Pasientopplysningsskjema Bilder: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner Opplysninger om kvinnen: Navn: Personnummer: Adresse:_Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post: Høyde: cm Vekt: kg Aktivt barneønske siden: år Gift / samboende med nåværende partner siden: Side 1 av 5
Vi søker: Utredning Behandling Tidligere prevensjon: Tidligere graviditeter (antall): P-piller: Graviditeter til sammen: stk Kopperspiral: Graviditeter med nåværende partner: stk Hormonspiral: Antall fødsler til sammen: stk P-sprøyte: Antall barn med nåværende partner: stk Annet: Årstall for siste fødsel: stk Tidligere sykdom: Røde hunder: Klamydiainfeksjon: Egglederbetennelse: Endometriose: Operert for graviditet utenfor livmoren: Operert på livmorhalsen (celleforandringer): Operert blindtarmsbetennelse: Annen operasjon i magen: Diabetes (sukkersyke): Epilepsi: Lavt stoffskifte (hypothyreose): Nyresykdom: Leversykdom: Hepatitt C / Hepatitt B / HIV siden: Tidligere blodpropp: Annen relevant sykdom: Menstruasjonssyklus: Alder ved første menstruasjon: år Sykluslengde: dager (dager fra første til neste første dag) Varighet: dager (dager fra første til siste blødningsdag) Allergier: Medisiner som du er allergisk mot: Andre allergier: Side 2 av 5
Faste medisiner kvinnen: Antiepileptika: type: siden årstall Antidiabetika: type: siden årstall Levaxin: siden årstall Antiallergika: type: siden årstall Andre medisiner: type: siden årstall Opplysninger om partner: Navn: Personnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: Tidligere sykdom: Klamydiainfeksjon: Diabetes (sukkersyke): Epilepsi: Lavt stoffskifte (hypothyreose): Nyresykdom: Leversykdom: Prostatitt (prostatainfeksjon) Operert for lyskebrokk: Operert ned testikler Ryggmargskade Hepatitt C / Hepatitt B / HIV siden: Tidligere forårsakede graviditeter: Graviditeter med annen partner: Antall barn til sammen: Årstall for siste fødsel: Allergier: Medisiner som du er allergisk mot: Annen relevant sykdom: Andre allergier: Side 3 av 5
Faste medisiner partner: Antiepileptika: type: siden årstall Antidiabetika: type: siden årstall Levaxin siden årstall Antiallergika: type: siden årstall Andre medisiner: type: siden årstall Opplysninger om begge: Gjelder kun ved søknad om behandling - Vi bekrefter at vi er gifte eller samboer i ekteskapslignende forhold. (Bioteknologilovens kapittel 2, 2-2) - Vi bekrefter at det ikke har vært reist spørsmål om vår omsorgsevne for barn. (Bioteknologilovens kapittel 2, 2-6) Livsstilsfaktorer: RØYKING: Kvinnen: ja nei antall sigaretter i snitt / dag: stk Partner: ja nei antall sigaretter i snitt / dag: stk ALKOHOL: Kvinnen: ja nei antall enheter i snitt / uke (glass vin / drinker / glass øl) Partner: ja nei antall enheter i snitt / uke (glass vin / drinker / glass øl) Side 4 av 5
Tidligere utredninger: Kvinnen er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: (årstall), (klinikk) Partner er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: (årstall), (klinikk) I så fall, send oss kopi av utredningen, eller gi oss fullmakt til å innhente opplysninger fra legen / klinikken på vegne av dere. Kvinnens fastlege: Navn: Legekontor: Postadresse: Partners fastlege: Navn: Legekontor: Postadresse: Vi bekrefter at opplysninger gitt foran er fullstendige og korrekte: sted dato Underskrift kvinne Underskrift partner Side 5 av 5
Undersøkelse Som en del av kvalitetssikringsarbeidet ved Medicus ønsker vi å kartlegge hvordan man blir oppmerksom på vår klinikk og hvorfor man velger oss til å hjelpe til med utredning og / eller behandling. Svarene vil bli lest, registrert og behandlet av en annen person enn de som deltar i behandlingen. Vi håper at undersøkelsen skal gjøre oss enda bedre i forhold til tilgjengelighet og forståelse av de forventninger vi står ovenfor. Takk for hjelpen! Dato: / / 1. Hvordan ble dere oppmerksom på tilbudet ved Medicus? Gjennom venner / bekjente Gjennom fastlege Vi søker: Utredning Personalia: Behandling Gjerne spesifiser hvem: Gjennom gynekolog / spesialist Gjerne spesifiser hvem: Gjennom avis / magasin Gjerne spesifiser hvor: Gjennom internett Alder, kvinnen år Alder, partner år Postnummer : Gjerne spesifiser hvor: Andre kilder? Fylke: 2. Slik kom vi i kontakt med Medicus: Har dere vært til behandling ved offentlige eller private klinikker ved en tidligere anledning? Henvist av fastlege Henvist av spesialist Tok selv direkte kontakt Ja Eventuelt hvilke(n): Nei 3. Hvorfor valgte dere å søke utredning / behandling hos nettopp oss?