SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 1 Generell informasjon om virksomheten: Navn på virksomhet: Foretaksnr.: Besøksadresse:, Postnr.:, Sted: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefon:, Fax:, e-post: Internettadresse: Søknaden gjelder: Ny godkjenning (førstegangssøkende). Endring av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Tillegg til eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Fornyelse av eksisterende godkjenning(er). Oppgi godkjenningsnr.: Ved endring, tillegg eller fornyelse spesifiseres dette i eget vedlegg dersom ikke skjemaets Del 2 er egnet. Undertegnede virksomhet søker, i henhold til forskrift av 21. november 2003 om strålevern og bruk av stråling 5 og 28, om godkjenning for følgende kategori(er): Ad 5: Tildeles av Strålevernet a) Industriell radiografi, bruk og vedlikehold Godkjenningsnr.: b) Bestrålingsvirksomhet (endring av material- eller produktkvalitet) Godkjenningsnr.: c) Loggevirksomhet Godkjenningsnr.: d) Forskningsmessig strålebruk Godkjenningsnr.: e) Administrasjon av radioaktivt legemiddel/stoff til personer Godkjenningsnr.: (medisinsk diagnostikk, behandling eller forskning) f) Strålebehandling av mennesker Godkjenningsnr.: g) Røntgendiagnostikk (screening, vanlig røntgen og gjennomlysning, Godkjenningsnr.: angio/intervensjon, CT, mammografi, dedikert barnediagnostikk) h) Bruk av akseleratorer bortsett fra elektronmikroskop Godkjenningsnr.: i) Tilvirkning og innførsel av radioaktive legemiddel Godkjenningsnr.: j) Tilsetting av radioaktive stoffer i produksjon av produkter og salg Godkjenningsnr.: av slike produkter k) Tilvirkning av radioaktive kilder Godkjenningsnr.: l) Bruk av åpne radioaktive kilder til sporundersøkelser utenfor laboratorium Godkjenningsnr.: m) Bruk av kapslede radioaktive kilder med aktivitet 10 6 ganger større Godkjenningsnr.: enn unntaksgrensen. For Co-60 er grensen satt til 10 GBq n) Bruk av åpne radioaktive kilder i aktivitetsmengder som krever Godkjenningsnr.: type A-isotoplaboratorium (jf. 17) o) Utslipp av radioaktive stoffer Godkjenningsnr.: p) Anlegg for behandling, lagring eller endelig forvaring (deponering) Godkjenningsnr.: av radioaktivt avfall q) Import og eksport av radioaktivt avfall Godkjenningsnr.: r) Forhandlere av strålekilder Godkjenningsnr.: s) Magnetisk resonans avbildning (MR) for medisinsk formål Godkjenningsnr.: Ad 28: t) Dokumentasjon på klassifisering av solarier Godkjenningsnr.: Side 1 av 2 på Del 1
Søknad om godkjenning Del 1 Strålevernsansvarlig (jf. 8): Virksomheten kan ha flere strålevernsansvarlige. En av dem utpekes da til sentral strålevernsansvarlig. Navn på (sentral) strålevernsansvarlig: Postadresse:, Postnr.:, Sted: Telefonnr. (direkte):, e-post: Kort beskrivelse av kompetansen (utdanning, erfaring, opplæring, etc.): Søknadsskjema Del 2 for aktuelle kategorier (a-t) er vedlagt søknaden: Ja, Nei Antall Del 2 søknadsskjemaer vedlagt søknaden: Vedlegg: Antall andre vedlegg: Virksomheten bekrefter at følgende krav er oppfylt: Virksomheten har en organisasjon som ivaretar strålevern og strålesikkerhet. Virksomheten besitter tilstrekkelig kompetanse innen strålevern. Virksomheten har nødvendig måleutstyr og øvrig sikkerhetsutstyr. Dato:, Signatur: (for virksomheten) Med blokkbokstaver: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Behandlet av Statens strålevern (fylles ut av Strålevernet) Dato:, Signatur: Eventuelle kommentarer: Side 2 av 2 på Del 1
SØKNAD OM GODKJENNING - DEL 2: KATEGORI C - LOGGEVIRKSOMHET Dette skjemaet må fylles ut, og etterspurt informasjon/dokumentasjon må vedlegges søknaden, i tillegg til at Søknad om godkjenning Del 1 fylles ut. Paragrafene under henviser til paragrafer i strålevernforskriften. Tilleggsopplysning om virksomheten: Navn og adresse til avdeling, lokalkontor etc, hvis aktuelt: Organisasjonskart: Organisasjonskart er vedlagt i vedlegg nr. Til 5 c): Type loggevirksomhet (sett ett eller flere kryss): LWD Wireline Annet: Håndteres markeringskilder for oljebrønner?: Ja Nei Håndteres andre typer ioniserende strålekilder?: Ja Nei I så fall, hvilke typer: Statistisk informasjon: Antall kalibreringsfasiliteter Antall Am-241/Be loggekilder med fast tilhold i Norge Antall Cs-137 loggekilder med fast tilhold i Norge Antall andre typer loggekilder med fast tilhold i Norge Antall loggeoppdrag med kilder per år i Norge (ca.) Antall markeringskilder som monteres per år i Norge (ca.) Totalt antall personer som håndterer strålekilder Totalt antall personer med arbeid tilknyttet strålekilder, men som ikke selv håndterer dem Til 8: Virksomheten kan ha flere strålevernsansvarlige. En utpekes da til sentral strålevernsansvarlig (oppgitt i Del 1) med koordinerende ansvar for lokale strålevernsansvarlige. Dersom det er utnevnt en eller flere lokale strålevernsansvarlige, oppgi navn, ansvarsområde, telefonnr. (direkte), e-post, utdannelse og kompetanse i eget vedlegg. Dette er gjort i vedlegg nr. Er kompetansekravene gitt i forskriftens 8 oppfylt?: Ja Nei Side 1 av 5
