Elektronisk journal Behovet for å vite, behovet for å beskytte og klart plassert ansvar Taushetsplikt i praksis Rolf Kåresen Sjeflege
Disposisjon Prinsipielle forhold Sikring av datakvalitet; signering, retting, sletting og sperring av journalinformasjon Ordinær tilgang Utvidet tilgang Aktualisering Ansvarsforhold for diagnostikk, behandling og informasjon Skanningprosjektet Taushetsplikt i praksis Kjernepunkter
Taushetsplikten Kun helsepersonell som yter helsehjelp til pasienten skal ha tilgang og kun der det er nødvendig for forsvarlig helsehjelp Uten å spørre først (stilltiende samtykke): Pas.l. 4-1 og 4.2 Helseforetakets leders ansvar Forsvarlighet: Spes.l. 3-2 Struktur for tilgang Avdelingsoverleges ansvar Tildeling av tilgang Kontroll av tilgangslogg for egne ansatte Etabler signaturregister Journalansvarlig lege Retting, sletting og sperring (Pas.rett.l. 5-2) Helsepersonellets ansvar Plikt til å dokumentere sin virksomhet (H.pers.l. 39)
Styrende journal dokument Overordnet styringsdokument for pasientjournalen med følgende underliggende dokument Retting, sletting og sperring Tilgang til journalen, tilgangsmatrise og aktualiseringsrett Pasientansvarlig lege, journalansvarlig person med mer Veiledning til avdelingsoverlege/ lege med medisinskfaglig ansvar for tildeling av ordinær tilgangsrett og aktualisering Skanninginstruks med dokumentstandard for somatiske avdelinger (egen for psykiatri under utarbeidelse) Pasientmedvirkning og informasjon Gjennomføring av konsesjon/melding ved behandling av personopplysninger (godkjenning av bruk av pasientdata i forskning og opprettelse av kliniske databaser)
Sikring av datakvalitet Signering Retting Sletting Sperring Ankeinstans
Håndtering av journal Flytdiagram for signering, retting, sletting og sperring Dokumentstatus uformell og kan endres uten ekstra formaliteter av autorisert personell Dokument kan endres uten ekstra formaliteter av autorisert personell. Dersom dokumentet slettes, grunnet registrert på feil person, har vedkommende som sletter dokumentet ansvar for at feilført journal blir dokumentert og plassert på rett plass. Dokumentstatus formell og kan kun endres av journalansvarlig lege grunngitt som følger: HPL 39 2.ledd og journalforskr. 6 og 13 (redigering, fjerning pga dobbeltføring eller irrelevans) HPL 42 og 44 (retting) HPL 43 (sletting) HPL 45 og PRL 5-3 (sperring) Feil i journal, journal registrert på feil person eller irrelevans/ dobbeltføring JA Journalkladd Endring i kladd kan foretas uten ekstra formaliteter Kladd til godkjenning (formelt dokument) Signering Signert dokument Sletting kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten HPL 43 Krav om sletting vurderes av journalansvarlig lege Krav aksepteres Krav aksepteres ikke Pasient informeres om klagemulighet og eventuelt sperring Behov for endringer JA Endringer gjennomføres kun av den som er forfatter, eller den som har diktert eller den han/ hun delegerer til Sperring kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten, HPL 45 og PRL 5-3 Retting kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten HPL 42 og 44 Krav om retting vurderes av journalansvarlig lege Krav aksepteres ikke Pasient informeres om klage mulighet og eventuelt sperring Pasient klager til helsetilsynet i fylket (tidl. fylkeslegen) Krav aksepteres Retting grunnet HPL 39 2.ledd Journalansvarlig lege retter journal iht HPL 39, 42 og 44 Tidligere signerte dokumenter med historikk Tidligere signerte dokumenter med historikk Oppdatert signert dokument Pasienten informeres grundig om konsekvenser ved sletting Krav om sletting opprettholdes JA Dokumentet slettes iht HRL 43 og kan ikke gjenskapes Pasient klager til helsetilsynet i fylket (tidl. fylkeslegen) Pasient informeres om klagemulighet, PRL 7-2 Krav aksepteres ikke Krav om sperring vurderes av journalansvarlig lege Pasienten informeres om konsekvenser ved sperring Krav om sperring opprettholdes JA Dokumentet sperres iht krav og HRL 45 Krav aksepteres Oppdatert signert dokument er sperret iht krav
Behandling av journal Dokumentstatus uformell og kan endres uten ekstra formaliteter av autorisert personell Journalkladd Endring i kladd kan foretas uten ekstra formaliteter Dokument kan endres uten ekstra formaliteter av autorisert personell. Dersom dokumentet slettes, grunnet registrert på feil person, har vedkommende som sletter dokumentet ansvar for at feilført journal blir dokumentert og plassert på rett plass. Kladd til godkjenning (formelt dokument) Signering Behov for endringer JA Endringer gjennomføres kun av den som er forfatter, eller den som har diktert eller den han/ hun delegerer til Dokumentstatus formell og kan kun endres av journalansvarlig lege grunngitt som følger: HPL 39 2.ledd og journalforskr. 6 og 13 (redigering, fjerning pga dobbeltføring eller irrelevans) HPL 42 og 44 (retting) HPL 43 (sletting) HPL 45 og PRL 5-3 (sperring) Signert dokument Sletting kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten HPL 43 Feil i journal, journal registrert på feil person eller irrelevans/ dobbeltføring JA Krav om sletting vurderes av journalansvarlig lege Krav aksepteres Krav aksepteres Pasient ikke informeres om klagemulighet og eventuelt sperring Sperring kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten, HPL 45 og PRL 5-3
