Vlda kmmune Telefn: 70 05 87 00 E-pst: pstmttak@vlda.kmmune.n Hjemmeside: http://www.vlda.kmmune.n Serveringsbevilling - søknad Bevillingstype Det søkes m Ny bevilling Endret bevilling Er virksmheten verdratt? Ja Nei Dat fr verdragelse Infrmasjn m tidligere eier Har søker andre bevillinger? Ja Nei Type bevilling Infrmasjn til søker Definisjn av bevillingssøker Bevillingssøker er «den fr hvis regning virksmheten drives». Dette kan enten være en fysisk persn eller en juridisk persn sm f.eks. et ansvarlig selskap eller et selskap med delt ansvar. Vedkmmende er ansvarlig fr de øknmiske g juridiske frpliktelser knyttet til driften av virksmheten. Krav m vandel Bevillingshaver, daglig leder g persner sm har vesentlig innflytelse på virksmheten, må ha utvist uklanderlig vandel i frhld til straffelvgivningen, skatte- g avgiftslvgivningen, regnskapslvgivningen, lv m frbud mt diskriminering på grunnlag av etnisitet, religin mv. Persner sm nevnt i første punktum må heller ikke ha begått lvbrudd i frhld til annen lvgivning på en måte sm vil være ufrenlig med drift av serveringssted. Serveringslven 6 Knslidering av eierandeler I vurderingen av m en persn har vesentlig innflytelse på virksmheten, regnes vedkmmendes eierandeler eller stemmer sammen med eierandeler eller stemmer sm tilhører følgende persner: 1) ektefelle eller persn sm vedkmmende br sammen med i ekteskapslignende frhld, 2) slektninger i rett ppstigende eller nedstigende linje samt søsken, 3) ektefelle til persn sm nevnt i nr. 2 eller persn sm br i ekteskapslignende frhld sammen med persn sm nevnt i nr. 2. Serveringslven 7 Opplysninger m bevillingssøker Bevillingssøker er rganisasjn registrert i Enhetsregisteret enkeltpersnfretak eller frening uten rganisasjnsnummer Fretakets eller freningens navn 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 1 av 8
Telefn Skattekmmune Skattekmmune Bevillingssøker er: Kntaktpersn - Etternavn Kntaktpersn - Frnavn Kntaktpersn - Fødselsnr. Kntaktpersn - e-pstadresse Mbilnr. Eier (1) Her angis ppbygningen av det reelle, underliggende eierfrhldet av serveringsvirksmheten. Oppgi navn på persner g/eller selskaper sm direkte eller indirekte eier eller kntrllerer den virksmheten sm søker bevilling. rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei Eier (2) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 2 av 8
Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei Eier (3) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Frnavn Etternavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei Eier (4) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 3 av 8
Eier (5) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei Eier (6) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei Eier (7) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 4 av 8
Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Er det flere eiere av serveringsvirksmheten? Ja Nei Eier (8) rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Eierandel i % Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Andre enn frmelle eiere Er det andre enn frmelle eiere sm har vesentlig innflytelse på virksmheten? Ja Nei Den andre er rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 5 av 8
Navn på persn med innflytelse Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Fødselsnr. Slekts-/familietilknytning Daglig leder Serveringsvirksmheten skal ha en daglig leder sm har det reelle ansvar fr den daglige drift av stedet. Daglig leder må være myndig. Serveringsvirksmhetens daglige leder må ha gjennmført etablererprøven. Etternavn Frnavn Fødselsnr. Bstedsdresse Pstnr. Pststed Telefn Skattekmmune Serveringsvirksmheten Serveringsstedets navn Stedsadresse Pstnr. Pststed Nettadresse Telefn Gnr. Bnr. Virksmhetstype g driftsknsept Virksmhetstype Kafé Spiserestaurant Gatekjøkken Pub Servering i danserestaurant Servering i vernattingssted Annet Spesifiser Serveringsstedets driftsknsept: Beskriv stedets utfrming, ev. plassering av bar, meny, ute-/inneservering g øvrige tilbud. Opplys hva slags gjester tilbudet retter seg mt, f.eks. fastbende, turister, kurs g knferanser, ungdm, vksne etc. Dersm stedet har ulikt knsept på frskjellige tider av døgnet, må dette ppgis. Beskrivelse av knseptet Vedlegg per pst elektrnisk med denne søknaden Frventet msetning av mat Frventet msetning av mat i % av msetningen Serveringsstedets areal Areal (m2) Antall gjesteplasser innendørs Skal det serveres utendørs Nei Ja 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 6 av 8
Antall gjesteplasser utendørs Åpningstid Åpningstid Fast åpningstid hele året Årstidavhengig åpningstid Fra kl. Til kl. Smmersesng: Fra dat Til dat Fra kl. Til kl. Vintersesng: Fra dat Til dat Fra kl. Til kl. Eier av eiendmmen (der serveringsvirksmheten ligger) Eieren er rganisasjn registrert i Enhetsregisteret privatpersn eller enkeltpersnfretak/frening uten rganisasjnsnummer Etternavn Frnavn Fødselsnr. Telefn Skattekmmune Skattekmmune Ev. navn på enkeltpersnfretak/frening Sentrale persners tilknytning til annen virksmhet Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Etternavn Frnavn Psisjn Fretakets navn Vedleggsversikt Vedlegg sm skal følge søknaden 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 7 av 8
dkumentasjn av faglige kvalifikasjner i hht 5 driftbudsjett finansieringsplan leigekntrakt likviditetsbudsjett skatteattest fr den fr hvis regning serveringsstedet skal drives Vedlegg Bekreftelse Bekreftelse Jeg bekrefter at venstående pplysninger er riktige, g frplikter meg til å besørge at bestemmelser i serveringslven blir verhldt. Jeg frplikter meg til å rientere kmmunen m eventuelle endringer i driften av serveringsstedet, f.eks. skifte av styrer/stedfrtreder eller innstilling av driften med mer. Daglig leder har avlagt Etablererprøven Navn på kmmunen der prøven ble avlagt Underskrift Sted g dat Underskrift 702429, Sem & Stenersen Prkm AS Side 8 av 8