Saksframlegg Saksbehandler Arkiv ArkivsakID Lillian Ydstebø FE - 233, FA - H01, TI - &13 16/2158 Saksnr Utvalg Type Dato 024/16 Senior- og brukerråd PS 21.11.2016 086/16 Utvalg for levekår PS 22.11.2016 Høringssvar - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Rådmannens forslag til vedtak: Utvalg for levekår gir sin tilslutning til høringsuttalelsen. Senior- og brukerråd - 024/16 SR - behandling: Rådmannens forslag til vedtak ble enstemmig vedtatt. SR - vedtak: Senior og brukerrådet gir sin tilslutning til høringsuttalelsen. Utvalg for levekår - 086/16 ULK - behandling: Rådmannens forslag til vedtak ble enstemmig vedtatt. ULK - vedtak: Utvalg for levekår gir sin tilslutning til høringsuttalelsen.
Høringssvar - Endring i forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter - Innføring av betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Bakgrunn for saken: Helse- og omsorgsdepartementet har sendt på høring forslag om endringer i forskrift 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter. I notatet foreslår departementet endringer i forskriften slik at den også skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet (TSB). Departementet foreslår også å innføre noen nye prosesskrav knyttet til utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB. Det tas sikte på at endringene skal tre i kraft fra 1. januar 2017. Departementet foreslår imidlertid at kommunenes betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og TSB ikke trer i kraft før tidligst i 2018. Saksopplysninger: Om høringsforslaget: I St. meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen var en av målsetningene at sykehuset fortsatt skal yte spesialisthjelp, men at pasienter som ikke lenger trenger behandling i spesialisthelsetjenesten raskest mulig skal komme hjem til et lokalt tjenestetilbud. Av Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester 11-4 første ledd fremgår derfor at kommunen fra og med dag én skal dekke utgifter for pasienter som er utskrivningsklare, men som oppholder seg i privat eller offentlig institusjon i spesialist-helsetjenesten i påvente av et kommunalt helse- og omsorgstjenestetilbud. Dette har bare vært gjeldende for pasienter i somatisk døgnbehandling. Høringsforslaget omhandler forskriftsendringer slik at regelen blir gjeldene også for pasienter som er utskrivningsklare fra døgnopphold i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), dvs rusbehandling i spesialisthelsetjenesten. Forskriften skal fremdeles ikke regulere hvor pasienten skal få behandling eller i hvilket omfang pasienten skal gis tilbud om behandling. Dette følger særlig av pasient- og brukerrettighetsloven, helse- og omsorgstjenesteloven, spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven. Det grunnleggende er at pasienten skal få forsvarlig behandling. Det ikke er opp til spesialisthelsetjenesten å ta stilling til hvorvidt kommunen har et forsvarlig tilbud til vedkommende pasient etter utskrivning. Det er kommunen som skal vurdere hvilket tilbud og hvilket omfang tilbudet til pasienten skal ha, og om tilbudet totalt sett er forsvarlig. Departementet mener at det er uheldig at forskriften ikke omhandler rus og psykisk helsevern da dette kan gi signal om at samhandlingsreformen ikke gjelder for disse gruppene og at kommuner prioriterer disse fagfeltene lavere enn somatisk helse. Forskiftens formål er å bidra til bedre arbeidsfordeling mellom tjenestenivåene i helse- og omsorgstjenesten, skape gode pasientforløp og kostnadseffektive løsninger som kan gi pasienter et like godt eller bedre tilbud i kommunens helse- og omsorgstjeneste som i spesialisthelsetjenesten. Konkret om de ulike momentene i forslaget: A) Koordinering: Departementet mener at det for utskrivnings-klare pasienter i psykisk helsevern og TSB gjennomgående er et større behov for koordinering og samarbeid om utskrivningsprosess og videre oppfølging. Departementet foreslår derfor at det i nytt andre ledd i 9 skal tas inn et krav om tidlig kontakt mellom døgninstitusjonen i psykisk helsevern eller TSB og kommunen. Kravet vil innebære at spesialisthelsetjenesten må ha kalt inn relevante samarbeidspartnere til et møte for å begynne arbeidet med å utarbeide en samlet
