Saksutredning: NY ORGANISERING AV EIERSKAPET TIL SPESIALISTHELSETJENESTEN INNSPILL TIL KVINNSLANDUTVALGETS ARBEID Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Høringsbrev Mandat Regjeringen har oppnevnt et utvalg som skal utrede alternative modeller for hvordan det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten kan organiseres. Utvalget skal også vurdere inndelingen i helseregioner og hvor mange helseforetak det bør være, samt eierskap til og forvaltning av bygg. I den anledning er det gått ut en bred invitasjon om å komme med innspill om ting som man mener er viktige for utvalgets arbeid. Dette er således ikke en ordinær høring knyttet til noen konklusjoner. Utvalget ønsker særlig innspill på vurderinger av styrker og svakheter ved dagens organisering av spesialisthelsetjenesten, samt hvilken alternativ modell som er å foretrekke. Fylkesrådmannen antar at utvalgets anbefalinger vil bli sendt ut til høring når disse foreligger innen 1. desember 2016. Leder for utvalget er tidligere direktør i Helse Bergen, Stener Kvinnsland. Mandatet Kvinnslandutvalgets mandat er presisert slik: 1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfaringene med helseforetaksmodellen og kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus. 2. Med utgangspunkt i pkt. 1 - utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap til og innrette eierstyringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester og gi tilrådning om valg av modell. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget skal blant annet vurdere følgende alternativer: a) avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet b) opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene c) opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helse-foretakene d) eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten.
For alle modeller må utredningen omfatte: - konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar - hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å sørge for at befolkningen i et gitt geografisk område tilbys spesialisthelsetjenester, herunder planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tilbudet - konsekvenser for styringsstruktur, herunder effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar - eierskap til og forvaltning av bygg I vurderingen av de ulike alternativene skal utvalget, i den grad det kan forventes å være forskjeller mellom modellene, legge vekt på konsekvensene for: - målet om effektiv utnyttelse av ressursene; mest mulig til pasientbehandling, minst mulig til byråkrati - økonomistyring og kontroll - samordning og ressursutnyttelse mellom sykehus (f.eks. mellom universitetssykehus og andre sykehus), mellom behandlingsinstitusjoner med ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide sykehus, private helseinstitusjoner med driftsavtale, private helseinstitusjoner med kjøpsavtale og avtalespesialister) og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten - pasienters, brukeres, kommunenes og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet 3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet. 4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene. Utvalget skal legge dagens prinsipper for finansiering av spesialist-helsetjenesten til grunn, men vurdere, gitt disse prinsippene, hvilke behov for endringer i finansieringssystemet som utløses av de alternativene modellene. 5. Utarbeide risikoanalyser for implementering av modellene. Dette skal bl.a. inkludere konkrete vurderinger av risiko knyttet til tilgang til/tap av kompetanse, redusert pasientbehandling, effekt på pasientsikkerhet og beredskapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samt evne til å opprettholde kostnadskontroll. Om spesialisthelsetjenestereformen i 2002 Fram til 01.01.2002 hadde fylkeskommunene ansvar for planlegging og drift av spesialisthelsetjenesten innenfor de faglige og økonomiske rammene som staten satte. Fylkestingene styrte tjenesten gjennom sine budsjettvedtak, og gjennom hovedutvalg/styrer sammensatt av folkevalgte. Statens styring av spesialisthelse-
tjenesten foregikk gjennom faglige standarder, godkjenning av legehjemler og oppgavefordeling innen visse fagfelt. Grunnlaget for spesialisthelsetjenestereformen er beskrevet i Ot.prp nr 66 (2000-2001). Reformen begrunnes i utgangspunktet med slagordet «Pasienten først» (pkt 2.1.1.) der det sies at «Målet med reformen er å gjøre helsetjenesten bedre sett fra pasientens ståsted.» «Pasientens behov er både utgangspunktet og målet for reformarbeidet. Den helsepolitiske målsetting om pasientenes/brukernes og pårørendes reelle medvirkning og innflytelse er grunnleggende for den statlige organiseringen av spesialisthelsetjenesten. Pasientens behov er utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie. Dette skal prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester. Reformens