BARNEOMBUDET Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref: Vår ref: Saksbeh: Arkivkode: Dato: 06/01104-2 TV 008 30.10.2006 Høringssvar: Rapport fra arbeidsgruppe om tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og /eller rusproblemer Vi viser til høringsbrev datert 12.07. 2006 vedrørende rapport fra arbeidsgruppe om tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer. Barneombudet skal arbeide for at barn og ungdoms behov, interesser og rettigheter blir ivaretatt på alle samfunnsområder. Ombudet skal følge med i utviklingen av barns oppvekstkår, og på eget initiativ eller som høringsinstans ivareta barn og ungdoms interesser i forbindelse med planlegging og utredning på alle felt. Ombudet har et særlig ansvar for å bidra til at norsk rett og forvaltningspraksis samsvarer med de forpliktelser Norge har etter FNs konvensjon om barnets rettigheter. Barneombudet ser positivt på at Helse- og omsorgsdepartementet har nedsatt en arbeidsgruppe som har kommet med forslag til hvordan retten til helsehjelp kan styrkes overfor barn og unge med psykiske lidelser og for unge rusmisbrukere. Den gjennomsnittelige ventetiden fra spesialisthelsetjenesten har ligget høyt når det gjelder barn og unge som har psykiske lidelser. De siste tallene fra Norsk Pasientregister viser at selv om flere barn og unge får hjelp nå enn tidligere, må de vente stadig lengre på å få denne hjelpen. Siden 15. juni har den gjennomsnittlige ventetiden for barn og unge med psykiske lidelser økt fra 86 dager til 96 dager. Dette betyr at flere barn og unge venter kortere enn dette, men at en betydelig andel barn og unge også venter lenger enn 96 dager på å komme til behandling. Dette er uakseptabelt. Når det gjelder rusproblemer er det vanskelig å si noe om ventetiden her, da nasjonale ventelistetall fra den spesialiserte rusomsorgen ikke foreligger. En slik registrering ble først igangsatt fra og med 01.01. 2006. Barneombudet mener det er avgjørende at barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer, blir prioritert i behandlingsapparatet og at hjelpen gis tidlig i en problemutviklingsfase. Prognose for bedring og mulighet til å bli kvitt problemer eller lidelser, vil være bedre jo tidligere hjelpen gis. Dette er særlig viktig for barn og ungdom som er i en utviklingsfase hvor grunnlaget for voksenlivet etableres. Postadresse: Besøksadresse: e-post: Postboks 8889 Youngstorget Hammersborg torg 1 post@barneombudet.no 0028 OSLO 0179 OSLO www.barneombudet.no Fax 22 99 39 70 Tlf 22 22 99 39 50 Org.nr.: 971 527 765
I den foreliggende rapporten antyder arbeidsgruppen at tidlig intervensjon hos barn og unge er en velfundert etisk/menneskelig begrunnet konklusjon, men at det kanskje i mindre grad er empirisk begrunnet. Barneombudet stiller seg noe undrende til denne konkluderingen da Ombudet mener dette må sees i sammenheng med alvorlighetsgraden av problemet eller lidelsen. Eksempelvis tilsier forskning at når psykoser behandles tidlig i forløpet, blir behandlingen mer effektiv og sjansen for å bli bra øker (Friis et al 2004, Johannessen et al 2005, Melle et al 2006). Barneombudet setter derfor pris på at arbeidsgruppen ikke ser ut til å tillegge sine egne antydninger større vekt når de kommer med sine anbefalinger i rapporten. Arbeidsgruppens anbefalinger Den nedsatte arbeidsgruppen har tre hovedanbefalinger: 1) å styrke pasientrettighetene i form av både en vurderings- og behandlingsgaranti for å sikre at barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer kommer tidligere til. Pasientene skal sikres en vurdering innen 10 virkedager. Det skal fastsettes en individuell frist på vanlig måte, men fristen skal ikke overskride 90 virkedager. Arbeidsgruppen legger til grunn at det er behov for å understøtte en mer ensartet forståelse av prioriteringsforskriften for å unngå ubegrunnede variasjoner i praksis. Ventetidsgaranti som virkemiddel bør derfor suppleres med nasjonale retningslinjer. 