36
NYE PERORALE KOAGULASJONSHEMMARAR Øystein Bruserud NB! Sjekk med Helsedirektoratets retningslinjer
AKTUELLE MEDIKAMENT Faktor IIa/trombin hemmarar: Dabigatran (Pradaxa) 150/110 mg to gonger dagleg. Faktor Xa hemming: Rivaroksaban (Xarelto) Dosering DVT: Initialt 15 mg to gonger dagleg, så 20 mg ei gong dagleg. Apiksaban (Eliquis) Dosering: 2.5/5 mg to gonger dagleg
Dabigatran (Pradaxa) Inaktiv prodrug som blir raskt aktivert Biotilgjengeligheten er låg Maksimal konsentrasjon 0.5-2 timar etter inntak Substrat for effluxproteinet p- glykoprotein
Dabigatran (Pradaxa) Halveringstid hos eldre omlag 14 timer 85% utskillelt gjennom nyrene Godkjente indikasjonar er behandling av DVT-LE og profylakse mot ny venøs tromboembolisk sjukdom hos vaksne.
Rivaroxaban (Xarelto) Biotilgjengelighet 80-100% Maksimalkonsentrasjon etter 2-4 timar Metabolisert over CYP450 systemet (2/3) og CYPuavhengige mekanismer Halveringstid omlag 8 timar ved normal nyrefunksjon, auka til 10 timar ved GFR <30 ml/min
Rivaroxaban (Xarelto) Bør ikkje brukast ved GFR<15 ml/min Behandling av DVT-LE, forebygging av ny venøs tromboembolisk sjukdom
Apixaban (Eliquis) Maksimal konsentrasjon etter 3-4 timar Biotilgjengelighet omlag 50% Metabolisert over CYP450 og er substrat for p-glykoprotein Halveringstid 15 timar
Apixaban (Eliquis) 25% skilt ut via nyrene Ved GFR<30 ml/t auker halveringstiden til 17 timar Behandling av DVT-LE, forebygging av ny venøs tromboembolisk sjukdom
INTERAKSJONAR METABOLISME Anti-infektiva Antiepileptika Antiarrytmika (auka risiko ved platehemming og NSAIDs) Dabigatran Pgp hemming gir auka nivå: Amiodaron, verapamil, kinidin, ketakonazol, klaritromycin, HIV middel. Pgp induksjon minkar nivå: Rifampicin, karbamazepin, fenytoin. Johannesurt Rivaroxaban, apiksaban Pgp og CYP3A4 hemming gir auka nivå: Amiodaron, verapamil, kinidin, ketakonazol, klaritromycin, HIV middel. Pgp og CYP3A4 induksjon minkar nivå: Rifampicin, karbamazepin, fenytoin. Johannesurt
Seleksjon av pasientar til warfarin God kontroll av INR Definisjon: INR i terapeutisk område ved minst 2/3 av alle kontrollar. Warfarinkontroll: 4 og 12 vekers kontrollintervall synest likeverdig Mekaniske hjarteventilar Nye perorale antikoagulatia skal ikkje nyttast til desse pasientane Warfarin eller eventuelt lågmolekylært heparin
Seleksjon av pasientar til warfarin Nyresvikt Pasientar med kreatinin clearence <30 ml/min var ekskludert i fleire studiar. Dabigatran har 80% renal eliminering og kan akkumulere. Rivaroxaban mindre avhengig, men redusert dose ved kreatinin clearence 30-50 ml/min. Marevan å foretrekke ved kreatinin clearence < 30 ml/min? Dårleg compliance Dosering to ganger dagleg er lite tenleg for slike pasientar. Monitorering ein fordel. Kort halveringstid for nye hemmarar gjer at ein fort kjem utanfor effektivt område (dabigatran 14-17 timar, rivaroxaban 11-13 timar hos eldre). Trombotisk komplikasjon kan vere første tegn på dårleg compliance.
Seleksjon av pasientar til warfarin Gastrointestinale plager Gastrointestinale biverknader vanlegast med dabigatran Dyspepsi hos 10% av pasientane Vanleg årsak til seponering Heller velge andre alternativ enn dabigatran, men kanskje ikkje nødvendigvis warfarin? Ekstrem vekt: høg eller låg Eldre-ekstrakraniell blødning Eldre over 75 år synest ha ein auka risiko for ekstra-kraniell blødning på dabigatran Øvre og nedre gastro-intestinal blødning Warfarin å foretrekke ved kjent blødningsrisiko eller tidlegare blødningskomplikasjon? Decreased intracranial bleeding in several studies with new oral drugs; real life data have to be considered!
Pasientar som kanskje bør ha nye antikoagulantia Uforklarleg dårleg INR kontroll Dårleg kontroll med svingande INR utan sikker forklaring Færre apoplexiar med dabigatran 150 mg x 2 Medikamentinteraksjonar Lite interaksjonar med nye middel Spesielt vanskeleg med warfarin når hyppig antibiotika, kjemoterapi, multifarmasi og når hyppige justeringar
Pasientar som skal ha lågmolekylært heparin Pasientar med aktiv cancer eller under behandling for cancer Skal ikkje ha warfarin, så langt usikkert om dei kan få dei nye perorale hemmarane.