overordnede målsetting er at helsetjenestens innhold skal bli bedre sett fra pasientens ståsted.» I proposisjonen konstaterte man at det var store ulikheter i tjenestetilbudene mellom de ulike landsdelene. Lik rett til helsetjenester uansett bosted var en viktig drivkraft i reformen. Om fylkeskommunene som eiere skriver departementet: «Dagens eier- og finansieringsansvar er todelt. Fylkeskommunene har hovedsaklig eierskapet, noe som gir rett til å utøve eierstyring. Fylkeskommunene er også arbeidsgivere, med den styringsmulighet det innebærer. Finansieringen er imidlertid i hovedsak statens ansvar. Fylkeskommunene har i dag liten innflytelse over egne inntekter. Sykehusene finansieres gjennom generelle rammetilskudd fra staten til fylkeskommunene og viktige øremerkede tilskuddsordninger som ISF og poliklinikkrefusjoner, samt i noen grad ved fylkeskommunenes egne skatteinntekter. Reelt sett har staten hele finansieringsansvaret for sykehustjenestene gjennom disse ordningene og ved fastsettelsen av rammetilskudd til fylkeskommunene. Tilsvarende har staten reelt sett finansieringsansvaret når fylkeskommunene bygger nye sykehus. Her har imidlertid staten også godkjenningsmyndighet og dermed en annen type kontroll. Denne oppsplittingen i eier- og finansieringsansvar skaper uklare ansvarsforhold, både internt i sektoren og enda mer utad. Vi har i hovedtrekk et system hvor fylkeskommunene som eiere kan bestemme og styre, mens regningen forutsettes dekket av staten. Staten har også det overordnede ansvar for helsesektoren.» Sykehusene i Rogaland var, etter objektive kriterier, underfinansierte i forhold til mange andre sykehus. Rogaland fylkeskommune finansierte således en god del av virksomheten «fra egen lomme». I årene før reformen etablerte fylkeskommunen en rekke viktige ordninger til tross for protester utenfra: Luftambulansen som ble etablert i Stavanger mange år før Bergen, oppstart av strålebehandling, bygging av ny kreftavdeling, invasiv hjertebehandling, angiografi og blokking. Dette er standardbehandling nå, men hadde trolig ikke blitt etablert så tidlig av et regionalt helseforetak. Fylkestinget opprettholdt også desentraliserte spesialisttjenester i Sauda og Egersund.
Spørsmålene om hva som var som var best for pasienten og hva som ville skape færre ulikheter ble besvart med å foreslå en rekke ordninger. All spesialisthelsetjeneste ble overført til statlige, regionale helseforetak. Det ble opprettet lokale helseforetak under de regionale. Støttefunksjoner, som apotek og IKT, fikk egne foretak. Til å begynne med var et flertall av styremedlemmene til de regionale helseforetakene og sykehusene blitt oppnevnt blant politikere foreslått av fylkeskommuner, kommuner og Sametinget. Regjeringen bestemte imidlertid at styremedlemmene fra 2014 skulle rekrutteres «på bakgrunn av kvalifikasjoner.» Reformen innebar at en sterk regional politisk innvirkning på spesialisthelsetjenesten ble av løst av en erklært nasjonal helsepolitikk, vedtatt sentralt og iverksatt av profesjonelle styrer. Den nasjonale helsepolitikken blir gjennomført gjennom eierskapet til helseforetakene, på samme måte som øvrig styring gjennom eierskap, jfr Eierskapsmeldingen (Meld St. nr 27 (2013-2014) ). Statsråden er øverste myndighet, og styrer gjennom foretaksmøtet. Fylkesrådmannens vurderinger Fylkesrådmannen finner det vanskelig å gå inn på alle de problemstillingene som ligger i mandatet. Som fylkeskommune er det vår oppgave å se på hva som tjener innbyggerne i fylket, og hvordan vi best kan ha innflytelse på helsepolitikken. Fylkesrådmannen finner i så måte følgende problemstillinger interessante: 1 Likheter og ulikheter i helsetilbudene - Sentral, regional eller lokal styring En av drivkreftene bak reformen var «lik rett til helsetilbud, uansett bosted». Så ut fra et slikt prinsipp vil kanskje en sentralisert organisering være den beste garanti for et likt tilbud? Geografien og bosettingsmønsteret i landet gjør dette vanskelig. Den medisinske utviklingen og høye faglige krav tvinger fram en sentralisering av de spesialiserte helsetjenestene. Forskjellene i avstanden til helsetilbudene øker, de minker ikke, uansett styringsstruktur. De faglige kravene til en fødeavdeling er et typisk eksempel. Et annet er avansert og spesialisert kreftbehandling, som forutsetter et stort befolkningsgrunnlag. I et slikt teknologisk perspektiv er en sentralisert og avpolitisert styringsform relevant. Men mye av helsetilbudene dreier seg ikke om avansert teknologi. De krever i stedet samarbeid med andre: kommuner, frivillige og ideelle organisasjoner, andre offentlige og private aktører. Da er det en fordel med lokal kunnskap og forankring. Utvalget bør derfor ikke bare se på den sentrale eierstrukturen, men også på hvordan lokal kunnskap og lokale ressurser kan bidra til god og likeverdige helsetilbud.
