SØKNADSSKJEMA OPPREISNINGSORDNING FOR TIDLIGERE BARNEVERNSBARN I AKERSHUS Akershus fylkeskommune har vedtatt en oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn fra Akershus som har vært utsatt for omsorgssvikt eller overgrep mens de var i institusjon eller fosterhjem i perioden fra og med 1980 til og med 2003. Ordningen gjelder for personer som ble plassert av det kommunale barnevernet i Akershus. Asker kommune, Ski kommune og Oppegård kommune har sluttet seg til ordningen og kan gi oppreisning i tillegg til fylkeskommunen: Oppegård kommune for perioden 1.7.1954 til og med 2003, Ski kommune for perioden 1.7.1954 til og med 1992 og Asker kommune for perioden fra og med 1980 til og med 2003. Den fylkeskommunale oppreisningsordningen omfatter alle kommunene i Akershus, og oppreisningsordningene fra de tre tilsluttede kommunene kommer i tillegg for de søkere som faller inn under en av disse. Det er bare nødvendig å fylle ut en søknad, som så blir behandlet i henhold til den fylkeskommunale oppreisningsordningen og den kommunale ordningen som er aktuell. Søknad om oppreisning sendes til: Oppreisningssekretariatet Akershus fylkeskommune Postboks 1200 Sentrum 0107 Oslo NB! Søknadsskjemaet er unntatt offentlighet etter utfylling og skal ikke sendes inn elektronisk. Når sekretariatet har mottatt søknaden din, vil du få en tilbakemelding om den videre saksbehandling. Ved behov for veiledning eller hjelp til å fylle ut søknaden, ta kontakt med sekretariatet for oppreisningsordningen på telefon 22 05 53 81. Mer informasjon om fylkeskommunens og de tre tilsluttede kommunenes oppreisningsordning finner du bl.a. på www.akershus.no, www.asker.kommune.no, www.ski.kommune.no, og www.oppegaard.kommune.no. Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 1 av 7
1. OPPLYSNINGER OM DEG SOM SØKER Fornavn: Etternavn: Fødselsnummer (11 siffer): Har du skiftet navn? Evt. tidligere navn: Adresse: Postnr: Poststed: Tlf. privat: Mobiltelefon: Har du fullført en utdanning? Er du i arbeid? Type utdanning Stilling NAVN PÅ EVENTUELL VERGE (hvis søker er under 18 år eller umyndig) Fornavn: Etternavn: Fødselsdato: Adresse: Postnr: Poststed: NAVN PÅ KOMMUNEN SOM PLASSERTE DEG OG OPPLYSNINGER OM DINE FORELDRE Navn på kommunen du bodde i før du ble plassert i institusjon/fosterhjem: Foreldres navn og adresse da du ble plassert: Mors fornavn: Etternavn: Fødselsdato Lever i dag? Adresse Postnr. Poststed Fars fornavn: Etternavn: Fødselsdato Lever i dag? Adresse Postnr. Poststed Evt. andre personer som hadde foreldreansvar for deg i det aktuelle tidsrom: For- og etternavn: Adresse: Fødselsdato Lever i dag? Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 2 av 7
Har du søkt eller mottatt oppreisning/rettferdsvederlag/erstatning fra staten eller andre kommuner? Hvis du har søkt, hvilken ordning eller kommune? Søknadsår Innvilget/avslag, datert: Søknaden min gjelder: Akershus fylkeskommunes oppreisningsordning Asker kommunes oppreisningsordning Ski kommunes oppreisningsordning Oppegård kommunes oppreisningsordning 2. OPPHOLD I INSTITUSJONER OG/ELLER FOSTERHJEM Navn på institusjon: Fra: Til: Navn og adresse til evt. fosterforeldre: Fra: Til: 3. BESKRIVELSE AV GRUNNLAGET FOR OPPREISNINGSKRAVET Gi en beskrivelse av grunnlaget for søknaden om oppreisning, herunder hendelser, tid og sted. Se momentlisten på side 5 med eksempler på forhold som kan være relevante for søknaden. Det er fint om du avgrenser beskrivelsen til de opplevelser og erfaringer som har vært særlig negative for deg. Gi også opplysninger om bakgrunn for plasseringen og eventuelle ettervirkninger du har hatt av plasseringen. Opplys om eventuelle overgrep er meldt til politiet, og i tilfelle når og til hvilket politidistrikt/politikammer. Bruk om nødvendig egne ark, som nummereres. Antall ark vedlagt: Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 3 av 7
