EIDSVOLL KOMMUNE Unntatt offentlighet etter utfylling iht. offl. 13, jf. fvl. 13,1.1. SØKNADSSKJEMA KOMMUNAL VEDERLAGSORDNING Vederlagsordningen gjelder for personer som har opplevd overgrep og/eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem, ungdomshjem, eller i fosterhjem mens de var under plassering av Eidsvoll kommune i perioden 01.07.1954-01.01.1980. Søknaden sendes til: Advokatene i Vølund pb. 297 2302 Hamar Søknadsskjemaet skal ikke sendes elektronisk I Opplysninger om søker Etternavn Fornavn/mellomnavn Fødselsnummer (11 sifre) Adresse Postnummer Poststed Telefon privat Mobiltelefon Evt. telefon arbeid II Opplysninger om evt. navnendring Har du skiftet navn etter fylte 18 år? Ja Nei Evt. tidligere navn
III Opplysninger om foreldres navn og adresse Foreldres/foresattes navn og adresse i aktuelt tidsrom hvis kjent. Mor Etternavn Fornavn Fødselsdato Adresse i aktuelt tidsrom Far Etternavn Fornavn Fødselsdato Adresse i aktuelt tidsrom III Opphold i barnehjem, ungdomshjem eller fosterhjem a) Hvilke institusjoner / fosterhjem var du plassert på hvis kjent. Institusjoner /fosterhjem Adresse Tidsrom 1. 2. 3. 4. Har du vært på flere institusjoner/fosterhjem spesifisert på eget ark. b) Hvem plasserte deg i institusjon / fosterhjem hvis kjent. Plassert av Eidsvoll kommune / barnevernet Plassert av foreldre / foresatte. Annet / vet ikke.
IV Grunnlaget for kravet om erstatning Beskriv tid, sted, personer og hendelser som ligger til grunn for din søknad om erstatning fra Eidsvoll kommune. Se vedlagte momentliste. Bruk om nødvendig eget/egne ark som nummereres. Antall ark vedlagt:
V Tidligere søknader om erstatning Har du søkt eller mottatt billighetserstatning fra staten eller andre for helt eller delvis samme forhold tidligere? Nei. Ja. Hvis du svarte ja: Avslag Innvilget Når: Beløp: Fra hvem: VI Informasjon om betingelser for mottak av erstatning Ved å underskrive denne søknad er du gjort kjent med og erklærer å være inneforstått med følgende betingelser for å motta kommunal erstatning, jfr. vedtektene for vederlagsordningen for Eidsvoll kommune: Erstatning kan kun ytes til den som selv har opplevd overgrep og/ eller omsorgssvikt Dersom søkeren tidligere har mottatt erstatning fra Eidsvoll kommune for samme forhold, skal nevnte erstatning gå til fullt fradrag for eventuell ny tilkjent erstatning Søkeren kan ikke senere søke Eidsvoll kommune om erstatning for samme eller andre forhold som gjelder overgrep og/eller omsorgssvikt som omfattes av denne ordningen. Dersom søkeren anlegger søksmål for domstolene mot Eidsvoll kommune, skal eventuelt tidligere mottatt erstatning fra kommunen for samme forhold gå i fradrag fullt ut. Du er videre gjort kjent med at: Et vedtak om erstatning innebærer en erkjennelse av storsamfunnets moralske og etiske ansvar for mulig svikt i kommunens tilsyns- og oppfølgingsansvar og tar derfor ikke stilling til om påstått overgriper har begått de handlinger han/hun blir beskyldt for, Dersom saken omtales i media vil dette kunne innebære en stor personlig belastning både for søker, påstått overgriper og deres familier, Sak om erstatning kan føre til rettstvist (ærekrenkelsessak) eller andre konflikter både for søker og påstått overgriper.
VII Underskrift samtykke Jeg samtykker i at Eidsvoll kommune og Advokatene Vølund i forbindelse med behandling av min søknad om erstatning kan innhente opplysninger om meg knyttet til opphold i barnevernsinstitusjon, ungdomsinstitusjon og fosterhjem fra offentlige arkiver og register slik som Statsarkivet, fylkesmannens arkiver, fylkeskommunale/ kommunale arkiver, NAV og lignende. Samtykket gjelder også innhenting av opplysninger fra den statlige billighetserstatningsordningen. Eventuelle innehentede opplysninger vil bli behandlet i samsvar med personopplysningsloven. Jeg er kjent med at opplysningene som hentes inn vil bli lagret i Eidsvoll kommunes arkiv etter avsluttende behandling av søknaden. Alle opplysninger er unntatt offentlighet i medhold av forvaltningsloven 13, 1.1. Sted Dato Underskrift
Vedlegg til søknadens punkt IV Veiledning om hvilke opplysninger en søknad om erstatning bør inneholde For at erstatningsutvalget skal kunne vurdere søknaden din opp mot kriteriene som er fastsatt i vedtektene for den kommunale vederlagsordningen er det viktig at opplysningene i søknaden er tilstrekkelige. Det er viktig at du, om mulig, beskriver oppholdet i institusjonen og/eller fosterhjemmet så konkret og fullstendig som mulig. Det samme gjelder hendelser/opplevelser som har vært særlig negative for deg. Dette vil ha betydning både for hvorvidt erstatning skal gis og i forhold til utmålingen av erstatningen. Nedenfor er det listet opp noen viktige momenter som du bør tenke gjennom og nærmere beskrive i den grad det særlig gjelder deg. Skriv på et eget ark som du legger ved søknaden. Hvis du har beskrevet det samme i forbindelse med tidligere søknad om erstatning fra staten/andre, er det tilstrekkelig at du sender ved dette sammen med søknaden. Omsorgssvikt Boforhold. Mat / måltider. Klær. Omsorg fra ansatte ved institusjonen eller i fosterhjemmet. Arbeid / plikter i institusjonen / fosterhjemmet. Markering av høytider. Forhold til de andre barna. Personlig oppfølgning. Hjelp til lekser / skole /utdannelse. Tilsyn. Annet. Overgrep/avstraffelser/krenkende opplevelser Fysiske. Psykiske. Seksuelle.