Legeforeningens høringssvar - Høringsnotat om oppfølging av forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen mv.

Helse- og omsorgsdepartementet Sendt kun pr. e-post: postmottak@hod.dep.no Deres ref.: Vår ref.: 16/3367 Dato: 29.09.2016 Legeforeningens høringssvar - Høringsnotat om oppfølging av forslag i Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen mv. Legeforeningen viser til høringsnotat med forslag til oppføling av Primærhelsetjenestemeldingen og Oppgavemeldingen og avgir følgende høringssvar. Høringsdokumentet har vært sendt til relevante organisasjonsledd i Legeforeningen og høringssvaret er behandlet av Legeforeningens sentralstyre. Generelle kommentarer Legeforeningen støtter flere av forslagene i høringsnotatet, men har enkelte kommentarer og presiseringer. Legeforeningen påpeker allerede innledningsvis at vi ikke støtter den foreslåtte kommunaliseringen av DPS og vil avgi en separat høringsuttalelse om denne delen av høringen. Vi støtter også Tannlegeforeningens innvendinger mot forslaget om å flytte tannhelsetjenesten til kommunene. Legeforeningen mener at forslaget, foruten kapittel 4 og 5, generelt inneholder få konkrete og målrettede bestemmelser. Legeforeningen håper at dette kun er en begynnelse og at andre gode forslag som ligger i meldingen vil konkretiseres senere. I det videre arbeidet med oppfølgingen av primærhelsemeldingen vil Legeforeningen særlig fremheve behovet for videre satsing på blant annet: Kapasitet og kompetanse i sykehjem Videreutvikling av IKT systemer i helsetjenesten (både innenfor kortsiktige og innenfor mer langsiktige perspektiver) Modeller for bedre samarbeid i den kommunale helse- og omsorgstjenesten Pilotering av nye samarbeidsformer Den norske legeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo legeforeningen@legeforeningen.no Besøksadresse: Akersgt. 2 www.legeforeningen.no Telefon: +47 23 10 90 00 Faks: +47 23 10 90 10 Org.nr. NO 960 474 341 MVA Bankgiro 5005.06.23189

Tiltak for å heve kvaliteten på legevakt og sikre rekruttering Systematisk arbeid med kvalitetsheving av fastlegeordningen i samarbeid med SKIL Arbeid med å fasilitere forskning innen allmennmedisin Legeforeningen har flere ganger påpekt at samhandlingsreformen har hatt effekt. Denne effekten er først og fremst at kommunene får et større ansvar for å ivareta stadig flere som tidligere ble behandlet i spesialisthelsetjenesten. I mange kommuner har ikke samhandlingsreformen ført til nye tjenester eller flere helsepersonell, men derimot nye oppgaver og mer administrasjon. Kommunene er i begrenset grad i stand til å håndtere sitt økte ansvar. Mange kommuner er for små og mangler kompetanse. I forlengelse av dette mener vi forslaget om å overføre DPS og tannhelsetjenesten til kommunene samlet sett er en overføring av svært store oppgaver til en sektor som har betydelige underskudd av ressurser sett i forhold til krav som stilles til tjenesten, og med de kompetansemangler og ledelsesutfordringer som finnes i sektoren. Forslagene om å overføre disse områdene til kommunen fremstår mer som et ledd i regjeringens politikk for å slå sammen kommuner, enn å styrke tilbudet til viktige pasientgrupper. Det er viktig at departementet gjør en grundigere vurdering av utfordringene disse forslagene vil medføre og hvilke konsekvenser dette vil ha for sektoren samlet sett. Legeforeningen finner det påfallende at departementets vurderinger av konsekvenser gjennomgående viser at forslagene vil føre til få eller lave økonomiske og administrative konsekvenser. Legeforeningen har tidligere påpekt behovet for at statlige reformer må konsekvensutredes og gjennomføres på en måte som gir grunnlag for å vurdere effektene. Både sykehusreformen og samhandlingsreformen ble iverksatt uten grundige, uavhengige konsekvensutredninger. Det samme gjelder også for gjennomføring av fritt behandlingsvalg. Det er en svakhet med forslaget at det ikke er gjennomført mer grundige vurderinger av konsekvenser. Legeforeningen påpeker at fastlegevirksomheten i dagens primærhelsetjeneste er gjennomgående svært effektivt drevet. Det er lite rom for ytterligere kapasitetsvekst uten økte ressurser. Det er behov for økte ressurser for å kunne gjennomføre nødvendige utvidelse av tilbudet. Våre innspill vil gjennomgås tematisk i det følgende. Kapittel 3.2 Lovfesting av kompetansekrav i den kommunale helse- og omsorgstjenesten Legeforeningen støtter forslaget om å lovfeste kompetansekrav i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Vi mener at lovkrav kan bidra til bedre og likere fordeling av kjernekompetanse i helsetjenesten. Vi påpeker likevel at mens lovfesting av kompetansekrav er et viktig virkemiddel, er det avgjørende for etterlevelsen av lovkravet at det er nok helsepersonell til å fylle stillingene. Det er derfor behov for en forsterket satsing på 2