oppfølgingsplan, herunder plan for eventuell samtidig poliklinisk eller ambulant behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er ikke krav om at partene skal være enige om oppfølgingen eller at møtet skal være avholdt før pasienten meldes utskrivningsklar. Departementet heller i retning av å mene at alternativ 2 vil være den beste løsningen, men ber som om høringsinstansenes syn på hvilken av disse kravformuleringene som best ivaretar ønsket om å sikre et styrket tidlig samarbeid omkring de mest sårbare pasientene i psykisk helsevern og TSB: Alternativ 1: Krav om tidlig kontakt skal gjelde for pasienter i psykisk helsevern og TSB med behov for tjenester fra både helse- og omsorgstjenestene i kommunen og fra spesialisthelsetjenesten etter utskriving Alternativ 2: Krav om tidlig kontakt skal gjelde pasienter i psykisk helsevern og TSB som spesialisthelsetjenesten antar vil ha behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester etter utskriving B) Behandlingsansvarlig: Mange pasienter i omtalte målgruppene har behov for fortsatt behandling i spesialisthelsetjenesten etter døgnopphold. Departementet foreslår derfor at det også inntas et nytt tredje ledd i 9 hvor det kreves at spesialisthelsetjenesten skal ha avklart sin videre oppfølging av pasienten og etablert kontakt med ansvarlig enhet/behandler i spesialist-helsetjenesten, før pasienten kan defineres som utskrivningsklar. C) Karensdager: Det er ofte er manglende bolig som er den sentrale årsaken til at pasienter blir liggende i døgnavdeling i spesialisthelse-tjenesten etter at de er ferdig behandlet. Departementet har forståelse for at kommuner ikke alltid kan ha et klart boligtilbud samme dag og vurderer derfor om det skal innføres for eksempel tre betalingsfrie karens-dager fra pasienten defineres som utskrivningsklar til betalingsplikten inntrer. Denne karensperioden foreslås bare å gjelde for pasienter i psykisk helsevern og TSB. Videre vil departementet foreslå at det tas inn et nytt andre punktum i forskriften 8 første ledd som skal lyde: "Forventer spesialisthelsetjenesten at pasienten vil stå uten egnet bolig etter utskrivningen skal varselet opplyse om dette." Departementet ber høringsinstansene særlig vurdere både om en karensperiode kan være en god løsning, og i så fall hvor lang en slik periode bør være. Departementet ønsker også at kommuner gir innspill på hvor lang tid som kan være nødvendig fra varsel om boligbehov er mottatt, til egnet bolig kan være på plass. D) Hvilken kommune skal betale? For en del i den omtalte målgruppen vil det ikke være samsvar mellom oppholdskommune og folkeregistret kommune. Det kan være hensiktsmessig å presisere at det er oppholdskommunen som skal faktureres dersom spesialisthelsetjenesten har informasjon som tilsier at pasienten skal skrives ut til et tjenestetilbud i annen kommune enn der pasienten har folkeregistrert adresse. Hvilken kommune som skal yte tjenester etter utskrivning bør kunne avklares av spesialisthelsetjenesten ved å spørre pasienten hvor han/hun tenker å ta opphold etter utskrivning. Samtidig ser departementet at det kan finnes vektige argumenter mot å gjøre denne endringen, og departementet ber derfor om at høringsinstansene særlig vurderer hvorvidt oppholdsprinsippet som ligger til grunn for plikten til å yte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, også bør gjelde for betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter. E) Ikrafttredelse: Det er store avvik mellom antall innrapporterte utskrivningsklare pasienter og antallet en finner i punkttellinger. Departementet mener at dette avviket medfører en risiko for at den
