MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger, februar 2014 Olav Molven PASIENTSIKKERHETSKJEDEN Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll som styringssystem Tilsyn med Personell Virksomheter Melde- og evalueringssystemer Meldinger om risiko, hendelser, skade Varsling Et nytt siste ledd i kjeden 1
HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer Skadehendelser vs hendelser som kunne medført skade Alvorlige hendelser vs mindre alvorlige Forebyggbare vs ikke forebyggbare Feil og svikt vs hendelige uhell Løpende forhold som truer sikkerheten uten at hendelser har inntrådt KRAV OM MELDING En rekke meldeordninger Unaturlig dødsfall Medisinsk utstyr Legemidler Mv Konsentrasjon om melding om betydelig skade Gjelder spesialisthelsetjenesten Ulike formål 2
DE OVERORDNEDE SPØRSMÅLENE Hvilke hendelser omfattes? Hvor raskt skal det meldes? Hva skal melderen foreta seg? Anonyme eller ikke melding? Hvem er adressat? Hva skal adressaten foreta seg? Involvering av tilsynsmyndigheten? Hva kan tilsynsmyndigheten foreta seg? Hva med pasientene? Ny sphtjl 3-3 Helseinstitusjon skal straks sende melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten om betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne medført betydelig personskade. Melding skal ikke inneholde personidentifiserende opplysninger. 3
Ny sphtjl 3-3, forts Ved mistanke om alvorlig systemsvikt skal Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten varsle Statens helsetilsyn Tilsynsl 2 Fylkesmannen og Statens helsetilsyn kan ikke bruke melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 første ledd som grunnlag for å innlede sak eller fatte vedtak om administrativ reaksjon etter helsepersonelloven kapittel 11. Det samme gjelder begjæring om påtale med hjemmel i helsepersonelloven 67 andre ledd. 4
Sphtjl 3-3a For å sikre tilsynsmessig oppfølging skal helseforetak og virksomheter som har avtale med helseforetak eller regionale helseforetak straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Tilsynsl 2 Når Statens helsetilsyn mottar varsel etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a skal Statens helsetilsyn snarest mulig foreta stedlig tilsyn dersom dette er nødvendig for at tilsynssaken skal bli tilstrekkelig opplyst. 5
Sphtjl 3-4 Helseinstitusjoner som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til 2-1a og 3-4a. Utvalget kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for utførelse av dets arbeid. Helspl 38 (ikke i kraft) Helsepersonell med autorisasjon eller lisens skal snarest mulig gi skriftlig melding til Fylkesmannen om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsehjelp eller ved at en pasient eller bruker skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade. Meldeplikten for helsepersonell etter første ledd gjelder ikke dersom helseinstitusjonen har meldeplikt etter lov om spesialisthelsetjenesten 3-3. 6
PASIENTENES PLASS Krav på å bli informert? om meldingen om tilsynssak Krav på å bli involvert i meldingen? Krav på å bli involvert i tilsynssaken? PASIENTENS PLASS, pbrl 3-2. «Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, skal pasienten eller brukeren informeres om dette. Det skal samtidig informeres om adgangen til å søke erstatning hos Norsk Pasientskadeerstatning, til å henvende seg til pasientog brukerombudet og adgangen til å anmode tilsynsmyndigheten om vurdering av eventuelt pliktbrudd etter pasient- og brukerrettighetsloven 7-4.» 7
PASIENTENS PLASS, pbrl 3-2 «Dersom pasienten eller brukeren blir påført skade eller alvorlige komplikasjoner, og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, skal pasienten eller brukeren også informeres om hvilke tiltak helse- og omsorgstjenesten vil iverksette for at lignende hendelse ikke skal skje igjen.» «Dersom en pasient eller bruker dør og utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko, har pasientens eller brukerens nærmeste pårørende rett til informasjon etter 3-2 fjerde og femte ledd, så langt taushetsplikten ikke er til hinder for dette.» VARSLING Hva forstås med varsling Varsling vs melding Ulike varslingsordninger 8
