Delavtale mellom XX kommune og Helse Førde HF Tilvising Utskriving innan psykisk helsevern/rus
Avtale om tilvising utskriving innan psykisk helsevern/rus 1. Innleiing Delavtale om rutinar for tilvising og utskriving av pasientar mellom Helse Førde og kommunane i Sogn og Fjordane, er ein av fleire delavtalar om samarbeid mellom kommune- og spesialisthelse-tenesta i fylket. Avtalen er underordna Rammeavtale mellom Helse Førde og..kommune, og den skal sikre ei meir heilskapleg pasientbehandling på tvers av forvaltningsnivåa. Partane legg pasientperspektivet og brukarmedverknad til grunn for samhandlinga gjennom heile pasientforløpet. Brukar og pårørande skal bli møtt med respekt av eit inkluderande helsepersonell. 2. Lover, forskrifter, faglege retningslinjer og andre styrande dokument som avtalen byggjer på Avtalen bygger på ei rekkje lover og forskrifter innanfor helse-, omsorgs- og sosialområdet. Dei mest sentrale av desse er: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (Spesialisthelsetjenesteloven) Lov om helsetjenesten i kommunene (Kommunehelsetjenesteloven) Lov om sosiale tjenester m.v. (Sosialtjenesteloven) Lov om pasientrettigheter (Pasientrettighetsloven) Forskrift om stønad til dekking av utgifter til viktige legemiddel mv. (Blåreseptforskriften) Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter Andre styrande dokument: Nasjonal rammeavtale om samhandling på helse- og omsorgsområdet mellom Kommunenes Sentralforbund og Helse- og omsorgsdepartementet og tilhøyrande rettleiardokument Nasjonal Helseplan 2007-2010 Rammeavtale mellom Helse Førde og kommune 3. Føremål med avtalen Sikre ei tydeleg ansvarsplassering og god planlegging Sikre pasienten/brukaren medverknad, samordning og kvalitativt gode tenester frå spesialist- og kommunehelsetenesta Sikre pasienten/brukaren sitt behov for å vite kva som skal skje, og for kontinuitet i tenestetilbodet ved overflytting mellom tenestenivåa Sikre pasienten/brukaren sin rett til individuell plan Sikre føremålstenlege rutinar for informasjonsoverføring mellom tenestenivåa, slik at aktuell informasjon om pasienten/brukaren er tilgjengeleg på det nivået der pasienten/brukaren er Sikre pasienten/brukaren sine rettar ved informasjonsoverføring
4. Partane i avtalen Partane i avtalen er Helse Førde og den einskilde kommune i Sogn og Fjordane. 5. Tilvisingsrutinar til spesialisthelsetenesta (Helse Førde) 5.1 Akuttinnlegging og tilvising ø-hjelp Det skal alltid, om mogleg, etablerast ein telefonkontakt/alt. helseradionettkontakt mellom tilvisande lege og vaktlege på sjukehuset i forkant av desse. Indikasjonen for å be om spesialistvurdering av pasienten sin tilstand er tilvisande lege sitt ansvar. I hovudsak skal skriftleg/elektronisk tilvisingsskriv følgje pasientane, men ved naudsituasjonar med stor hast kan dette utelatast. Endeleg avklaring om innlegging er det Helse Førde sin ansvarlege lege som avgjer. Ved evt. avgjerd om direkte retur av pasienten utan innlegging, må ein også ta omsyn til transportveg og tid på døgnet. Desse retningslinjene gjeld også ved vurdering som må gjerast innan 1-4 dagar (såkalla halvøyeblikkeleg hjelp). 5.2 Tilvising til planlagt innlegging eller poliklinikk Fram til elektronisk tilvising er innført for alle kommunane, skal det som hovudregel vere skriftleg tilvising. Begge partar skal aktivt delta i arbeidet mot å innføre standardiserte tilvisingsskriv og at desse i hovudsak skal kunne overførast elektronisk. Slik standardisert tilvisingsmal skal på sikt inn i vedlegga til avtalen. Sentrale punkt som allergiar og alvorlege legemiddelreaksjonar (cave, kritisk informasjon ), oppdatert medikamentliste, tidlegare sjukdommar, aktuell sjukehistorie, og konkretisert problemstilling skal alltid inngå. Opplysningar som kan hjelpe vurderande sjukehuslege i høve prioriteringsforskrifta bør også inngå der det er mogeleg. For pasient frå kommunal omsorg skal også opplysningar om kontaktperson og andre supplerande opplysningar følgje med. Helse Førde skal allereie i samband med medisinsk innkomstjournal, gje pasienten ein pasientansvarleg lege/psykolog, eller i psykiatrien ev. anna yrkesgruppe. Pasient, pårørande og ev. fastlege skal primært rette førespurnader i høve samhandling til denne. 5.3 Vurdering av tilvisingar i Helse Førde Gjennomlesing av planlagde tilvisingar skal skje fortløpande i helseføretaket. Slik vil tilvisingar med større grad av hast enn den ordinære vurderingsfristen på 30 verkedagar, bli fanga opp og prioriterte tilsvarande. Tilvisinga skal difor ikkje ligge ulest utover 7 dagar.