økonomiske overføringen mellom rammene til helseforetakene og kommunerammen ikke reflekterer de faktiske forhold i tjenesten. Departementet vil sette i kraft betalingsplikt for denne pasientgruppen når datagrunnlaget er godt nok til en mer eksakt beregning av administrative og økonomiske konsekvenser. Foreløpig tas det sikte på at slik betalingsplikt tidligst skal settes i kraft fra 2018. F) Økonomiske og administrative konsekvenser: Overføring av det økonomiske ansvaret for utskrivningsklare pasienter innebærer at de regionale helseforetakene får ett trekk i sine rammer og at kommunene får en økning i sine rammer. Departementet mener videre at døgnprisen bør settes lik prisen for pasienter i somatiske døgnavdelinger, slik at innføringen av ordningen ikke gir risiko for uønskede vridnings- og prioriteringseffekter. De foreslåtte kravene om bedret varsling og styrket samhandling omkring pasientene vil kunne ha administrative konsekvenser for både spesialisthelsetjenesten og kommunene. Samtidig vil en styrket samhandling om disse pasientene både gi bedre behandling og oppfølging for den enkelte, så vel som mulighet til kostnadsbesparelser for begge tjenestenivåene. En eventuell endring til at oppholdskommunen, ikke den folkeregistrerte kommunen skal ha plikten til å betale for utskrivningsklare pasienter kan medføre at enkelte kommuner får betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter de ikke har blitt kompensert for gjennom rammeoverføringene i forbindelse med innføringen av ordningen. Departementet ser at dette trolig i større grad kan komme til å ha negativ effekt for storbykommuner og for kommuner med større utdanningsinstitusjoner. Samtidig er det også uheldig at kommuner som ikke har plikt til å yte tjenester til en pasient, likevel skal ha betalingsplikt fordi pasientens oppholds-kommune ikke yter nødvendige tjenester til vedkommende. Pasientens folkeregistrerte kommune vil i disse tilfellene ha begrensede muligheter til å legge til rette for at pasienten kan skrives ut. Departementet ber derfor høringsinstansene særlig vurdere denne foreslåtte endringen. 3. Gjesdal kommune sitt høringssvar: Generelt Innføring av mulig betalingsplikt for utskrivningsklare pasienter fra psykisk helsevern og TSB har vært varslet lenge. Kommunen mener det er positivt at intensjonene og strukturene for samhandlingsreformen tydeliggjøres for også for disse pasientgruppene. Det kan styrke tiltaksapparatet og sikre raskere kommunal oppfølging av pasienten. Lokal hjelp i egen bolig er gode prinsipper som Gjesdal kommune støtter. Men kommunen stiller likevel spørsmål om betalingsplikt er et nødvendig og rett tiltak for å ansvarliggjøre kommune og spesialisthelsetjeneste ytterligere. Gjesdal kommune arbeider målrettet for å imøtekomme økte faglige forventinger som følger av samhandlingsreformen. Kommunene bygger opp kompetanse, ulike tiltak og løser store utfordringer. Å bosette og gi tjenester til de pasientene fra psykisk helsevern og i noen grad TSB, er svært krevende både ressursmessig og kompetansemessig. Det tar tid å etablere nødvendige fysiske rammer og rekruttere nødvendig kompetanse for å bosette mennesker som tidligere har vært henvist til å bo i spesialisthelsetjenestens spesialavdelinger. Gjesdal kommune erfaringer fra bosetting av de mest krevende er at det har vært et godt samarbeid rundt reinnleggelser i spesialisthelsetjenesten ved forverringer og at det har blitt gitt tilstrekkelig tid til å rigge et godt tjenestetilbud. Dette har vært avgjørende for å få til gode og forsvarlige tilbud. Vi vet at det er stor variasjon i erfaringer rundt dette i ulike kommuner. Gjennom innføring av betalingsplikt kan det være fare for en enda raskere utskrivningspraksis. Erfaringer fra somatikken viser økt antall reinnleggelser ved innføring av betalingsplikt. Det vil være en svært uheldig konsekvens dersom betalingsplikt medfører økt svingdørsproblematikk i rus og psykiatrien, i stedet for et styrket helhetlig ansvar.