2) å bedre samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, blant annet gjennom bedre henvisningsrutiner (jf St.prp. nr. 1 (2005-2006) og mer konstruktiv oppfølging i ventetiden. Det anbefales at virksomhetene gjennomgår og forbedrer innholdet i henvisningene. I tillegg anbefaler arbeidsgruppen at spesialisthelsetjenesten utarbeider rutiner for å gi individuelle tilbakemeldinger til henviser og pasient etter endt vurdering om videre oppfølging av barnet/ungdommen. 3) innføre tiltak for å øke produktiviteten og effektivisere tidsbruken i poliklinikkene slik at flere barn og unge blir behandlet til rett tid. For å legge til rette for at flere kan få behandling til riktig tid anbefaler arbeidsgruppen at ledelsen ved virksomhetene analyserer tidsbruk og arbeidsoppgaver og fastsetter konkrete mål for hvordan flere barn kan få tidlig hjelp. Barneombudet slutter seg i hovedtrekk til disse anbefalingene, men har likevel kommentarer til arbeidsgruppens forslag. Disse følger nedenfor. Vurderingssamtale innen 15 dager I høringsbrevet ber Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) om en vurdering av hva som er akseptabel ventetid for barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer, både for vurdering og behandling. Arbeidsgruppen foreslår at det for barn og unge med psykiske lidelser og unge rusavhengige under 23 år, fastsettes en rett til vurdering fra spesialisthelsetjenesten innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt. Dette foreslås gjennomført ved en tilføyelse i pasientrettighetsloven 2-2 om at det i forskrift kan bestemmes at pasientgrupper med særskilte behov har rett til vurdering før 30 virkedager. Barneombudet mener det ikke er tilstrekkelig å foreta en vurdering utfra den foreliggende skriftlige henvisningen. Det bør i tillegg foretas en vurderingssamtale med den henviste. Dette vil gi en bedre oversikt over hva barnet/ungdommen sliter med, kartlegge behov, samt sjekke ut om det er riktig at vedkommende skal ha hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Hensikten er at barn/ungdom så tidlig som mulig skal få uttale seg om det som plager dem og oppleve å få et eieforhold til dette, jf Barnekonvensj on kapittel 12 hvor det heter at barn har rett til å si sin mening og bli hørt. En vurderingssamtale er videre en god anledning til å iverksette øvrige undersøkelser i påvente av at behandlingen skal påbegynne. Barnet kan henvises til en somatisk undersøkelse, PP-tjenesten, eller en annen instans hvis vurderingssamtale gir grunnlag for å iverksette denne type utredning. 2
I tillegg får man kartlagt om andre tjenester, som for eksempel barnevern, må på banen og hvorvidt et tilbud i førstelinjen vil være tilstrekkelig. På denne måten vil barnet og pårørende oppleve at "det skjer noe," selv om selve behandlingen lar vente på seg. I vurderingssamtalen settes det også en frist for oppstart av behandling. BUP Vestfold har fire års erfaring med vurderingssamtaler. Dette har hatt innvirkning på ventelistene fordi man får håndtert saker på flere nivåer og nyansert innsatsen, alt etter hvem som har behov for hjelp først. Det går an å sammenligne vurderingssamtalen med en "førstelinje i annenlinjen" - hvor man først blir utredet og deretter satt på en intern venteliste. Etter det Barneombudet kjenner til har Drammen BUP nylig adoptert rutinen med dette. Ideelt sett bør vurderingssamtalen gjennomføres innen 10 virkedager, men for å øke sjansen for å få med alle involverte, eksempelvis fastlegen, kan maksimumsfristen være 15 virkedager. Uansett vil det være viktig at det foreligger en invitasjon til en vurderingssamtale nokså umiddelbart etter henvisningen. Under forutsetning av at det ikke lar seg gjøre å sette en frist på 15 virkedager for å gjennomføre en