HPL 43 (sletting) HPL 45 og PRL 5-3 (sperring) Sletting kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten HPL 43 Feil i journal, journal registrert på feil person eller irrelevans/ dobbeltføring JA Krav om sletting vurderes av journalansvarlig lege Krav aksepteres Krav aksepteres Pasient ikke informeres om klagemulighet og eventuelt sperring Sperring kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten, HPL 45 og PRL 5-3 Retting kreves av pasient eller den som lovlig representerer pasienten HPL 42 og 44 Krav om retting vurderes av journalansvarlig lege Krav aksepteres ikke Pasient informeres om klagemulighet og eventuelt sperring Krav aksepteres Retting grunnet HPL 39 2.ledd Journalansvarlig lege retter journal iht HPL 39, 42 og 44 Tidligere signerte dokumenter med historikk Pasienten informeres grundig om konsekvenser ved sletting Krav om sletting opprettholdes JA Dokumentet slettes iht HRL 43 og kan ikke gjenskapes Pasient klager til helsetilsynet i fylket (tidl. fylkeslegen) Pasient informeres om klagemulighet, PRL 7-2 Krav aksepteres ikke Krav om sperring vurderes av journalansvarlig lege Pasienten informeres om konsekvenser ved sperring Krav om sperring opprettholdes Krav aksepteres JA Dokumentet sperres iht krav og HRL 45 Pasient klager til helsetilsynet i fylket (tidl. fylkeslegen) Tidligere signerte dokumenter med historikk Oppdatert signert dokument Oppdatert signert dokument er sperret iht krav
Ordinær tilgang Individbasert tilgangsrett til å: Lese Skrive Begrensninger basert på: Funksjon (nivå 1-3) Geografi Tid
Tilgangsnivå Nivå1 Tilgang til alle typer dokumenter (med unntak for psykiatri og habilitering, her kun epikrise) Nivå2 Tilgang til de fleste dokumenter, men ikke lege-,psykologeller sosionomjournal med mindre man ikke er hhv.lege, psykolog eller sosionom Nivå3 Tilgang til dokumenter bare for sin egen yrkesgruppe
Aktualisering Gir rett til å se hvilken som helst journal dersom navn o/e fødselsnummer er kjent Årsak til aktualisering må oppgis før en kommer inn i journalen og loggføres Aktualisering vil bli ført inn i journalen med dato, årsak og navn på den som aktualiserte Det er lagt opp til (men ennå ikke gjennomført) systematisk kontroll av logg Det er allerede avslørt misbruk av aktualiseringsrett. Det har konsekvenser
PAL; BAL; JAP (JAL) og IAP (IAL) Ikke komistripetekst, men forkortelser for lovpålagte forpliktelser til navngitt oppnevnelse av ansvarlige for diagnostikk, behandling, dokumentasjon og informasjon Pasientansvarlig lege (Skal fremgå av journalen) Lege som har samordningsfunksjon for behandling av pasienten, og skal være det faste medisinskfaglige kontaktpunktet under oppholdet Behandlingsansvarlig lege (skal fremgå per prosedyre) Faglig ansvarlig for den delen av behandlingen vedkommende selv yter pasienten Journalansvarlig person (Skal fremgå av journalen) Lege (unntaksvis annet helsepersonell) som skal ha det overordnede ansvar for den enkelte pasientjournal Informasjonsansvarlig person Person som skal foreta en samordning og styring med hva slags informasjon pasienten får
Avdelingsoverleges hjertesukk Sitat fra mail 130504! Jeg synes dette er svært vanskelig Jeg forstår at vi er lovpålagt å innføre alle disse begrepene. Men som kliniker er det åpenbart for meg at vi har fått et regelverk som er laget av folk som aldri - ALDRI - har satt sine ben i en sykehusavdeling Regelverket er totalt ubrukelig
Avdelingsoverleges ansvar Avgjør hvilken tilgang det enkelte helsepersonell skal ha i elektronisk journal Skal i samråd med de ulike kategorier helsepersonell utarbeide retningslinjer for deres dokumentasjon av egen virksomhet Kontrollerer logg for aktualisering Opprette og ajourføre signaturregister Kan godkjenne overføring av informasjon til annen helseinstitusjon
Journalansvarlig leges ansvar Avgjør om dobbeltførte nedtegnelser skal fjernes, så vidt mulig i dialog med den som har gjort nedtegnelsene Avgjøre krav om retting,sletting og sperring, innsyn i og utlevering av journal Kan godkjenne overføring av informasjon til annen helseinstitusjon
Pasientansvarlig leges ansvar Har samordningsfunksjon for behandling av pasienten Skal være det faste medisinskfaglige kontaktpunkt for pasienten under oppholdet Kan godkjenne overføring av informasjon til annen helseinstitusjon
Helsepersonellets ansvar Alt helsepersonell som yter helsehjelp på selvstendig grunnlag har plikt til å føre journal Helsepersonell skal kun ha informasjon om pasienter de yter helsehjelp Kontorpersonale yter ikke direkte helsehjelp, men er å betrakte som lege/sykepleiers hjelpere. Dvs at kontorpersonale har rett til å se informasjon om de pasienter disse personene yter helsehjelp
Skanningprosjektet Alt må ikke skannes Mapper organisert etter Pienereglene Skannet papirjournal lagres permanent i fjernlager, men kan hentes ut ved behov
Kjernepunkter Det moralske ansvaret Aktualiseringsretten med loggføring og kontroll Klart definerte roller for avdelingsoverlege, journalansvarlig person og pasientansvarlig lege Informasjonsansvarlig står det igjen å finne gjennomførbare løsninger for,- må tilpasses for hver avdeling (avdelingsoverlegeansvar). Bør vel i hovedsak være pasientansvarlig lege Behov for å vite må overstyre Behov for å beskytte Det må ha en konsekvens å misbruke tilgangsrettigheter
Takk for meg!