rutiner for samarbeid med andre aktører i helsetjenesten. Normering Svangerskap og fødsel er et fagområde hvor faglige avgjørelser kan få store konsekvenser. Dette gjelder i særlig grad risikosvangerskap. Feilvurderinger er uunngåelig, men desto viktigere er det at systemet har gode, kjente og aksepterte prosedyrer og rutiner som bidrar til best mulig kommunikasjon,

5 samarbeid og ansvarsfordeling og at dette dokumenteres tilstrekkelig. Bare slik kan antall feilvurderinger og konsekvensene av disse begrenses til et minimum. Utvikling og forbedring av kvalitet forutsetter tydelige føringer, avklarte roller og god ledelse. Nasjonale faglige retningslinjer er angivelser av god praksis på et gitt medisinsk område. Der beskrives tiltak og løsninger basert på evidensbasert faglig kunnskap, og er ment som et hjelpemiddel ved de avveininger tjenesteytere må gjøre for å oppnå forsvarlighet og god kvalitet i tjenesten. Det anføres at valg av løsninger som i vesentlig grad avviker fra retningslinjene bør begrunnes og dokumenteres. Dersom praksis avviker vesentlig fra faglige retningslinjer, øker risikoen for at tjenesten nærmer seg grensen mot det uforsvarlige. Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsomsorgen omfatter ikke gravide rusmisbrukere. Det er likevel nevnt at disse kvinnene behøver tettere oppfølging enn det som er anbefalt for friske gravide, og at oppfølgingen skal skje i tverrfaglige team med spesialkompetanse. I nasjonal faglig retningslinje for barselomsorgen Nytt liv og trygg barseltid for familien, står det at den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten har et felles ansvar for organiseringen av et sammenhengende og helhetlig tilbud i svangerskaps-, fødsels- og barselomsorgen. Ansvar og roller skal avklares på overordnet nivå i lovpålagte forpliktende samarbeidsavtaler, jf helse- og omsorgstjenesteloven 6-1. Nasjonal faglig retningslinje for LAR og graviditet gir sentrale anbefalinger om at den gravide bør tilbys tett og fleksibel oppfølging av jordmor. Stortingsmelding nr. 12 (2008-2009) «En gledelig begivenhet» omtaler gravide i LAR som en av flere grupper med særlige behov som skal prioriteres når det gjelder tiltak som sikrer kontinuitet i oppfølgingen. I Trondheim kommunes plan for svangerskap 2015-2018 er ressursteamet spesielt nevnt som et tiltak for å ivareta denne sammensatte pasientgruppen med kompleks problematikk som trenger langvarig og koordinert hjelp og oppfølging. Ettersom det i utgangspunktet er stor risiko for svikt i oppfølgingen av denne pasientgruppen, og svikten kan føre til alvorlig skade både på mor, barn og familien for øvrig, må det kreves at oppfølgingen i svangerskapet må være langt tettere enn for friske gravide. Dette kan bety at det kreves mer oppfølging for denne gruppen enn det fastlegene alene har å tilby. Fylkesmannens vurdering Saken har vært svært vanskelig for alle involverte, og vi har forståelse for at saken ble meldt til Fylkesmannen. Det skal også nevnes at sakens dokumenter er omfattende med mange klagepunkter, også av ikke helserettslig art. Fylkesmannen ser at arbeidsmiljøet til tider har vært utfordrende. Fylkesmannens rolle som tilsynsmyndighet er imidlertid knyttet til å vurdere helselovgivningen. Sakens sentrale vurderingstema er hvorvidt gravide rusmisbrukere har fått et forsvarlig tjenestetilbud.

