ICD- behandling- et ny1 behandlings3lbud i Vestre Viken Erik Gjertsen Drammen sykehus Kasuis3kk Kvinne, f. 1963 Nedreveggs infarkt i 2007 PCI med to stenter i CX Senere, samme år:hjertestans Vellykket resucitert fra ventrikkelflimmer Implantert en kammer ICD Siste kontroll februar 2014:ingen arytmier, pasienten sprek og i velbefinnende 1
23.11.14 Kasuis3kk 300414:Joggetur i skogen Hun presser seg hardt, og løper opp en bra1 bakke Puls på ca. 180 Hun våkner opp på bakken Løper videre Kontakter Drammen sykehus, hun kan jo ha besvimt 2
23.11.14 3
ICD Implantable cardioverter- defibrillator Hjertestarter De første implantasjonene skjedde på slu1en av 70- tallet Elektrodene ble sydd på hjertet av en thorax- kirurg, og man må1e åpne thorax Fra midten av 90- tallet implanteres enhetene som en vanlig pacemaker ICD Nå implanteres det over 300.000 ICD- er pr. år Implantasjons3den er i øvede hender 15-30 minu1er Pasienten legges vanligvis inn 2 døgn Kostnaden har sunket 3l under 80.000 kr. pr. enhet, for de enkleste systemene 4
Sekundær profylakse Pasienten som har overlevd hjertestans, har stor risiko for nye stansepisoder Unnta1 hjertestans under 48 3mer e1er et aku1 infarkt CKMB masse brukes for å skille om pasienter har ha1 et infarkt eller en primær arytmi Under 30:Primær arytmi Over 60-70:Hjerteinfarkt Primær profylakse Pasienter som ikke er stansoverlevere, men som har en hjertesykdom der risikoen for VT eller VF oppfa1es som høy De aller fleste som har få1 ICD i Norge har vært sekundærprofylakse I de aller fleste land er sekundær profylaksen bare en liten del av ICD- pasientene 5
ICD- sta3s3kk Alle pacemaker og ICD implantasjoner registreres i et register på Ullevål sykehus De siste 3lgjengelige tallene er for 2013 ICD:Totalvolum/ba1eriby1er:1089/310 276 av ICD- ene er CRT- D De1e gir en nyimplantasjonsrate på 156 pr. million innbyggere 78% er tokammer De fleste pasienten er mellom 60 og 80 år Norsk Pacemaker- og ICD- statistikk for 2013 Eivind S. Platou Norsk pacemaker- og ICD- register Basaldata: PM - Nye PM - Bytte PM totalt CRT-P ICD. Nye ICD - bytte ICD totalt CRT-D PM - Nye per mill PM - Bytte per mill PM totalt per mill CRT-P per mill ICD. Nye per mill ICD - bytte per mill ICD totalt per mill CRT-D per mill CRT totalt per mill 2012 2013 2678 2610 778 849 3456 3459 145 150 748 779 246 310 994 1089 238 276 535,6 522 155,6 169,8 691,2 691,8 29 30 149,6 155,8 49,2 62 198,8 217,8 47,6 55,2 107,12 104,4 6
ICD- innleggelser - detaljer 5 10 49 Tromsø 21 17 39 1 0 Sandnessjøen 1 Totalt 0 1 12 Bytter Nordland 2 5 7 Derav CRT-D 0 7 115 Tokammer 35 St. Olav 13 67 Enkammer 13 80 10 Nye Ålesund 4 4 5 1 6 168 Haukeland 47 55 53 13 121 76 Stavanger 40 29 33 2 36 93 Sørlandet 28 24 34 7 65 77 16 VV, Drammen 0 38 29 61 47 AHUS 0 6 37 3 41 227 OUS Ullevål 71 56 116 36 156 OUS Rikshospitalet 214 48 88 118 44 166 0 50 100 150 200 250 Nye PM per mill Hele landet Troms + Finnmark Nordland Nord-Trøndelag Sør-Trøndelag M & R S & F Hordaland Rogaland Sørlandet Telemark Vestfold Buskerud Oppland Hedmark Østfold Akershus Oslo 2010 2011 2012 2013 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 7
Implantasjonsteknikken Operasjonsstue med røntgen gjennomlysning Lokalanestesi Stump disseksjon av lomme under venstre clavicula Ba1eriet plasseres på pectoralisfascien Hos svært tynne personer kan det legges under pectoralis major Implantasjonsteknikken Dere1er kan man enten blo1legge vena cefalica eller punktere vena subclavia En 3l tre elektroder føres ned 3l hjertet via en plas3kkhylse Elektodene plasseres under røntgen gjennomlysning, så elektrofysiologisk tes3ng Høyre ventrikkel ledningen inneholder sjokk- kretsen 8