vurderingssamtale, støtter Barneombudet forslaget om at fristen for å vurdere en henvisning settes til 10 virkedager. Maksimumsfrist for ventetid på 90 dager Det foreslås en ny bestemmelse i prioriteringsforskriften (ny 4a) som fastsetter en maksimumsfrist for ventetid på 90 dager for barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusavhengighet. Barneombudet støtter dette forslaget. Det ideelle ville naturligvis være at alle fikk hjelp etter behov, men det kan være vanskelig å gjennomføre i praksis slik situasjonen er i dag. I tillegg er det ikke alltid en fordel å operere med korte frister. Da får man ofte ikke foretatt de nødvendige utredninger før en behandling iverksettes. En vurderingssamtale nokså umiddelbart etter henvisning vil være en god mulighet til å sortere ute hvilke barn som bør komme raskt til behandling og hvilke som kan vente noe lenger. Ventetidsgarantien må ikke gå på bekostning av kvaliteten Fordi det er økt etterspørsel etter behandling i spesialisthelsetjenesten, er det en velkjent fare at det kan gå ut over kvaliteten på vurdering og tilbud når det settes en ventetidsgaranti. Det kan derfor være lettere å gi et tilbud som faglig sett ikke er godt nok, fremfor å overskride dagsfristene for vurdering og/eller behandling. Produktivitet kan med andre ord gå på bekostning av kvalitet. Denne konsekvensen står også omtalt i underkapittelet 8.3. Andre utilsiktede konsekvenser i rapporten. I dette underkapittelet påpekes det at kravet om redusert ventetid for rettighetspasienter kan medføre at færre barn og unge tildeles rett til nødvendig helsehjelp. Hvis innføringen av en vurderings- og behandlingsgaranti i tillegg medfører endringer i behandlingsforløpet, som for eksempel færre tiltak per barn per behandler, eller at behandlingen avsluttes tidligere enn behovet tilsier, vil innføring av en garanti virke mot sin hensikt. Det vil derfor være avgjørende at helsemyndighetene kan tilby virkemidler til spesialisthelsetjenesten for å sikre barn og ungdom et forsvarlig og kvalitetssikret tilbud på tross av frister for vurdering og iverksetting av behandling. Opprusting av de kommunale helsetjenestene og helsestasjons- og skolehelsetjenesten Barneombudet mener det også er viktig å rette fokuset på tjenestene i det kommunale hjelpeapparatet. Både når det gjelder begynnende psykiske lidelser og rusproblemer, er det mye god sekundærforebygging som kan utføres av tjenestene her. Det er derfor viktig å styrke ressurstilgjengelighet og kompetanse på rus og psykiske problemer hos sentrale helsetjenester som fastlegen og helsestasjons- og skolehelsetjenesten. 3
Etter det Barneombudet er kjent med, er skolenes pedagogisk-psykologiske (PP)-tjeneste i mindre grad involvert i barns psykiske problemer. Barneombudet er derfor av det oppfatning at helsestasjons- og skolehelsetjenesten må styrkes med personell og ressurser. Helsestasjonsog skolehelsetjenesten er lavterskeltilbud. Derfor vil mange barn og unge først henvende seg hit når de opplever at livet er vanskelig og at de har behov for hjelp. Vi er kjent med at helsestasjon og skolehelsetjenesten på landsbasis skal styrkes med 800 årsverk med psykososial kompetanse under Opptrappingsplanen for psykisk helse. Selv om kommunene skulle klare å nå dette målet, stiller Barneombudet likevel spørsmål ved om dette antallet er tilstrekkelig for å nå det antall barn og ungdom som trenger hjelp fra disse tjenestene i dag. Ombudet ber derfor departementet om å foreta en vurdering av dette - og ber spesielt om at det foretas en vurdering av bemanningen på helsestasjonen ved grunn- og videregående skoler. Det bør også stimuleres til å etablere lavterskeltilbud for lettere psykiske lidelser, samt å ansette psykologer i kommunen. Psykologer kan eksempelvis være knyttet opp til helsestasjons- og skolehelsetjenesten og bistå i avklaring av problemomfang. I