rekruttering til disse profesjonene. Lovfesting av kompetansekrav er heller ingen garanti for økt kvalitet i tjenesten. Legeforeningen har merket seg at departementet nå reverserer en av endringene som ble innført med samhandlingsreformen den profesjonsnøytrale kommunale helse- og omsorgstjenesten der kompetansekravene ble fjernet. Ved innføring av samhandlingsreformen ble det argumentert med at lovens system var lagt opp til at kommunene skulle kunne stå mest mulig fritt til å utvikle og organisere sine tjenester i samsvar med lokale forhold og behov. Departementet mente den gang at det ville være uheldig å binde opp den enkelte kommune til særskilte organisatoriske eller personellmessige løsninger. Departementet begrunner endringen nå med at rett kompetanse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten er så grunnleggende for å kunne yte nødvendige og forsvarlige tjenester, at visse kompetansekrav bør fremgå direkte i lov. Det foreslås også en reell styrking av psykologkompetanse i kommunene. Dette er positivt. Legeforeningen savner imidlertid noe mer detaljert omtale av hvilke oppgaver og samhandlingsformer denne profesjonsgruppen er tiltenkt. Legeforeningen påpeker at det bør presiseres bedre hva lovforslaget legger i "lege" da formuleringer rundt dette er uklare. Kommunene vil være avhengig av en rekke ulike legetjenester/ medisinsk kompetanse (f eks fastlege, kommuneoverlege, smittevernslege, sykehjemslege). Det er likevel svært viktig at lovgivningen overordnet regulerer krav til både samfunnsmedisinsk og allmennmedisinsk kompetanse. Kapittel 3.3 Lovfesting av den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten Legeforeningen mener det er positivt for samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten at kommunehelsetjenesten får en lovfestet veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten, og har tidligere etterlyst dette. En lovregulering i seg selv vil imidlertid ikke føre til mer eller bedre veiledning. Det er også uheldig at forslaget ikke omtaler kommunal tilrettelegging som en viktig faktor for å støtte opp under den veiledningen som helsepersonell skal gjennomføre etter den foreslåtte bestemmelsen. Legeforeningen presiserer at lovregulering må følges opp med konkrete virkemidler som fører til at veiledning gjennomføres i ønsket grad. Helsepersonell må i møtet med pasientene ha effektive verktøy som gjør veiledningsdialogen effektiv og målrettet. Helse- og omsorgsdepartementet foreslår at bestemmelsen om den kommunale helse- og omsorgstjenestens veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten inntas som ny 5-11 i helse- og omsorgstjenesteloven og gis følgende ordlyd: 5-11 Veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten Helsepersonell som yter tjenester omfattet av loven her, skal gi spesialisthelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift. 3

Departementet antar at lovfestingen i hovedsak vil være kodifisering av gjeldende praksis og derfor ikke vil ha økonomisk/administrative konsekvenser. Legeforeningen er uenig i denne vurderingen. Veiledning skjer mellom to parter. Begge parter må ha vilje til å avsette riktig kompetanse og nødvendig tid til formålet og partene må ha tilgang til hensiktsmessige dialogverktøy. For pasientene er det åpenbart at den mest avgjørende dialogen mellom helsepersonell er den som skjer - eller ikke skjer - mellom fastlegen og spesialist. Også med hensyn til effektiv ressursforvaltning er dette den kritisk viktige veiledningsdialogen. I departementets omtale av forslagets administrative og økonomiske konsekvenser