2 Trenger vi regionale helseforetak? I forbindelse med spesialisthelsetjenestereformen ble det etablert fem regionale helseforetak. Siden er Helse Øst og Helse Sør slått sammen, slik at vi har fire foretak: Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest og Helse Sør-øst. Disse styrer over til sammen 20 sykehusforetak i tillegg til egne foretak for støttefunksjoner (apotek, innkjøp, IKT). De regionale helseforetakene eier også i felleskap Helseforetakenes innkjøpsservice AS, Helseforetakenes Nasjonale Luftambulansetjeneste ANS, Helseforetakenes senter for pasientreiser ANS, Helseforetakenes driftsorganisasjon Nødnett HF, Nasjonal IKT HF og Sykehusbygg HF. Helse Vest RHF har det overordnede ansvaret for spesialisthelsetjenesten i Rogaland, Hordaland og Sogn og Fjordane. Dette innebærer i prinsippet en regional koordinering av tjenestene innen helseforetaket. Haukeland Universitetssykehus hadde også tidligere regionfunksjoner innen visse områder, for eksempel hjertekirurgi og kreftbehandling. For noen år siden ble hovedtyngden av nevrokirurgi lagt til Bergen. Fylkesrådmannen stiller spørsmål om hvorvidt en regionalisert spesialisthelsetjeneste tjener Rogaland mer enn en modell der de lokale helseforetakene er direkte underlagt et nasjonalt helseforetak eller direktorat. En avvikling av de regionale helseforetakene kan gi muligheter for nye konstellasjoner og samarbeidsformer, - i tillegg til den koordineringen som i dag er mellom Haukeland og Stavanger Universitetssykehus. En utredning av de regionale helseforetakenes rolle bør inneholde vurderinger av muligheter for nye arbeidsområder og samarbeidsrelasjoner både for universitetssykehusene og de øvrige sykehusene. 3 Organiseringen må gi rom for god samhandling Det finnes også et helsevesen utenfor spesialisthelsetjenesten: den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Samhandlingsreformen ga grunnlag for en bedre håndtering av gråsoneproblematikken. God helse skapes av flere faktorer enn det kurative helsevesenet. God helse skapes gjennom livsstil, samfunnsplanlegging, sosiale og geografiske forhold. Folkehelseloven er således en viktig helsepolitisk reform. Etter denne loven har fylkeskommunene en pådriverfunksjon. I NOU 2015:17, Først og fremst foreslås det en rekke tiltak for å bedre lokal akuttberedskap og legevakttjeneste. Det tas til orde for et bedre samarbeid mellom helseforetakene og kommunene på dette området. Samarbeid med kommunene og med virksomheter som på ulikt vis driver med folkehelse og forebyggende helsearbeid er en forutsetning for et samlet godt helsevesen. Dette vil kunne være mulig innenfor ulike modeller, men det er viktig at
organiseringen stimulerer til, og gir spesialisthelsetjenesten rom for eksternt samarbeid. Forslag til vedtak: Avsnittet «Fylkesrådmannens vurderinger» sendes som Rogaland fylkeskommunes innspill til Kvinnslandutvalgets arbeid. Trond Nerdal fylkesrådmann Håkon Schwalb Dette dokumentet er godkjent elektronisk og har derfor ingen signatur.