«VARSLING» En form for å melde fra; å si fra på eget initiativ Knyttes ofte opp mot at noe er kritikkverdig, farlig eller uriktig Forutsettes rettet til noen som kan skape ytterligere oppmerksomhet (det offentlige rom) har myndighet til å gjøre noe med dette (arbeidsgiver, kontroll-/tilsynsmyndighet) Har nå kommet til uttrykk som en rett/et krav i etiske kodekser lovverket VARSLING OG USIKKERHET; Prosjekt munnkurv * Mer enn hver tiende sykepleier sier at pasientenes helse har lidd under munnkurv. * 47 prosent svarer at de ikke vet hvem de skal varsle dersom det er fare for pasienten. * 44 prosent av sykepleierne vet ikke når de ifølge loven er pålagt å varsle om fare for pasienten. * 43 prosent frykter sanksjoner dersom de ytrer seg offentlig om forhold av betydning for pasientens helse. 9
SIVILOMBUDSMANNEN OM VARSLER OG VARSLING Varsler: en som identifiserer uforsvarlige, inkompetente, uetiske eller ulovlige situasjoner på arbeidsplassen og rapporterer om dette til noen som kan ha makt til å stoppe feilen Varsling Det er i utgangspunktet et godt grunnlag for en samfunnsdebatt at de tjenestemenn som arbeider med et felt til daglig, kan uttale seg fritt om forhold de kjenner til...... Åpenhet i virksomheten og tjenestemennsfrihet til å ytre seg bidrar til effektiv kontroll med virksomheten. Beskyttelse av tjenestemenns adgang til å uttale seg og deres frimodighet er derfor viktig. HØYESTERETT OM VARSLING; Rt 2003 s 1614 Høyesterett uttalte Whistle blower representerer en verdi både for bedriften og samfunnet. Derfor må man innen rommelige grenser akseptere kritiske ytringer både innad i en bedrift og utad. Dette omfatter svakheter ved de systemer som skulle søke å ivareta de ulike parters interesse manglende sikkerhet manglende vern store muligheter for at det ble begått feil tale om en rent faglig kritikk som A rimeligvis måtte være fullt berettiget til å fremsette. også forhold utenfor eget arbeidsområde må til en viss grad kunne videreføres til ledelsen og til internrevisjonen derimot; alvorlige og grunnløse beskyldninger om urettmessig opptreden kan derimot ikke fremsettes, herunder påstander om forhold som vil være straffbare. 10
RETTSLIG RAMMEVERK Lojalitetsplikten regulert gjennom rettspraksis Ytringsfriheten regulert i grunnloven Melde- og varslingsplikt er regulert av lovgivning om melderett og -plikt lovgivning om varslingsplikt ARBEIDSMILJOVEN 2-4: Varsling om kritikkverdige forhold i virksomheten Arbeidstaker har rett til å varsle om kritikkverdige forhold i virksomheten. (2) Arbeidstakers fremgangsmåte ved varslingen skal være forsvarlig. Arbeidstaker har uansett rett til å varsle i samsvar med varslingsplikt eller virksomhetens rutiner for varsling. Det samme gjelder varsling til tilsynsmyndigheter eller andre offentlige myndigheter. (3) Arbeidsgiver har bevisbyrden for at varsling har skjedd i strid med denne bestemmelsen. 11
ETISKE RETNINGSLINJER FOR STATSTJENESTEN 3.4 Varsling om kritikkverdige forhold (whistleblowing) Statsansatte må kunne varsle om kritikkverdige forhold i forvaltningen. Før varsling skjer, bør forholdet være forsøkt tatt opp internt. SKJÆRINGSPUNKTET FOR LOVLIG OFFENTLIG VARSLING STYRES AV EN AVVEINING AV Formålet Skadevirkninger Innhold Form Identifikasjonsfare/stillingstype Fremgangsmåte Mottakerkrets Interessemotsetninger 12
VARSLING TIL TILSYNSMYNDIGHETEN; hlspl 17 Opplysninger om forhold som kan medføre fare for pasienter: Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Slik varsling vil aldri være noe brudd på lojalitetsplikten; jf arbml 2-4 VARSLING TIL TILSYNSMYNDIGHETEN forts. Hlspl 17 følger i loven rett etter en bestemmelse (hlspl 16) der det står Virksomhet som yter helsehjelp skal organiseres slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter. I forarbeidene til bestemmelsen ( 16) står det at man særlig har tenkt på forsvarlighetskravet, samt at arbeidsgiver ikke kan instruere personell til på noen måte å bryte med dette kravet 13
VARSLING TIL TILSYNSMYNDIGHETEN hlspl 17 forts. De enkelte leddene i bestemmelsen om krav til varsling; tilsynsmyndighetene eget tiltak skal forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet Noen følger av å unnlate å varsle? VARSLING hlspl 17 forts. Krav om å gå veien via arbeidsgiver? Lovteksten Forarbeidene Departementets rundskriv Reelle hensyn Hva hvis arbeidsgiver mener sikkerheten ikke er truet? Anonym varsling? Behandler som varsler? 14