heter det at det legges til grunn at en slik veiledning allerede skjer i et visst omfang i dag og at det uansett antas å være såpass beskjedent at det må dekkes innenfor den enkeltes kommunes ordinære budsjetter. Det er fastlegene som i hovedsak gjør dette, og det er en svakhet ved forslaget at den konkrete og økte arbeidsbelastningen for fastlegen ved innføring av en slik personlig veiledningsplikt ikke vurderes. Vi ber om at dette gjøres. Samhandlingsreformens overordnede målbilde var rett behandling på rett sted til rett tid innenfor en bærekraftig økonomi. En befolkning med et raskt økende antall eldre skal oppleve god kvalitet i sammenhengende pasientforløp på tvers av forvaltningsnivåene. De virkemidlene som foreløpig er tatt i bruk i forbindelse med gjennomføring av Samhandlingsreformen har ikke i målbar grad påvirket oppgavefordelingen knyttet til medisinsk utredning og behandling, og aktivitetsveksten i sykehus har ikke blitt redusert. Det var knyttet håp til at dialogunderstøttede helhetlige pasientforløp skulle bli en følge av lovbestemte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak hjemlet i helse- og omsorgslovens 6-2. Effekten av samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner har vært evaluert i. Hovedinntrykket er at avtalene er nokså likelydende. Det ser ut til at de føringene som ble lagt i den nasjonale avtaleveilederen ii som ble utviklet av Helse- og omsorgsdepartementet i samarbeid med "partene" har bidratt til den ensartete praksisen. Lokale forhold, og forpliktelser mellom partene utover det som allerede fremgår av lov- og forskriftskrav ble i liten grad er tatt inn i avtalene. Ingen klinikere deltok i utvikling av avtaleveilederen, og legenes rolle i helsetjenesten ble lite synlig. Legevakt er i veilederen for eks. helt kort knyttet til innleggelsesprosedyrer, og avtalespesialister og fastlegers rolle er omtalt under "øvrige tema som det kan lages avtale på". Nettoresultatet ble at samhandlingen og veiledningsdialogen - mellom kommuner og helseforetak er dominert av administrative kontaktpunkter. Her har partsinteresser knyttet til transaksjonsøkonomien hatt hovedfokus, særlig betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter. Samhandlingsreformen slik den faktisk ble gjennomført, fremstår først og fremst som et sett med økonomiske virkemidler som skal redusere ulempene knyttet til at helsetjenesten er organisert i to siloer med ulik finansiering og lovregulering. Fortsatt leveres tjenestene av små og store virksomheter på ulike forvaltningsnivå, som først og fremst har som oppdrag å 4

levere tjenester innenfor sine egne budsjetter. Samhandlingen er i stor grad både styrt og begrenset av penger. Insentivene for samarbeid er ofte små og eventuelle samarbeidsløsninger i tjenesten er i mange tilfeller for fragmenterte og dermed både potensielt kostnadsdrivende og faglig svake. Legeforeningen viser blant annet til krav om en takst for å fremme samhandlingen mellom tjenestenivåene. Hensikten med kravet var å legge til rette for samarbeid og kommunikasjon om pasienter som blir behandlet på begge tjenestenivåene, og som vi mener kunne bidratt til bedre samhandlingen dersom det var insentiver og virkemidler for å understøtte samarbeidet om pasientene. Litteraturen gir ikke noe entydig svar på hvordan ulike helsetjenestenivå kan spille bedre sammen for å oppnå mer effektive, trygge og likeverdige tjenester. Effekter og bivirkninger av lovhjemlet veiledningsplikt er så vidt vi er kjent med ikke systematisk undersøkt. Dagens situasjon, hvor veiledningsplikten er enveis må uansett antas å være uheldig fordi den kan gi kommunene som veiledningsmottakere en ide om at kompetanseoppbygging hos eget personell da er mindre påkrevet. Slik sett er det en nyttig påminner for kommunene som ansvarlige leverandører av kompetansekrevende tjenester at man nå må sørge for at eget personell har kompetanse til å veilede spesialisthelsetjenesten. Dagens og fremtidens dialogverktøy vil være elektroniske. Forskning iii peker i retning av at leger både i og utenfor sykehus har positive forventninger til nye elektroniske dialogverktøy, og ønsker å ta slike i bruk bare de blir tilgjengelige. Amerikanske data