4. DOKUMENTASJON Legg ved dokumenter som kan være viktige for behandlingen av søknaden. Eksempler: Bekreftelser på opphold i institusjon/fosterhjem eller annen plassering. Uttalelser fra lege, psykolog, sosialkontor eller trygdekontor som belyser evt. skader/problemer som kan skyldes oppholdet. Vedlegg nr. Tittel Datert 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 5. FRADRAG I EVENTUELL SENERE ERSTATNING ELLER OPPREISNING Jeg godtar at oppreisning som jeg mottar etter denne ordningen, fullt ut skal komme til fradrag i eventuell erstatning eller oppreisning fra kommunen/fylkeskommunen som senere måtte bli tilkjent for forhold som omfattes av denne ordningen. 6. SAMTYKKE TIL BEHANDLING AV PERSONOPPLYSNINGER Jeg samtykker i at Akershus fylkeskommune behandler personopplysninger om meg i forbindelse med søknaden. Dersom min søknad kan gi grunnlag for oppreisning etter vedtektene til Asker, Ski eller Oppegård kommune, samtykker jeg i at også den aktuelle kommune behandler opplysningene. Alle opplysninger vil bli behandlet i samsvar med personopplysningsloven. Oppreisningsutvalget, oppreisningssekretariatet og andre som får tilgang til opplysninger om deg i forbindelse med behandling av søknaden, har taushetsplikt. Opplysningene vil bli lagret i fylkeskommunens og eventuelt i kommunens arkiv etter at behandlingen av søknaden er avsluttet. 7. UNDERSKRIFT Når søkeren er under 18 år, må også vergen underskrive. Sted Dato Underskrift Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 4 av 7
Husk også å underskrive fullmakten på side 6. Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 5 av 7
Momenter som kan være relevante for søknaden, jfr pkt 3 i søknadsskjemaet For at oppreisningsutvalget skal kunne vurdere søknaden din opp mot kriteriene som er fastsatt i vedtektene for oppreisningsordningen, er det viktig at opplysningene i søknaden er tilstrekkelige. Vi ber om at du, om mulig, beskriver oppholdet i institusjon og/eller fosterhjem med hovedvekt på det du har opplevd som særlig negativt for deg. Bruk om nødvendig egne ark, og husk å nummerere dem. Forslag til momenter som kan være relevante for søknaden: Omsorgssvikt: Boforhold, Mat/måltider Klær Hygiene Arbeid/plikter Fritidsaktiviteter Hjelp til lekser Markering av høytider Forholdet til evt. søsken Forholdet til de andre barna Personlig oppfølging Tilsyn Utdannelse Sykdom Annet Overgrep/avstraffelser/krenkende opplevelser: Fysiske Psykiske Seksuelle Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 6 av 7
FULLMAKT TIL Å INNHENTE OPPLYSNINGER Akershus fylkeskommune gis fullmakt til å innhente opplysninger om meg til bruk ved behandling av søknad om oppreisning for tidligere barnevernsbarn i Akershus. Fullmakten omfatter opplysninger og dokumenter fra både offentlige og private institusjoner/arkiv. Når søkeren er under 18 år, må vergen også underskrive. Sted Dato Underskrift Oppreisningsordning for tidligere barnevernsbarn i Akershus søknadsskjema Side 7 av 7