I tilfelle med vanleg hastegrad kan endeleg vurdering skje innanfor regelverket sine fristar (30 verkedagar som hovudregel og med 10 dagar frist for yngre (< 23 år) pasientar med psykiatri- og rusproblematikk). Melding om konkret timeavtale/ventetid bør sendast pasient og tilvisar så snart som mogeleg etter fullført vurdering. Vurderingsansvarlege/prioriteringsansvarlege i Helse Førde kan be tilvisar om ytterlegare opplysningar der dette er nødvendig for vurderinga, evt. også kalle inn pasienten for å klargjere dette. I tilfelle der pasienten har fleire parallelle tilvisingar til Helse Førde, skal tilvisar opplyse om dette, og helseføretaket skal ha rutinar for å sjå dette og koordinere undersøkingane. Det same gjeld der det er fleire søsken som er tilviste. Dersom søknaden vert returnert, skal vurderingsansvarlege lege i Helse Førde gje informasjon og råd til tilvisande lege. 5.4 Søknad om rusbehandling Tilvisingar kan kome både frå primærlegar og sosialtenesta i kommunen. Opplysningar i tilvisinga skal i begge tilfelle innehalde nok opplysningar til at spesialisthelestenesta kan gjere nødvendige prioriteringar og tiltak. Sosialtenesta får her tilbakemeldingar på linje med primærlege om ikkje pasienten av eige initiativ motset seg dette. Dersom søknaden vert returnert, skal vurderingsansvarlege lege i Helse Førde gje informasjon og råd til tivisar. 6. Utskriving frå spesialisthelsetenesta Dette punktet gjeld ikkje somatikk frå 01.03.12. Punktet er erstatta av eigen delavtale om «Samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk». Punktet omfattar såleis berre psykisk helsevern/rus. 6.1 Pasient utan behov for tiltak frå andre enn fastlege Pasient får med seg nødvendig informasjon om vidare behandling og oppfølging, og i hovudsak skal epikrise utsendast innan 7 dagar. Endeleg epikrise vert rutinemessig sendt til tilvisande lege og fastlege. Føretaket er også ansvarleg for at opplysningar som ein sit inne med frå 3. linjetenesta og andre institusjonar utanom Helse Førde, når fram til pasienten sin fastlege. Sosialtenesta/NAV bør stå som mottakar av epikrisar frå rusomsorga når dei har tilvist saka. Helse Førde vil arbeide aktivt for å få ein standardisert og strukturert epikrisemal som kan overførast elektronisk.
6.2 Pasient med behov for tiltak frå kommunal helse- og sosialteneste Ved behov for rask oppfølging og/eller spesielle behandlingsopplegg og medisinering som krev kommunal planlegging, skal det takast telefonkontakt med fastlege og pleie-/omsorgstenesta før utskriving. Særleg er dette viktig i høve pasientar med alvorleg psykiatrisk sjukdom. Unntak er der pasienten eller representant for denne aktivt motset seg dette. Ved behov for omfattande tiltak lokalt skal helseføretaket i samråd med den kommunale tenesta ta initiativ til å organisere eit (evt. fleire) samarbeidsmøte i forkant av utskriving, med minimum 7 dagars innkallingsfrist, dersom ikkje haste- og alvorsgrad tilseier anna. Utskrivingar bør førebuast seinast dagen før og, i hovudsak, gjennomførast på føremiddagen. Dette også av omsyn til organisering og gjennomføring av transport. Utskrivingar i helg og seint på ettermiddag/kveld må unngåast dersom ikkje særlege tilhøve tilseier dette. Alle aktuelle fagrapportar og nøyaktig medikamentliste skal følgje pasient, og evt start-dosar og resept på nyinnsette medikament. Kriteringsgrunnlaget for nyordinerte blåresept -medikament må gå fram av epikrise, og nødvendig søknad frå spesialist om refusjon for medikament, etter Blåreseptforskrifta, må vere sendt. Pasient må få innløyst resept før avreise. Føretaket vil aktivt gå inn for at desse pasientane, i den grad det er mogleg, har med seg endeleg epikrise ved avreisetidspunktet. Ved krav om betaling for utskrivingsklar pasient, skal problemstillingane ved innlegging, diagnose og oppfølgingsplan vere avklart, jfr Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. Skriftleg varsel med nødvendig dokumentasjon skal sendast kommunen minst 10 dagar før betalingskrav vert sett i verk. 6.3 Open kontakt /open retur Nokre pasientar med samansette og kompliserte sjukdommar kan få avtale om open kontakt/open retur til sjukehusavdelinga. Desse pasientane kan be om direkte innlegging, utan å kontakte vaktlege/ fastlege i kommunen. Det skal då føreligge ein skriftleg avtale om dette ved utskriving, og det skal stå i epikrisa. 6.4 Individuell plan Både helseføretaket og kommunen har ansvar for å avklare om pasienten har rett på individuell plan, og for å ta nødvendig initiativ til utarbeiding av denne. Hovudansvaret for utforminga av planen ligg hjå kommunen. For pasientar i psykisk helsevern bør Helse Førde ta initiativet til utarbeiding av Individuell plan. Planarbeidet må skje tverrfagleg og koordinert og i samråd med pasienten.
Samarbeidsmøte/telefonkonferansar kan her vere aktuelle. Begge partar skal nytte ein felles utarbeida mal for individuell plan http://www.helseforde.no/samhandling/article.aspx?objecttype=article&article.id=1177&category.id=919. 7. Iverksetting, evaluering og revidering av avtalen Partane er gjensidig ansvarlege for utarbeiding og vedlikehald av rutinar, for å følgje opp avtalen. Partane er gjensidig ansvarlege for å oppdatere vedlegg med informasjon om ansvarlege einingar og personar i den enkelte verksemda. Avvik frå dei rutinane som gjeld, skal dokumenterast gjennom avviksmeldingar meldt i organisasjonane sine avvikssystem. Prinsipielle saker mellom føretaket og kommunen skal takast opp med adm. direktør i Helse Førde og kommunen sin avtalepart. Avtalen skal evaluerast annakvart år. Avtalen kan seiast opp eller reforhandlast med tre månaders varsel av alle partar. Dersom det ikkje ligg føre oppseiing, vert avtalen automatisk fornya for to år om gongen. Dato, Dato, xx kommune Helse Førde HF