antyder en reduksjon i antall henvisninger på ca 20% der hvor primærlege og sykehuslege sammen har en effektiv elektronisk dialog- og veiledningssløyfe iv. Det er tankevekkende at 30 år med bruk av elektroniske pasientjournalsystemer og 20 år med elektronisk samhandling mellom primærleger og sykehus ikke har erstattet monolog med dialog mellom legene. Selv om henvisning og epikrise i økende grad sendes elektronisk har det ikke endret den grunnleggende måten leger kan kommunisere på i den viktige grenseflaten mellom allmennlege og spesialist. Fortsatt kan leger ikke ha elektroniske dialoger om sine felles pasienter - det er monolog som er verktøyet. «Jeg snakker til» og ikke «jeg snakker med» er det gjeldende paradigme ennå i 2016. Innenfor andre deler av helsesektoren har det vært et betydelig fokus på å utvikle og implementere verktøy som gir mulighet for elektronisk dialog av samme type som folk flest vil kjenne igjen som e-post, innenfor et sikkert helsenett. Mot slutten av 2014 er det for eksempel slik at alle sykehus og kommunale pleie- og omsorgstjenester bruker elektroniske dialogmeldinger når tilbudet til pasienter planlegges. Snart kan alle landets kommunale pleieog omsorgstjenester også ha elektronisk dialog med fastlegene om felles pasienter, og fastlegene kan ha elektronisk dialog med apotekene om pasienters legemiddelbruk. På nasjonalt nivå arbeider Helsedirektoratet med det store prosjektet «Digital dialog for fastlegekontoret», hvor pasienter skal få mulighet for elektroniske konsultasjoner, timebestilling og reseptfornyelser på nett. 5

Interessen for legenes dialog-grensesnitt har i hovedsak vært fraværende på nasjonalt myndighetsnivå. Kanskje er det slik at lege-lege dialogen har vært ansett som så selvfølgelig at man ikke har tenkt at den burde understøttes med nye verktøy for å sikre bedre pasientforløp? Når elektroniske dialogmeldinger så raskt ble tatt i bruk mellom pleie- og omsorgstjenestene og helseforetak, kan det trolig tilskrives at man med ny forskrift om kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenesten og kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter som trådte i kraft fra 1.1.2012 fikk et kraftig incentiv for å avvikle telefaks-basert kommunikasjon. En utvikling av dialogverktøy mellom henvisere og spesialisthelsetjenesten kan være et relativt kraftfullt virkemiddel som bidrar til å realisere Samhandlingsreformens intensjon om at flere skal behandles i kommunene. Legeforeningen har gjennom det såkalte EPJ-løftet tatt initiativ for å få på plass elektronisk dialog og veiledning mellom leger i og utenfor sykehus. Vi forventer at den foreslåtte lovregulering følges opp med ressurser til bredding av e-dialog og klare signaler til virksomhetseierne på begge tjenestenivåer om at det nå skal tilrettelegges for dialog mellom helsepersonell. Kapittel 3.4 Krav til ledelse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten Departementet erkjenner at det er store mangler ved ledelse i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Legeforeningen er enig i denne vurderingen og viser til at det er dokumentert at kommunene har lav til manglende kompetanse i styring og ledelse av primærhelsetjenesten, videre at kommunene avsetter varierende til minimalt med ressurser i så måte 1. Under henvisning til at det nylig er sendt på høring forslag til ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten der kravet til ledelse reguleres direkte og indirekte, mener departementet at det likevel ikke er formålstjenlig på det nåværende tidspunktet å foreslå ytterligere lovendringer for å tydeliggjøre kravet til ledelse. Legeforeningen er enig i at det er flere måter å styrke ledelse i kommunen på som ikke nødvendigvis må skje ved lovendring. Samtidig reagerer vi på at dette forslaget ikke har noen forslag til styrking av ledelsesutfordringene i tjenesten. Som departementet påpeker på den ene siden er det betydelige ledelsesutfordringer i den kommunale helsetjenesten, og på den andre siden skriver de at det er helt nødvendig med robuste fagmiljøer med god ledelse for at kommuner kan ivareta nye oppgaver. Legeforeningens sentralstyre har i inneværende periode satt temaet "styrket medisinskfaglig ledelse i primærhelsetjenesten" som et satsingsområde, og er svært positive til at regjeringen 1 Agenda Kaupang (2016). Kommunal legetjeneste - kan den ledes? Tilgjengelig på: http://www.ks.no/fagomrader/utvikling/fou/fou-rapporter/kommunal-legetjeneste---kan-denledes/ 6