Det er trekk ved disse pasientgruppene som gjør at vurdering av når pasienten er utskrivningsklar er utfordrende. Videre er mange bostedsløse. Det er svært krevende å etablere forsvarlige botilbud for pasienter som ofte har stort behov for skreddersøm, tilpasning og omfattende personellbehov. Kommunen har allerede i dag etablert strukturer for melding og koordinering ved utskrivning. I dette arbeidet erfares det at det er økende avvik mellom det antallet spesialisthelsetjenesten melder som utskrivningsklare og de reelle tallene. En erfarer også at pasienter som er vurdert utskrivningsklare får sin tilstand forverret og ikke er klare likevel. Dette er naturlig i forhold til tilstandene. Men dette vil likevel kunne bli krevende i forhold til betalingsplikt og gi fare for forskuttert utskrivning. Om de ulike momentene: Kommunen mener at det er bra at det innføres prosessuelle krav som gjelder tidlig kontakt og varsling av utskrivning av pasienter fra TSB og psykisk helsevern. For pasienter som en ikke har et allerede forpliktende samarbeid og plan for støttes forslag om koordinerende møte. For pasienter som er inne til korte reinnleggelser og der det finnes en oppdatert IP eller oppfølgingsplan med avklart ansvarsforhold anses et eget møte ikke nødvendig. Men det må selvsagt opprettes kontakt mellom hjelpenivåene. Kommunen støtter forslaget om krav til at spesialisthelsetjenesten har avklart hvem og etablert kontakt med den som skal ha videre behandlingsoppfølging i spesialisthelsetjenesten før pasienten kan meldes utskrivningsklar. Kommunen støtter også departementet i alternativ 2 om hvem kravet om tidlig kontakt skal gjelde. De som spesialisthelsetjenesten antar vil ha behov for omfattende kommunale helse- og omsorgstjenester. Hvis ordningen om betalingsplikt innføres mener kommunen det er helt avgjørende at en får til en differensiering av tid fra tidlig varsling (forskriftens 8) til varsel om utskrivningsklar ( 10). Dersom pasienten er ny i de kommunale hjelpetjenestene, har store omsorgsbehov og er uten bolig må det være minst 3 måneder mellom tidlig varsel og varsel om utskrivningsklar pasient. Tre karensdager vil kunne være tilstrekkelig når pasienten skal tilbake til etablert hjelpetjeneste og har bolig, eller har lettere oppfølgingsbehov. Men for de med store behov vil en så kort karenstid kunne medføre dårlig kontinuitet i de kommunale tilbudene. Kommunen mener at flyttinger mellom ulike tilbud vil være svært uheldig for denne pasientgruppen og medføre forverring, selv om det er forsvarlig. Det er samtidig ikke mulig å kjøre med overkapasitet i fht mulige utskrivninger. I forhold til pasienter i psykisk helsevern er det stort sett sammenheng mellom folkeregistrert adresse og oppholdskommune. For pasienter i TSB har de ofte bodd svært ustabilt og bodd i ulike kommuner uten å være folkeregistrert der. Departementet mener en skal spørre pasienten om hvor denne tenker å bosette seg etter endt døgnbehandling og at dette skal være styrende. Det er lite hensiktsmessig overfor pasienter som endrer mening og har flyktige boforhold. Spesialisthelsetjenesten må forpliktes til å undersøke om pasienten har et etablert oppfølgingstilbud i en kommune og pasienten må utskrives til etablert tiltak. Hvis pasienten vil flytte kommune etter døgnbehandling må det gjelde en varslingstid på minst 3 måneder. Det må være oppholdskommunen som har betalingsplikt. Hvis ikke vil en kunne skape uheldig vridning der oppholdskommunen ikke har incentiver til å gi kommunale tjenester. Kommunen ser at det kan bli uklarheter i forhold til dette når kommuner kjøper private tiltak/ institusjonsplasser som ligger i en annen kommune. Da må kommunen som har ansvar for tiltaket pasienten blir lagt inn fra, ha betalingsplikten.
Hvis ordningen om betalingsplikt innføres mener kommunen at tallgrunnlaget for økonomisk grunnlag i ordningen må utredes og støtter departementet i en utsettelse av ikrafttredelse til dette er tydeliggjort. Hvis ordningen om betalingsplikt innføres støtter kommunen at døgnprisen er den samme for alle pasientgrupper. Vurdering: Utvalg for Levekår gir sin tilslutning til høringsuttalelsen. Rådmannen i Gjesdal, 10.11.2016 Knut Underbakke rådmann Lillian Ydstebø Kommunalsjef Helse og velferd Dokumentet er godkjent elektronisk og har derfor ikke signatur.