tillegg kan psykologer behandle lettere psykiske vansker og lidelser. Hvis de ulike hjelpe- og helsetjenestene i kommunen står bedre rustet til å imøtekomme barn og unge som har problemer, vil flere få hjelp på et tidlig tidspunkt, noe som igjen vil redusere sjansen for at problemene får mulighet til å utvikle seg. Et bedre rustet kommunalt hjelpeapparat vil trolig redusere presset på spesialisthelsetjenesten, da mye vil bli avklart og avhjulpet her. Barneombudet mener det er viktig å styrke kommunenes tro på egeninnsats overfor hjelpetrengende barn og unge med rusproblemer eller psykiske lidelser. Bedre henvisninger og henvisningsrutiner Barneombudet støtter forslaget om bedre henvisningsrutiner, mer konstruktiv oppfølging i ventetiden og et bedre innhold i henvisningene. Ombudet er kjent med at Sosial- og helsedirektoratet gjennomfører et prosjekt som ser på henvisning og henvisningsrutiner til og fra BUP og anbefaler at gode eksempler fra dette prosjektet formidles til tjenestene. Dette henger sammen med at Barneombudet mener henvisende instans må ansvarliggjøres for oppfølging når barnet/ungdommen er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten (se punkt ii) under "Gode mål for produktivitet"). Individuell tilbakemelding til barn /ungdom og henviser For å få til en virkningsfull vurderings- og behandlingsgaranti vil det være avgjørende med et godt samarbeid mellom tjenestenivåene, samt en velfungerende samhandling mellom de ulike kommunale tjenestene. I likhet med arbeidsgruppen som har utarbeidet rapporten, er Barneombudet av den oppfatning at ventetiden kan reduseres hvis kvaliteten på henvisningene forbedres. Ombudet støtter også forslaget om at spesialisthelsetjenesten skisserer forventet forløp i tilbakemeldingen til pasient og henviser. En slik individuell tilbakemelding, sammen med en individuell plan, vil forhåpentligvis være et godt samhandlingsverktøy for de involverte tjenestene. En slik tilbakemeldingen vil ikke minst være viktig for barnet/ungdommen og foreldrene. Dette vil gi en pekepinn på hva slags oppfølging barnet/ungdommen og/eller pårørende trenger i tiden frem til forventet behandling iverksettes. Gode mål for produktivitet I høringsbrevet bes Barneombudet også å komme med synspunkter på hva som bør være gode mål for produktivitet jf at antall konsultasjoner ikke sier noe om effekten av innsatsen. Barneombudet har flere forslag her: 4
i) En måte å måle effekten av innsatsen på, er å gjennomføre gode brukerundersøkelser. Barn og ungdommer som behandles i spesialisthelsetjenesten bør få mulighet til å formidle hva de mener om behandlingen de har fått, og hvordan denne har hjulpet dem. Barn fra 7 år og oppover bør kunne gis mulighet til å uttale seg direkte jf prinsippet i Barneloven hvor det heter at barn har rett til å uttale seg i alle saker som vedrører dem. Yngre barn kan også ha en mening om behandlingen og hvordan de har opplevd denne. Derfor bør barn under 7 år få anledning til å uttale seg sammen med nærmeste pårørende. Brukerundersøkelser må også kunne si noe om hvordan brukeren opplever at de ulike tjenestene har samarbeidet. Det bør utarbeides forskjellig brukerundersøkelse for polikliniske og døgnbaserte behandling. Brukerundersøkelsene må utformes slik at barnet/ungdommen gis anledning til å formidle om behandlingen har medført reduksjon/endring av deres problemer, uten at dette oppleves som en uthenging av den enkelte behandler. Barneombudet understreker at det bør være frivillig for det enkelte barnet/ungdommen å besvare brukerundersøkelsene. ii) iii) Barneombudet mener at instansen som har henvist barnet til spesialisthelsetjenesten må ansvarliggjøres. Hvis det er fastlegen som har henvist en ungdom til behandling, er det også fastlegen som skal følge opp vedkommende. Slik det er vanlig at fastleger følger opp behandling for somatiske