vier ledelse av de kommunale helse- og omsorgstjenestene oppmerksomhet. Legeforeningen har flere innspill til hvordan sikre bedre og tydeligere ledelse i kommunehelsetjenesten: Styrking av kommuneoverlegens rolle. Kommuneoverlegen må ha en tydelig faglig lederrolle for det medisinskfaglige tilbudet i kommunene Fastleger i bistillinger i kommunene med ulike ansvarsområder (skolehelsetjenesten, hjemmetjenestene, sykehjem osv.) bedrer koordinering mellom helsepersonell, både i kommunene og overfor spesialisthelsetjenesten. Alle legevaktdistrikter trenger en legevaktoverlege med overordnet medisinskfaglig ansvar på legevaktene. SKIL (Senter for kvalitet i legekontor) har kompetanse og virkemidler for å levere hensiktsmessige kvalitetsverktøy og må tas i bruk. Legeforeningen mener helse- og omsorgstjenesten i kommunen er i en brytningstid. Det er behov for å sikre bedre samarbeid mellom aktørene der. Kommunen skal også utføre nye og mer komplekse oppgaver. Legeforeningen merker seg at HODs oppfølging av Primærhelsemeldingen og Oppgavemeldingen i liten grad gir nye føringer for hvordan gripe an ledelsesutfordringene og det medisinske fagets plass i møtet med disse utfordringene. Legeforeningen forstår forslaget derfor slik at dette kun er ett ledd i rekken av tiltak som man iverksetter for på sikt å bedre ledelse i helsesektoren. Legeforeningen vil understreke betydningen av at man iverksetter tiltak for å endre de andre ledelsesutfordringene som finnes i sektoren. Den foreliggende høringen må, etter vår mening, vurderes med dette viktige forbeholdet. Legeforeningen setter pris på satsningen på ledelsesutdanning som høringen nevner. Legeforeningen mener det er behov for ytterligere innsats, og går gjerne i dialog med departementet om dette. Kapittel 3.5 Tydeliggjøring av ansvaret for pasient-, bruker- og pårørendeopplæring i den kommunale helse- og omsorgstjenesten Legeforeningen er enig i departementets vurdering at det allerede etter gjeldende rett er en plikt for kommunen å sørge for nødvendig opplæring av pasienter, brukere og pårørende. Det vises blant annet til formålsbestemmelsen i helse- og omsorgstjenesteloven, lovens 3-2 første ledd, 3-3, 6-2. Det vises også til loven 2-1 som fastslår at helsepersonelloven gjelder for alt personell som yter helse- og omsorgstjenester etter loven. Helsepersonellovens bestemmelser om krav til forsvarlighet og retten til å medvirke samt informasjonsplikten trekkes i denne forbindelse frem. Legeforeningen støtter den foreslåtte presiseringen. Kapittel 3.6 Tydeliggjøring av helse- og omsorgstjenestens ansvar for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep Høringsnotatet foreslår lovbestemmelser for å tydeliggjøre ledelsesansvaret i kommunen, spesialisthelsetjenesten og tannhelsetjenesten for å forebygge, avdekke og avverge vold og seksuelle overgrep. Departementet påpeker at selv om ansvaret allerede i dag ligger på systemnivå/ledelsesnivå, utledes ansvaret i dag av overordnede bestemmelser i 7

tjenestelovene. Legeforeningen er enig i at innføring av konkrete bestemmelser kan bidra til å bekjempe slike samfunnsproblemer og at bidra til ledelsen tar et større ansvar. Kapittel 4 Kommunalisering av DPS Legeforeningen har valgt å levere en egen høringsuttalelse om denne delen av høringen, og viser til denne. Kapittel 5 Overføring av tannhelsetjenesten til kommunene Legeforeningen er kjent med at Tannlegeforeningen mener forslaget i kapittel 5 vil få alvorlig konsekvenser for tannhelsetjenesten. Stortinget har vedtatt at den offentlige tannhelsetjenesten bør flyttes fra fylkeskommunen til kommunen. Verken Oppgavemeldingen eller Primærhelsetjenestemeldingen inneholder noen faglig begrunnelse eller noen form for utredning av konsekvensene ved en slik overføring. Legeforeningen viser til vårt høringssvar om forslag om en forsøksordning om overføring av DPS til kommunene, der vi har påpekt lignende svakheter ved utredning og