Blodprøver ved oppstart med nye antikoagulasjonsmidler Før oppstart Kreatinin, estimert GFR Hb, TPK ALAT, bilirubin INR, APTT (lite haldbar ved forsendelse) Evt. vurdering av andre kontraindikasjonar, hugs blødningsanamnese Kommentarar Eventuell utgreiing av trombosetendens bør gjerast før start INR og APTT kan nyttast til vurdering av overdosering av dabigatran, dette er mindre nyttig for rivaroksaban og apiksaban
Felles eigenskapar og ulikskapar mellom nye antikoagulantia Felles eigenskapar Likeverdige med warfarin når det gjeld effekt Mindre intrakraniell blødning enn warfarin Tendens til redusert mortalitet??? Ulikskapar Dabigatran, lett auka risiko for hjarteinfarkt i høve til warfarin? Dabigatran og rivaroxaban, meir gastrointestinale biverknader enn warfarin.
Medikamentendring Overgang FRA warfarin til dabigatran/rivaroxaban/apiksaban Dabigatran og apiksaban skal ikkje startast før INR<2.0 Rivaroksaban skal ikkje startast før INR<3.0 Overgang TIL warfarin fra dabigatran/rivaroxaban/apiksaban Dabigatran. Vurder GFR: (i) >50, start warfarin 3 døgn før seponering. (ii) 30-50, start 2 døgn før Rivaroksaban sammen med warfarin til INR>2.0, første INR kontroll etter 2 døgn Apixiban sammen med warfarin til INR>2.0, første INR kontroll etter 2 døgn
Tilleggsrisiko for trombose ved operasjon Venøs trombose: Protrombotisk effekt av stor kirurgi men også av laparoskopisk kirurgi. Estimert til 100 ganger risikoauke Arteriell trombose: Auka risiko gjennom den postoperative perioda, anslått til om lag 10 ganger auka risiko
Seponering før inngrep Større elektive inngrep, seponer 2 døgn før. Unntak dabigatran ved GFR 30-50 ml/min der ein seponerer 4 døgn før. Kan oftast starte opp igjen etter 1-3 døgn. Mindre elektive inngrep, seponer 1 døgn før. Unntak dabigatran ved GFR 30-50 ml/min der ein seponerer 2 døgn før. Kan oftast starte opp igjen etter 1 døgn. ØH kirurgi: Operasjon bør utsettast minst ei halveringstid fra siste inntak (OBS dabigatran og nyresvikt!)
Seponering før inngrep Skopi med biopsi, arteriepunksjon sentralt, større tanninngrep, spinalpunksjon: Som ved mindre elektive kirurgiske inngrep Kataraktoperasjon, sternalpunksjon, cristapunksjon: Ingen tiltak Mindre tannbehandling: kun lokalbehandling. Tatovering: som mindre elektiv kirurgi
Gløymte enkeltdoser og feildose Gløymte doser Dabigatran og apiksaban: Utegløymt tablett skal takast berre dersom det er minst 6 timar til neste vanlege dose. Rivaroksaban: Dosering ei gang dagleg, ta tablett snarast men aldri meir enn ein tablett dagleg. To ganger dagleg, aldri meir enn 2 tablettar a 15 mg same dag. Dobbel/tredobbel dose tatt: Dabigatran, apiksaban: Hopp over 2 doser, men for dabigatran må nyrefunksjon vurderast. Rivaroksaban: Hopp over ei dose.
Livstruande blødning ved behandling med nye antikoagulasjonsmiddel Antidot for dabigatran idarusizumab Antidot for Xa hemmarar decoy-reseptor Andexanetα Aktivert protrombinkompleks-konsentrat 20-30 IE/kg (Feiba) Faktor VIIa konsentrat 90 µg/kg (NovoSeven) I tillegg blodtrykkskontroll Alternativt kan ein prøve ikkje-aktivert protrombinkompleks-konsentrat, nytten er usikker Aktivt kull? Høg diurese eller dialyse ved dabigatran?
INR og APTT ved nye antikoagulasjonsmiddel INR Dabigatran og rivaroksaban har liten effekt på INR Dette gjeld dei fleste målemetodane Ein må ha høge konsentrasjonar for å få INR >1,2 Truleg gjeld dette også apiksaban APTT Dei fleste APTT metodar vil gi auka verdiar ved terapeutisk nivå av dabigatran APTT behøver ikkje gi auka verdiar før ein har overdose av rivaroksaban
KOAGULASJONSANALYSAR INR og APTT ved overdosering Rivaroksaban, apiksaban: INR og APTT kan vere normale sjølv ved høge legemiddelkonsentrasjon ar Høgaste konsentrasjon etter 1,5-3 timar; høg INR/APTT 12 timar etter inntak gjer overdosering eller akkumulering sannsynleg Forslag til kvalitativ vurdering av INR og APTT ved bruk av DABIGATRAN INR APTT Plasmanivå Auka Auka Truleg høgt Normal Auka Truleg terapeutisk Normal Normal Låg eller ingen
Direct Oral AntiCoagulants STIKKORD Halveringstid Nyrefunksjon Compliance Kroppsvekt Kreftsjukdom Overdosering