Elektrode plassering Den kan enten plasseres passivt i apex av høyre ventrikkel, eller skrus på septum Man kan også implantere en atrie ledning De fleste bruker nå skru- inn elektroder i atriet Dersom pasienten har hjertesvikt i NYHA klasse 3, EF<35 og venstre grenblokk med QRS over 120 msek, vil man plassere den tredje elektroden i sinus coronarius, slik at man også kan pace venstre ventrikkel ICD- ens funksjon Alle ICD- er har innebygget bradypacing, og fungerer som en vanlig pacemaker S3lles normalt på ca. 40 i frekvens Man ønsker minst mulig pacing i høyre ventrikkel Ved CRT- behandling, ønsker man derimot mest mulig pacing, helst over 95% 9
ICD- funksjon ICD- en skiller seg fra en vanlig pacemaker ved at den har avanserte algoritmer for å skille mellom supraventrikulære og ventrikulære arytmier Hovedproblemet er å skille atrieflimmer fra en ventrikkeltachycardi Noen mener at de1e blir le1ere dersom man har en atrieelektrode i 3llegg 3l høyre ventrikkelelektroden, men det er ikke vist sikkert i studier ICD- funksjon ICD- en kan programmeres slik at den gir behandling dersom den mener at det foreligger en VT eller VF Programmering og avlesning skjer gjennom huden med en vanlig pacemaker programmerer Standard programmering er at den bare observerer rytmer under 188 10
ICD- funksjoner VT- sonen er oie fra 188-210/250 I de1e frekvensområdet vil ICD- en prøve å bryte arytmien ved å pace i høyre ventrikkel med raskere frekvens enn arytmien Over 90% av tachycardiene brytes Under 5% akselleres 3l VF Jo mer aggressiv pacing man bruker, desto større sjanse er det for å indusere VF Frekvenser over 210/250 kalles VF- sonen, og vil normalt behandles med sjokk på om lag 30 Joule AVID An3arrythmics versus Implantable Defibrillators 1016 pasienter Resusiterte stansoverlevere Vedvaende VT med syncope VT og EF under 40%, samt hemodynamisk påvirkning, som nærsyncope, hjertesvikt eller angina 11
AVID Studien ble avslu1et i 1997 De pasientene som fikk ICD hadde 31% redusert risiko for å dø versus de pasientene som fikk medikamenter (amiodarone) Absolu1 risikoreduskjon var 11,3 % NNT blir 9 Kostnaden var 67.000 dollar pr. reddet leveår e1er 3 år (ba1eriene holder ca. 5 år) AVID De pasienten som hadde en EF<35% hadde størst gevinst av å få ICD Pasienter med såkalt reversibel årsak 3l VT hadde en like dårlig prognose som de andre Pasienter med stabil VT hadde også en like dårlig prognose 12
CIDS og CASH Disse studiene var også sekundær profylak3ske studier Summen av disse tre studiene viste følgende: ICD redusere risikoen for død med 27% versus medikamenter Risikoen for å dø av en arytmi reduseres med 51% I løpet av 3 år må han behandle 10 pasienter for å redde e1 liv Pasienter med EF<35% hadde størst gevinst Primær profylakse MADIT- 2 (2002) NYHA kl. 1-3 EF<30% ICD versus medisinsk behandling 31% reduksjon i dødelighet e1er 20 mndr. NNT på 10 over 36 mndr. Kostnad pr. kvalitetsjustert leveår 51.000-58.000 dollar 13
MADIT- 2 593 pasienter som var randomisert 3l ICD ble undersøkt med elektrofysiologi 36% var induserbare De som ikke var induserbare, fikk imidler3d like mange VT- er i forløpet Konklusjonen var at elektrofysiologi ikke var nylg for å finne de pasienten som ville ha ny1e av en ICD E1er 4 år hadde 20% få1 appropriate ICD therapies ICD indikasjoner Hjertestansoverlevere uten reversibel årsak Pasienter med ischemisk hjertesykdom med EF<35%, NYHA klasse 2-3 med op3mal medisinsk behandling og forventet leve3d på over 1 år Non ischemisk kardiomyopathi i NYHA kl. 2-3 med EF<30-35%, og forventet leve3d over 1 år 14
CRT- D er implantert Fire elektroder 15
Utstyret var i orden 16
17