Skulderen. Diagnostikk og behandling Satya P. Sharma Spesialist i allmennmedisin & Samfunnsmedisin MSc. Ortopedisk medisin (London) Stipendiat, IGS, UIB www.bmsklinikken.no Sykehistorier På kontoret ditt møter en ung jente på ca 16 år. Hun har plutselig fått mye smerter i den ene skulderen. Dagen i forveien jobbet hun en del i hagen. Hadde kjent litt verk siste et par dager men ble verre etter i går. Har ikke hatt traume. Hun får sterke smerter når hun forsøker å bevege armen og holder derfor denne inntil seg. Hun spør deg hva diagnosen er? Hvordan behandler du tilstanden? Sykehistorier Mann, 60 år, kolliderte med en veistolpe for ca 4 uker siden. Merket ikke noe smerter da men etter hvert tilkom murring i skulderen. Smerter har begynt å gå nedover armen. Smertene øker etter bruk av armen. Han føler at det er vondt å løfte armen og han klarer så vidt 90 grader på siden. Han klarer også med litt vanskeligheter, å få hånden på baklommen. Han spør deg hva er galt med skulderen? Hvordan vil du behandle pasienten? Sykehistorier En 30 år gammel lærerinne har fått vondt i skulderen. Hun har kjent litt murring etter bruk av skulderen i diverse sammenheng. Ble verre i går etter mye skriving på tavlen. Kjenner vondt når hun løfter armen mellom 70 og 100 grader, smertebue. Hva er den sannsynlige diagnosen? Hvordan vil du behandle henne? Sykehistorier En 40 år gammel mann kjenner vondt i skulderen om natten når han legger seg til å sove. Han klarer sin hverdag uten problemer. Merker ikke noe til smerter om dagen. Han må bruke en Paralgin forte for å få sove. Han forstår dette ikke, siden han kan bevege armen uten problemer på dagtid. Hva er den mest sannsynlige diagnosen? Hvordan vil du behandle pasienten? Skuldersmerter - forekomst Skuldersmerter forekommer hos 7-34% I befolkning og 21% hos >70 år Mest vanlig årsak til legekontakt etter ryggsmerter Skulderlidelse I allmennpraksis 7-25/1000 kontakter Skulder involvert I idrettsskader 17-26% 1
Skulder diagnoser - forekomst Bursitter ca 15%, ca 75% av disse er kroniske bursitter Tendinopatier ca 75% av dette ca 75% er supraspinatus tendinopati Kapsulitter/Acledd ca 10% Er smerter fra skulder eller fra et annet sted? Tenk refererte smerter! Dersom tvil husk å undersøke et ledd proksimalt og et ledd distalt fra smertestedet Dersom diffus smerteangivelse, tenk også cervical columna Anamnese: La pasienten fortelle først det han/hun har på hjerte og hans syn på problemet Spør deretter målrettet spørsmål Gjør deg opp en mening om hvor smertene kommer fra Dersom mistanke om at smertene kommer fra nakken, test nakke bevegelser Anamnese: Hvor er smerter? Tenk dermatom. Har det vært traume? Traumatisk artritt? Alder? Visse tilstander forekommer i viss aldersgruppe. Hvor lenge har du hatt smerter? Er andre ledd affisert? RA? Har smertene spredd seg? Kan du ligge på den affiserte siden om natten? Har du også smerter i armen når du er i ro? Har du vært operert tidligere? Metastaser? Den diagnostiske prosessen: Bruk av manuell tensjon: når vevet rundt det affiserte leddet utsettes for manuell tensjon i tur og orden kalles det for SELEKTIV TENSJON Ikke kontraktile og kontraktile strukturer: Ikke kontraktile strukturer - leddkapsel, leddbånd, bursa, fascie, skive protrusjoner, dura mater, dural bekledning av nerve røtter. Testes med passive bevegelser. Kontraktile strukturer muskler/sener og deres feste. Testes med isometrisk bevegelse med ledd i midt stilling. 2