kunnskapsgrunnlag. Tidligere utredninger har konkludert med at tannhelsetjenesten må ligge på et regionalt nivå, fordi det medfører stordriftsfordeler, sikrer sterke fagmiljøer og gir et godt og likeverdig tannhelsetilbud over hele landet. Stortingsvedtaket har sin bakgrunn i målet om at kommunene skal få tilført flere nye oppgaver som ledd i kommunereformen. Tannlegeforeningen påpeker blant annet at sterke fagmiljøer er avgjørende for om kommunene er i stand til å drifte et offentlig tannhelsetilbud alene, sikre kompetent tannlegefaglig ledelse samt tannlegeenheter som kan ivareta bemanning, kompetanse og erfaring. En av de viktigste suksessfaktorene for dagens tannhelsetjeneste har vært store enheter som løser oppgaver på tvers av kommunegrenser. Det er derfor en reell fare for at en overføring av tannhelsetjenesten fra fylkeskommunen til kommunen vil svekke tannhelsetilbudet til pasientene slik situasjonen nå ser ut for kommune-norge. Det er en uttalt politisk målsetting å redusere omfanget av interkommunalt samarbeid. I høringsnotatet trekkes dette frem som et nødvendig alternativ for små kommuner. Utstrakt bruk av interkommunalt samarbeid vil tvinges frem av en overflytting av tannhelsetjenesten. Målsettingen vil ikke oppnås. Departementet foreslår å gi en eksisterende forskriftshjemmel i loven om kommunale helseog omsorgstjenester ( 3-2 fjerde ledd andre punktum) anvendelse også på helprivate tannleger som ikke har noen form for avtale med kommunen. Forskriftshjemmelen vil gi departementet mulighet til å gi nærmere bestemmelser om kvalitets- og funksjonskrav også for denne gruppen. Dette representerer et utilbørlig inngrep overfor en profesjon hvor 70 % av virksomheten foregår i privat regi, helt uten finansiering fra det offentlige. Helprivate virksomheter kan ikke reguleres i en lov om kommunale tjenester. Departementet påstår gjennomgående at overføringen ikke vil innebære administrative eller økonomiske konsekvenser. Det å splitte dagens 19 fylkeskommunale administrasjoner opp i det nødvendige antall tilsvarende kommunale vil i seg selv medføre betydelig ressursbruk. I 8

tillegg kommer en rekke administrative og økonomiske omkostninger knyttet til selve virksomhetsoverdragelsen m.v. Departementets konklusjon er feil. Legeforeningen støtter Tannlegeforeningens vurderinger. Kapittel 6 Tydeliggjøring av spesialisthelsetjenestens plikt til å oppnevne kontaktlege Det foreslås en lovendring for å tydeliggjøre at alle helseinstitusjoner som "omfattes av spesialisthelsetjenesteloven" skal ha plikt til å oppnevne kontaktlege. Legeforeningen har tidligere avgitt høringssvar da forslaget til lovfesting av kontaktlegeordningen var på høring. Ordningen trer i kraft 15.9.2016. Den nå foreslåtte endringen innebærer en presisering av pliktsubjekt og en utvidelse. Formålet med forslaget er i følge departementet at retten til å få oppnevnt kontaktlege må gjelde uavhengig av hvor pasienten blir behandlet. Dette innebærer at plikten til å oppnevne kontaktlege gjelder for alle helseinstitusjoner, det vil si både private og offentlige institusjoner som yter spesialisthelsetjenester skal omfattes. Det presiseres at plikten ikke gjelder for private spesialister eller for spesialister med avtale med helseforetak eller regionalt helseforetak. Legeforeningen er tilhenger av lovfestede pasientrettigheter. Lovfesting må likevel brukes der dette er hensiktsmessig og nødvendig virkemiddel. Lovfesting av papirrettigheter som ikke følges opp vil over tid føre til svekket lojalitet og respekt for lovfestede krav. Dette er en reell utfordring i dagens helsevesen. Det innføres stadig nye lovkrav uten at helsetjenesten settes i stand til å gjennomføre disse. Det mangler ressurser, informasjon og ledelsesmessig oppfølgning. Dette var tilfellet for den tidligere ordningen med pasientansvarlig lege. Da forslaget om lovfesting av kontaktlege var på høring påpekte vi at en rekke pasienter opplever for dårlig kontinuitet og kontaktmulighet på legesiden, og vi bemerket at dette må tas på alvor. Samtidig påpekte vi utfordringer med forslaget slik det ble presentert. Det er etter vårt syn fortsatt behov for enkelte presiseringer, se nedenfor. Urealistisk om administrative og