6 a) Angående jordmortjeneste til denne gruppen: I utgangspunktet er det ikke et lovkrav om at alle gravide skal kunne gå til jordmor. Det helse- og omsorgstjenesteloven sier er at kommunen skal tilby svangerskapsomsorgstjenester, uten å ta stilling til hvilken yrkesgruppe som skal utføre den. I merknad til forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten 2-3 står det at svangerskapskontrollen bør bestå av besøk både hos jordmor og lege. Likevel er det nasjonale føringer for at at det skal være et ekstra godt tilbud til denne sårbare gruppen. Dette har Trondheim kommune tatt konsekvensen av, og vedtatt politisk at pasientgruppen skal ha tilbud om tett oppfølging fra blant andre jordmor i ressursteamet. Fylkesmannen anser organiseringen av tjenestene i et tverrfaglig ressursteam som et veldig godt opplegg for å ivareta forsvarlige tjenester til denne pasientgruppen. Dette begrunnes i at man får samlet all nødvendig kompetanse på ett sted, som gjør at de ansatte kan dra nyttte av hverandres kompetanse samtidig som pasienten får koordinering og kontinuitet i tjenestene sine. Når ressursteamet ikke fungerer etter hensikten, må kommunen sørge for at også alternativet blir forsvarlig. Akkurat denne gruppen gravide behøver nettopp stabilitet og kontinuitet, og annen og tettere oppfølging enn andre gravide. Kravet om stabilitet og kontinuitet innebærer at det kan være behov for at tjenesteytingen samles på ett sted. Jordmor skal i følge oppdragsdokumentet tilby denne gruppen gravide lengre og hyppigere kontroller. Hvis det ikke blir satt av nok tid til den gravide innebærer det risiko for at oppfølgingen kan svikte. Helse- og omsorgstjenesteloven 6-1 og 6-2 gir kommunene plikt til å inngå avtaler med helseforetak om samarbeid om ulike tjenester knyttet til på hvilket nivå de enkelte tjenestene skal gis. En slik avtale ble inngått mellom Trondheim kommune og St. Olavs hospital om samarbeid rundt gravide rusmisbrukere. I løpet av tilsynssaken har St. Olavs hospital skrevet et samhandlingsavvik knyttet til samarbeidsavtalen med ressursteamet. Trondheim kommune skriver i sitt svar til samhandlingsavviket at de ikke kan overholde helheten i samarbeidsavtalen på nåværende tidspunkt fordi jordmor ikke har vært tilgjengelig for teamets brukere. Pasientgruppen får derfor ikke tjenester i tråd med avtalen. Dette innebærer etter Fylkesmannens vurdering en stor risiko for svikt. Fylkesmannen vurderer at det er stor risiko for svikt i arbeidet med denne pasientgruppen. Svikter oppfølgingen kan det ha alvorlige konsekvenser både for mor, barn og familien for øvrig. Ved tett, koordinert og tverrfaglig oppfølging, som også inkluderer jordmor, vil denne risikoen etter Fylkesmannens vurdering reduseres. Selv om jordmortjeneste ikke er en lovpålagt tjeneste, innebærer føringene i ulike nasjonale faglige retningslinjer at pasientgruppen skal ha tett og tverrfaglig oppfølging i svangerskapet for å ivareta forsvarligheten i tjenesten. Dette innebærer også oppfølging fra jordmor. Samlet sett anser derfor

7 Fylkesmannen at kravet til forsvarlighet er brutt da Trondheim kommune ikke sørger for at gravide rusmisbrukere får oppfølging fra jordmor. b) Angående ledelse og organisering av ressursteamet Ledelsen i Trondheim kommune har fått varsler fra personell i ressursteamet med bekymring om at kravene i helselovgivningen ikke blir overholdt. Dette gjelder blant annet manglende dokumentasjon av ytt helsehjelp, mangel på rutiner og spørsmål om journalsnoking. Meldte avvik om temaene har blitt lukket, uten at avviksmeldere har merket at ting har bedret seg. Fylkesmannen ønsker å presisere at plikten til å evaluere i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 8 e) innebærer et krav til risikovurdering. Dette betyr at når Trondheim kommune får varsler om at lovkrav ikke overholdes, så har kommunen plikt til å handle slik at lignende forhold kan forebygges. Fylkesmannen har i parallell sak mot ressursteamets fagleder konkludert med brudd på helsepersonelloven 21 a om urettmessig tilegnelse av journalopplysninger, og brudd på forsvarlighetskravet i helsepersonelloven 4. Fylkesmannen gir Trondheim kommune medansvar for dette pliktbruddet, nettopp fordi slike forhold har blitt varslet i fra om av annet personell i ressursteamet uten at det har blitt fulgt opp på hensiktmessig måte. Underveis i tilsynssaken har det fremkommet opplysninger om uheldige strukturelle ordninger, som etter Fylkesmannens vurdering kan hatt innvirkning på forsvarligheten i tjenesten. Det er for eksempel uklart hvem som var fagleder for jordmor i ressursteamet, ettersom både fagleder i ressursteamet og fagleder for jordmortjenesten mente de hadde den rollen. Det har også fremkommet at det var uklarheter i rollefordelingen mellom de ulike personellgrupper i teamet. Det fastslås at sosialfaglig personell i teamet er helsepersonell når de utøver helsehjelp. Dette innebærer at helsepersonelloven gjelder også for dem, herunder taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og krav til faglig forsvarlighet. Det fremgår av meldte avvik at det ikke har vært klart hvilke lovkrav de sosialfaglige har vært omfattet av når det gjelder dokumentasjon. I meldinger fra personell i teamet fremkommer det at sosialfaglig personell har representert ressursteamet i møter hvor tema primært har vært helserelatert. Dette har etter Fylkesmannens vurdering vært uheldig, siden de sosialfaglige ikke har hatt tilstrekkelig kunnskap om de gravides helsesituasjon. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring 7 bokstav b stiller krav om at ledelsen skal sikre at ansatte kjenner til aktuelt regelverk. Det ovennevnte innebærer etter Fylkesmannens vurdering at Trondheim kommune ikke har et godt nok system for dette. Også dette medfører at forsvarlighetskravet i helseog omsorgstjenesteloven 4-1 er brutt. Fylkesmannens konklusjon Trondheim kommune har brutt kravet til faglig forsvarliget i helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 i oppfølgingen av gravide rusmisbrukere. Det er ikke gitt klageadgang på Fylkesmannens avgjørelse.

8 Fylkesmannen kjenner til at det nå er arbeid på gang for å omorganisere ressursteamet. Fylkesmannen ber om å bli holdt løpende orientert om utviklingen i utarbeidelsen av tilbudet til pasientgruppen. Med hilsen Jan Vaage (e.f.) fylkeslege Ida Østhus Eiriksson rådgiver Dette dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen signatur. Kopi: Den norske jordmorforening Postboks 2300 Sluppen 7004 TRONDHEIM