Til 7 og 9: Er kompetansekravene gitt i forskriftens 7 oppfylt?: Ja Nei Kompetansen til ansatte og andre tilknyttede personer er beskrevet i vedlegg nr. Ansatte som håndterer strålekilder (bruk gjerne eget ark, se vedlegg nr. ): Navn Ansatt siden Type kilder vedkommende håndterer (LWD, Wireline,.) Har bedriften dokumentasjon på strålevernkompetanse? Er det utarbeidet skriftlige instrukser og prosedyrer i henhold til kravene i forskriftens 7 og 9 d)?: Ja Nei Kryss av hvilke instrukser og prosedyrer som finnes og som er aktuelle for bruk av strålekilder: Instruks/prosedyre Finnes Datert Kommentar For strålevernsansvarlig For brukere/de som håndterer kildene Opplæring Arbeid/utførelse Vedlikehold/ettersyn av utstyr Stryktester av kilder Kontroll av strålevernsmonitorer Lagring av radioaktive kilder Transport av radioaktive kilder Uhell Varsling Uhell - Behandling Bruk gjerne eget ark. Instrukser og prosedyrer, inkludert datering, er listet opp i vedlegg nr. Risikovurdering og fysisk sikring iht. til kravene i 9 a) og b) er beskrevet i vedlegg nr. Side 2 av 5
Til 10: En fullstendig kildeoversikt er vedlagt i vedlegg nr. For kapslede radioaktive kilder må oversikten inneholde opplysninger om produsent, modell- /typebetegnelse, serienummer, produksjonsår, isotop, aktivitetsmengde på gitt dato (kbq, MBq, GBq) og når utstyret ble anskaffet. Dokumentasjon for den enkelte kilde må være tilgjengelig ved tilsyn fra Statens strålevern. Kildekapslingen skal iht. 13 tilfredsstille kravene i ISO 2919. I kildeoversikten skal også plassering og midlertidige forflytninger registreres. Beskrivelse av systemet for registrering av dette er vedlagt i vedlegg nr. Til 11: Har virksomheten innarbeidet et system slik at ulykker, uhell og unormale hendelser der strålekilder er involvert straks varsles til Statens strålevern, og slik at det sendes en skriftlig rapport så snart som mulig og senest innen 3 dager: Ja Nei Til 13: I de tilfeller der virksomheten bruker ioniserende strålekilder vurderes alternativer, herunder om det er mulig å benytte teknikker som ikke innebærer bruk av ioniserende stråling: Ja Nei Kriterier for denne vurderingen er beskrevet i vedlegg nr. Til 14: Utstyr og innretninger som inneholder radioaktive kilder er merket med standard varselskilt om ioniserende stråling, samt opplysninger om kildetype og aktivitetsmengde på gitt dato. Opplysninger om produsent og serienummer er også angitt. Ja Nei Til 15: Er lagringskravene gitt i forskriftens 15 oppfylt?: Ja Nei Side 3 av 5
Til 16: Kryss av for om forskjellig stråleskjerming og annet sikkerhetsutstyr som personlig verneutstyr og tekniske sikkerhetssystemer forefinnes der hvor det er nødvendig: Utstyr Forefinnes Ikke nødvendig Tas med offshore (ja/nei) Doseratemålere for γ-stråling Doseratemålere for nøytroner Pipeteller Sperrebånd Varselskilt Langskaftet tang Nødbeholder Collar shield til loggetool Legg gjerne ved egen liste over sikkerhetsutstyr. Dette finnes i vedlegg nr. Er skjerming og strålebruk tilrettelagt slik at dosegrensen på 0,25 msv/år til allmennheten er ivaretatt, jf forskriftens 16?: Ja Nei Beskrivelse av kalibreringsfasiliteten: Maksimal doserate på utsiden: Målt Beregnet Beskrivelse av sikkerhetssystem. (Bruk gjerne eget ark, se vedlegg nr. ). Er tegning over kalibreringsfasiliteten vedlagt: Ja Nei Til 20: Beskrivelse av hvordan kontrollert og overvåket område er klassifisert, inkludert hvordan merkingen av områdene er tenkt gjennomført, er beskrevet i vedlegg nr. Side 4 av 5
Til 22: Arbeidstakerne som arbeider innen kontrollert eller overvåket område er utstyrt med persondosimeter: Ja Nei Følgende persondosimetriordning benyttes: Til 25: Hvilken returordning eksisterer for kildene, jfr. 25 i forskriften? Tilbakeٱ til norsk forhandler/produsent/godkjent avfallsbehandlingsanlegg Tilbakeٱ til utenlandsk forhandler/produsent/godkjent avfallsbehandlingsanlegg Side 5 av 5