Tester for skulder undersøkelse Det finnes ca 44+ tester for skulder undersøkelse En god test må være: Lett å utføre Må være repeterbar Reproduserbar Trenger minimum av tiden Skulder: Passive bevegelser Undersøkelse: Smerter Begrensning av bevegelighet Endefølelse Funn: Kapsulært mønster Ikke kapsulært mønster Begrensning av ekstra artikulære årsaker Skulder undersøeklse Aktiv elevasjon Passiv elevasjon og scapulo-humoral abduksjon Passiv medial rotasjon Passiv lateral rotasjon Skulder: Undersøkelse Undersøkelse av bevegelser (frots.): Isometrisk abduksjon, lateral rotasjon og medial rotasjon og adduksjon Isometrisk fleksjon av albu Isometrisk ekstensjon av albu Passive horisontal adduksjon (tilleggstest) Impingement tester: Neer s test Hawkins test Instabilitetstester Sulcus sign Apprehensionstest Andre tester Andre tester Labrumskade O Brien s test (i pronasjon og supinasjon) Krank s test Acledd Crossover test/body cross over test/scarf test/horisontal adduksjon 3
Skulder: kapsulært mønster Kapsulært mønster (f. eks. kapsulitt/artritt): Varierer fra ledd til ledd Begrensning ikke i bestemt grad men i bestemt proporsjon (lateral rotasjon > abduksjon >medial rotasjon) Skulder: kapsulitt/artritt Kapsulitt/artritt: Artritt Abduksjon Lateral rotasjon Medial rotasjon grad begrenset med begrenset med begrenset med Lett 10 30 full og smertefri Moderat 45 60-70 10-15 Stor 70-80 90 30 Full bevegelighet regnes lik 90 Skulder: kapsulitt Kapsulært mønster ved: Traumatisk kapsulitt Immobiliserende kapsulitt Idiopatisk kapsulitt Skulder: kapsulitt Kliniske stadier av kapsulitt: Smerter begrenset til regio deltoideus eller går ikke lenger ned enn albue Pasienten kan sove på affisert siden om natten Det er ingen smerter bortsett fra ved bevegelser Endefølelse er elastisk Skulder: kapsulitt Kliniske stadier av kapsulitt: Stadium III: Sterke smerter fra skulder ned mot underarm og håndledd Pasienten kan ikke ligge på affisert siden om natten Smertene er verst om natten og vedvarer selv om armen er i ro Endefølelsen er brå Behandlingsprinsipper ved kapsulitt Vente og se Passive tøyninger Kortison injeksjoner kapselløsning 4
Behandlingsprinsipper ved kapsulitt Veldig tidlig stadiet eller sen stadium når det er kun stivhet kan man tøye forsiktig Dersom sen stadium II og stadium III, foreslås intraartikulære kortison injeksjoner Svært stiv men lite smerter kan man bli operert med kapsulotomi/kapselløsning Behandling: Skulder kapsulitt Triamcinalone 20mg samt xylokain Total volum ca. 4-5 ml. Bakre tilgang foretrekkes Instikk punkt ca 1 cm nedenfor bakre acromial hjørne, nålen peker mot processus coracoideus Nålen bør få kontakt med ben, en møter motstand ved infiltrasjon. Trekk nålen så vidt tilbake at løsningen begynne å renne. Pasienten kjenner spreng følelse. Løsningen injiseres som bolus Skulder: Ikke-kapsulært mønster Ikke-kapsulært mønster: Når en eller flere bevegelser i ett ledd er smertefull og/eller begrenset men ikke i kapsulært mønster. Finnes ved: leddbånd overstrekk Akutt bursitt Skulder- ikke kapsulært mønster Akutt subdeltoid bursitt: Rask forverring i løpet av 2 til 3 dager Alder: alt mellom 16-70 år Ikke kapsulært mønster Aktiv bevegelsesbegrensning som ikke er proporsjonal Tydelig palpasjonsøm over bursa Smertebue er fraværende i akutt bursitt Kronisk subdeltoid bursitt Vanlige mønstre: kun smertebue uttalt smertebue smerter ved slutten av alle passive bevegelser begrensning av abduksjon eller medial rotasjon alle isometriske bevegelser smertefri eller like smertefulle Kronisk subdeltoid bursitt Vanskelig klassifiserbar bursitt: smerter ved full passiv lateral og eller medial rotasjon full passiv lateral og medial rotasjon smertefull - smertebue - varierende smertemønster ved isometriske bevegelser som noen ganger bare er forbigående smertefulle smerter ved slutten av alle passive bevegelser smertebue isometrisk abduksjon og lateral rotasjon smertefull 5