lidelser, bør de også komme sterkere og tydeligere inn i bildet når det gjelder psykiske lidelser. Fastlegene bør kunne være en instans som kan uttale seg om effekten av den behandlingen barnet har blitt tilbudt i spesialisthelsetjenesten. Selv om dette ikke er et direkte mål på produktivitet, har Barneombudet følgende forslag til frigjøring av tid i spesialisthelsetjenesten: Behandlere i psykiske helsevern for barn og unge bruker mye tid på å registrere det arbeidet de gjør. Ombudets foreslag er at denne oppgaven, i den grad det praktisk lar seg gjøre, flyttes over til enhetenes merkantile personell. På den måten frigjøres tid som igjen kan brukes på behandling av barn og ungdom. Evaluering Hvis departementet beslutter å innføre en rett til vurdering innen 10 virkedager etter at henvisningen er mottatt, en maksimums behandlingsfrist på 90 virkedager, samt øvrige endringer som en følge av forslagene i høringsnotatet, vil Barneombudet støtte forslaget om at dette evalueres. Slik vil en få vite om dette har vært hensiktsmessige endringer for å sikre at barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer blir prioritert i behandlingsapparatet. Oppsummering av hovedpunktene: Barneombudet støtter forslaget om å styrke pasientrettighetene til barn og unge med psykiske lidelser og unge rusavhengige i form av en vurderings- og en behandlingsgaranti. Spesialisthelsetjenesten bør gjennomføre en vurderingssamtale innen 15 dager etter mottatt henvisning. Under forutsetning av at dette ikke lar seg gjøre, støtter Barneombudet forslaget om at fristen for å vurdere en henvisning settes til 10 virkedager. Maksimumsfrist for ventetid på behandling bør være 90 dager. 5
Ventetidsgaranten må ikke gå på bekostning av kvaliteten på den behandlingen som gis. De kommunale helsetjenestene må styrkes. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten må styrkes med personell og ressurser, og departementet må foreta en vurdering av om bemanningen her er tilstrekkelig for å nå det antallet barn og unge som trenger hjelp. Kvaliteten på henvisningene og henvisningsrutinene må bli bedre Etter å ha mottatt henvisningen, gir spesialisthelsetjenesten pasient og henviser en tilbakemelding på hvor lang tid det vil ta før behandling kan iverksettes (under forutsetning av at det ikke gjennomføres en vurderingssamtale hvor denne informasjonen gis direkte ). Brukerundersøkelser må gjennomføres, også for å måle effekten på behandlingen. Den henvisende instans må ansvarliggjøres for å sikre oppfølging etter at barnet/ungdommen er ferdigbehandlet i spesialisthelsetjenesten. Merkantilt personell bør overta registreringen av arbeidstid. Eventuelle lov- og forskriftsendringer, samt øvrige endringer som skal sikre tidligere hjelp til barn og unge med psykiske lidelser og/eller rusproblemer, må evalueres. ed vennlig hilsen Reidar Hjermann barneombud Tone Vi ugrein se adgiver Referanser: Friis S. Melle I. Larsen TK. Haahr U. Johannessen JO. Simonsen E. Opjordsmoen S. Vaglum P. McGlashan TH. Does duration of untreated psychosis bias study samples offirst-episode psychosis? Acta Psychiatrica Scandinavica. 110(4):286-91, 2004 Oct. Johannessen JO, Larsen TK, Joa I, Melle I, Friis S, Opjordsmoen S, Rund BR. Simonsen E, Vaglum P, McGlashan TH. Pathways to care for first-episode psychosis in an early detection healthcare sector: part of the Scandinavian TIPS study. British Journal of Psychiatry - Supplementum. 48:s24-8, 2005 Aug. Melle, I, M.D., Ph.D., Jan Olav Johannesen, M.D., Svein Friis, M.D., Ph.D., Ulrik Haahr, M.D., Inge Joa, R.N., Tor K. Larsen, M.D., Ph.D., Stein Opjordsmoen, M.D., Ph.D., Bjorn R. Rund, Ph.D., Erik Simonsen, M.D., Per Vaglum, M.D., Ph.D. and Thomas McGlashan, M.D., Ph.D. Early Detection of the First Episode of Schizophrenia and Suicidal Behavior, American Journal of Psychiatry May 2006;163:800-804 6