økonomiske konsekvenser Vi mener at departementet, også i dette høringsnotatet, underestimerer de administrative og økonomiske konsekvensene, og har en urealistisk vurdering av hvilke gevinster forslaget vil ha for helsetjenesten. Legeforeningen tror det er lite realistisk at forslaget vil løse både samhandlingsutfordringer internt og eksternt, strukturelle problemer i spesialisthelsetjenesten og øke pasientsikkerheten, i tillegg til å være arbeidsbesparende både administrativt og for den enkelte lege. Utfordringene med manglende kvalitet og helhet i det medisinske tilbudet og for dårlig kommunikasjon og informasjon vil ikke løses bare ved at pasienter får en rett til å få oppnevnt en kontaktlege. Hovedutfordringen for å skape pasientens spesialisthelsetjeneste er i dag knappe ressurser, stadig innføring av nye administrative oppgaver og underbemanning. Legeforeningen reagerer på at det foreslås en utvidelse av en nylig vedtatt ordning som medfører at det legges beslag på behandlingskapasitet for å ivareta andre oppgaver, uten at 9

det medfører ytterligere ressurser. Det må tas høyde for at forslaget innebærer en merbelastning, som nødvendigvis vil kreve tid og ressurser for at ordningen skal fungere til pasientenes fordel. Vi ser det som lite sannsynlig at opprettelse, og nå utvidelse av, kontaktlegefunksjon vil være arbeidsbesparende, verken for den enkelte legen eller administrativt - ihvertfall ikke på kort sikt. Mer sannsynlig er det at det vil kreve mer administrasjon, både av de initiale vurderingene og håndtering av klager, på oppnevning og underveis, bytting av kontaktlege og annen administrasjon av ordningen. Endring av pliktsubjekt Virkeområde for bestemmelsen er foreslått endret fra "helseforetak" til "helseinstitusjon som omfattes av denne lov (spesialisthelsetjenesteloven)". Legeforeningen påpeker at dette ikke er en uproblematisk avgrensning og høringsnotatet inneholder overhodet ingen vurdering av dette. Dette er en svakhet og vi viser blant annet til at det i forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven blant annet heter at: "Begrepet spesialisthelsetjenester er således viktig ved fastleggelsen av lovens saklige virkeområde. Begrepet svarer ikke til et presist medisinsk begrep og er vanskelig å definere. Spesialisthelsetjeneste er en samlebetegnelse på den type helsetjenester man har funnet det hensiktsmessig ikke å legge ansvaret for på det kommunale nivå. Hva som er hensiktsmessig i denne sammenhengen vil nødvendigvis forandre seg over tid både på grunn av den medisinske utvikling og endring i organisering av helsetjenestene." Vi mener at dette bør drøftes nærmere i det videre lovarbeidet. Kapittel 7 Tydeliggjøring av kommunens plikt til psykososial beredskap og oppfølging Gjennomganger har vist at kommuner ikke prioriterer dette i tilstrekkelig grad. Det er store forskjeller mellom kommuner. Selv om det langt på vei følger av helse- og omsorgstjenesteloven, folkehelseloven, helseberedskapsloven og sivilbeskyttelsesloven er det behov for et lovkrav om bedre psykososial beredskap der formålet er å sikre bedre forutsigbarhet og oppfølging. Dette vil kunne bidra til å forbedre kommunenes innsats. Det er derfor foreslått et nytt ledd i helse- og omsorgstjenesteloven 3-3 første ledd nr. 3 for å presisere denne plikten. Legeforeningen støtter forslaget som langt på vei innebærer en presisering og tydeliggjøring av gjeldende rett. Med hilsen Den norske legeforening 10

Geir Riise generalsekretær Lars Duvaland avdelingsdirektør Dokumentet er godkjent elektronisk i Thokle Martens C, Veenstra M: Samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommune. Fra dialog til avviksmelding? NOVA rapport 9/2015 ii Samhandlingsreformen - Lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak, nasjonal veileder. Helse- og omsorgsdepartementet 2011 iii Kristoffersen JE: Fra henvisningsbrev til elektronisk dialog? En undersøkelse av legers forventninger til en fremtid med elektroniske samtaler om felles pasienter. Masteroppgave Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet Universitetet i Oslo november 2013 iv Wachter R The Digital Doctor: Hope, Hype, and Harm at the Dawn of Medicine's Computer Age April 2015 11