Subdeltoid bursitt:behandling Ubehandlet tar det ca 6 uker Behandling med kortison injeksjon er mest effektiv Kortison injeksjon 20-40 mg kenacort eller tilsvarende ( 2ml, 6mg/ml celeston eller 1 ml Lederspan) avhengig av inflamasjon Vanligvis nok å behandle subacromialt men sterke smerter behandle også ytre del av bursa Subdeltoid bursitt:behandling Kontroll dag 3. Forventes ca 60-70% bedring Ny undersøkelse og palpasjon Ved behov ny infiltrasjon subacromialt Acromio-claviculær ledd anamnese traume/fall på skulder noen ganger smertebue tilstede vanligvis bestemt lokalisasjon (C4) pasienten peker over eller nær leddet noen ganger forvirrende med subdeltoid bursitt passiv horisontal adduksjon provoserer mer smerter lokal anestesi til hjelp i diagnosen nylig gjennomgått traume med eller uten subluksasjon kortison injeksjon /og teiping Acledd: behandling Overfladisk leddbånd overstrekk: tverr massasje Ved ikke bedring Kortson injeksjon 10mg kenacort eller tilsvarende ½ -1 ml Celeston eller ½ ml Lederspan. Unngå bevegesler over skulderhøyde Kontroll om 2 uker og evt. Ny injeksjon Skulder: isometriske bevegelser Leddet bør være i midt stilling Det bør ikke skje bevegelse på leddet Pasienten oppfordres til å bruke all sin kraft Undersøkerensstilling er viktig, bør være stabil Supraspinatus Infraspinatus Subscapularis Tendinopatier 6
Tendinopatier - diagnostikk Felles trekk: Tenk på funksjon til den rotatorcuffsenen du ønsker å undersøke Isometrisk bevegelse i midt stilling Følg prinsippene for isometriske tester Vurder smerte og svakhet Tendinopatier - diagnostikk For eks. isometrisk abduksjon i ca 20 graders abduksjon, isometrisk utadrotasjon i 45 graders utadrotasjon isometrisk innadrotasjon i 45 graders innadrotasjon Andre tester Supraspinatus Empty can og full can test Infraspinatus Lag sign Subscapularis Belly press test Lift off test Biceps Speeds test Smertebue Kontraktile strukturer: Supraspinatus tendinopati Infraspinatus tendinopati Subscapularis tendinopati Biceps, lange hode tenosenovitt Ikke kontraktile strukturer: Kronisk subdeltoid bursitt (Akutt subdeltoid bursitt) Acromioclavikulær ledd overstrekk Metastaser ved acromion Smertebue Tilstander som ligner på smertebue: Cervikal disk lesjon Snapping biceps sene Slapp kapsel Behandling av tendinopatier med kortison injeksjoner Felles trekk: Blå nål, 2 cm er vanligvis nok For injeksjoner ved teno-periost anbefales 1 ml sprøyte pga. mye motstand ved infiltrasjon Injeksjonen kan gis som blanding av kortison og lokal anestesi Lokal anestesi kan brukes før kortison gis. En får diagnostisk bekreftelse samt smertelindring 7
Tendinopatier: behandling med injeksjon Brukes 10mg kenacort eller ½ ml Celeston eller ½ ml Lederspan. Infiltrasjon av senefeste Sykemelding fra noen dager til 2 uker avhengig av yrke/arbeidsart Kontroll etter 12-14 dager Ved fortsatt smerter, ny infiltrasjon. Pasienten starter med eksentriske øvelser 2 uker etter inj. Behandlingsprinsipper ved tendinopatier Akutt tendinitt NSAIDS (Naproxen) og ro. Prøve NSAIDs for 1 uke evt 2 uker Fysioterapi: tverr massasje og instrukser i eksentrisk trening Tendinose/tendinopati Trykkbølgebehandling og eksentrisk trening Kortison injeksjon for smertelindring og deretter eksentrisk trening 8