TILSYNSMYNDIGHETENS PLIKTER OG PRAKSIS Må forholde seg som ved tilsynssaker ellers; jf tilsynsl 2 første ledd jf den alm. utredningsplikten Må ved lovbrudd si fra til virksomhet/personell Kan reagere formelt mot personell, tilsynsl 2 fjerde ledd mot virksomhet, tilsynsl 5 TALL OM MELDEPRAKSIS Årlige antall meldinger Hvem melder Hvem melder om hvem Hva meldes det om 15
HVA HVIS TILSYNSMYNDIGHETEN KOMMER TIL AT SIKKERHETEN IKKE ER TRUET (I DEN GRAD SOM PÅSTÅTT)? Varsling som ikke har sikkerhetsformål Kan arbeidsgiver benytte sanksjoner mot varsleren? Formelle arb. rettslige, erstatn., rettslige, str. rettslige? Ikke-formelle Kan arbeidstakere (kolleger) benytte sanksjoner? Erstatnings(ærekrenkelse)sak VARSLING OG MULIG ERSATATNINGANSVAR FOR ÆREKRENKELSE Sak LA 2007-139546 Saksforholdet: Overleger påsto at kollega ikke holdt faglig mål. Helseforetaket inngikk avtale med overlegen om ikke å bringe til andre kunnskap om dårlig praksis da legen (presset) sluttet! Lagmannsretten: Uforsvarlig å inngå en slik avtale med legen Helsepersonell (som vet om sykehusets avtale) må kunne varsle selv om sykehuset har sagt de ikke skal gjøre det Ved varsling ikke samme vanlige kravet til at melderen må kunne føre sannhetsbevis ( priviligert ytringssituasjon ) Det avgjørende må være om arbeidstaker har vært i aktsom god tro om sannheten i det som framsettes 16
VARSLING OG MULIG ANSVAR forts. Det kan ikke være prinsipielt utelukket å knytte ansvar til en ufundert melding etter reglene om ærekrenkelser, men sterke reelle hensyn taler for at det skal atskillig til. Meldeplikten er et viktig virkemiddel for å ivareta pasientsikkerheten. Å reagere med sanksjoner mot varsleren, er klarligvis egnet til å avholde helsepersonell fra å inngi varsel om forhold som kan medføre fare. Det er viktig å understreke at helsepersonell etter 17 ikke bare har en varslingsrett, men en lovpålagt plikt. Unnlatelse av å inngi melding kan derfor medføre disiplinærsanksjoner som advarsel etter helsepersonelloven 56. I mange tilfeller vil det være gjenstand for skjønn og en kvalifisert fagkyndig vurdering om det foreligger en slik risiko at meldeplikt foreligger. Hvis det kan være fornuftig tvil om dette, må helsepersonell kunne inngi en bekymringsmelding til fylkeslegen uten å frykte å bli trukket personlig til ansvar. VARSLING OG MULIG ANSVAR forts. Et annet forhold som må tillegges vesentlig vekt, er at en melding til helsetilsynet behandles konfidensielt av et fagorgan med en selvstendig utredningsplikt. Skadevirkningene for den meldingen angår, vil derfor være begrenset i tilfeller hvor det ikke viser seg å være grunnlag for kritikk. I så fall vil behandlingen hos tilsynsmyndighetene kunne være egnet til å avkrefte beskyldninger om kritikkverdige forhold som har vært fremsatt. 17
VARSLING OG MULIG ANSVAR forts.; oppsummering Å gjengi (oppfattede) fakta er ikke problematisk Å komme med karakteristikker som har hold i fakta er heller ikke problematisk Derimot å komme med sterke negative og generelle karakteristikker som ikke har hold i fakta vil kunne bli vurdert som rettsstridig, f eks generelle utsagn som er en veldig dårlig kirurg snakker usant gir uriktige fremstillinger av faktiske forhold vil stille seg i et bedre lys enn det er grunnlag for NYTTER VARSLING?; to eksempler Eks 1: Varsling om økt pasientvirksomhet uten tilførsel av mer personell Varsler; flere sykepleiere via tillitsmannsapparatet Arbeidsgivers standpunkt; budsjetthinder for økt bemanning Tilsynsmyndighetens vurdering/utfall; sikkerheten truet Eks 2: Varsling om forskningsprosjekt som ble vurdert uetisk og uforsvarlig Varsler; en sykepleier Arbeidsgivers standpunkt; alt forsvarlig Tilsynsmyndighetens vurdering/utfall; advarsler, pålegg 18
VARSLERNES SKJEBNE Varslingsklimaet Formelt Ikke noe å frykte? Reelt Mye å frykte? Hva kan bidra til å gjøre frykten mindre reell? Bruk av tillitsmannsapparatet Flere går sammen Bereder grunnen Veien om arbeidsgiver først? Dokumentasjon Bruken av avviksmeldinger MULIG ADMINSTRATIVT ANSVAR FOR UNNLATT VARSLING Utgangspunkt; brudd på hlspl 17 Ser at tilsynsmyndigheten har begynt å reagere 19
KONKLUSJONER Rolleproblemet lojalitet vs vaktbikkje Varsling bidrar til pasientsikkerhet tilsynsmyndighetens aktivitet Lovregulering av varslingen bidrar til pasientsikkerhet? legitimerings- og beskyttelsesaspektet Det er et ubrukt potensial helse lidd under munnkurv Faren for å bli stilt til ansvar 20