Kvinnslandutvalget NFRAM, innspill til Kvinnslandutvalget I statsråd 02.10.15 oppnevnte regjeringen et utvalg som skal utrede alternative modeller for hvordan det statlige eierskapet til spesialisthelsetjenesten kan organiseres (Kvinnsland-utvalget). Utvalget skal også vurdere inndelingen i helseregioner og hvor mange helseforetak det bør være, samt eierskap til og forvaltning av bygg. Utvalget ønsker å få belyst de ulike spørsmålene som mandatet reiser, og inviterer derfor et bredt utvalg av interessenter (se vedlagt liste) til å komme med skriftlige innspill som interessentene mener er viktige og relevante for utvalgets arbeid. Særlig ønskes det innspill på deres vurderinger av styrker og svakheter ved dagens organisering av spesialisthelsetjenesten, samt hvilken alternativ modell som er å foretrekke Helseforetaksmodellen ble innført 1.1.2002 (Ot. prp. nr. 66 (2000-2001)) og har siden da lagt rammene for den statlige styringen av spesialisthelsetjenesten. En vesentlig begrunnelse for å organisere sykehusene som helseforetak var at de i større grad skulle bli myndiggjort. Det ble forutsatt at eierstyringen skulle konsentreres om overordnede forhold. Det har vist seg gjennom årene at eier, Regjeringen ved Helsedepartementet, likevel og i betydelig grad har endret beslutninger gjort av RHFene og dermed påvirket styringen av helseforetakene i store og små saker. På den måten har målsetningen om myndiggjøring blitt undergravet. Et eksempel innenfor fagfeltet tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) er den politiske beslutningen i 2014 om å pålegge RHFene å kjøpe 200 langtids døgnplasser hos private ideelle tjenesteytere i tillegg til de avtaler om slike plasser RHFene allerede hadde på bakgrunn av erfart behov. En viktig intensjon med reformen var videre å styrke den nasjonale politiske styringen og ta sterkere styringsgrep i forhold til helsetjenestens struktur blant annet gjennom funksjonsfordeling. Samtidig skulle de enkelte virksomhetene få større ansvar og frihet Innenfor de rammene og strukturen som ble bestemt. Denne rolledelingen skulle legge grunnlaget for sterkere politisk styring på områder der viktige samfunnsmessige hensyn skulle ivaretas. Det er utvilsomt sterk politisk styring av prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, men dette resulterer ikke nødvendigvis slik at viktige samfunnsmessige hensyn ivaretas. Tvert imot skjer det ofte at sterke pasientgrupper og kampanjer påvirker politiske beslutninger. Dermed prioriteres visse typer behandlinger på bekostning av samfunnsmessige hensyn. Eierstyringen skjer gjennom fastsetting av vedtekter, oppnevning av styremedlemmer og vedtak i foretaksmøter. Departementets oppgavestyring skjer gjennom et oppdragsdokument der staten som oppdragsgiver/bevilgningsmyndighet setter vilkår for tildeling av bevilgningen. Oppfølgingen av oppdragsbrev skjer ved årlig melding. Nasjonal kompetansetjeneste TSB har gjennomgått alle årlige meldinger fra 2014 for fagfeltet TSB og slår fast at en rekke
helseforetak ikke oppfyller kravene i oppdragsbrevet uten at dette ser ut til å få noen konsekvenser. Det har siden helseforetaksreformen i 2002 vært både faglig og politisk debatt om ulike sider ved denne styringsmodellen. Sentrale problemstillinger som har vært diskutert er: Om modellen legger til rette for tilstrekkelig nasjonal samordning og utjevning av forskjeller i kvalitet og effektivitet mellom regioner og mellom helseforetak og sykehus. Om det er tilstrekkelig klarhet i roller mellom nivåene, og tilstrekkelig demokratisk legitimitet knyttet til vanskelige beslutninger i helseforetakene. Om det er riktig balanse mellom de regionale helseforetakenes beslutningsmyndighet og det politiske ansvaret for disse beslutningene. Om foretaksmodellen sikrer tilstrekkelig grad av politisk styring, herunder tilstrekkelig involvering av Stortinget i sentrale beslutninger. NFRAM mener alle disse spørsmålene kan besvares med: nei Utvalgets mandat 1. Gi en kort beskrivelse og vurdering av erfaringene med helseforetaksmodellen og kort redegjøre for andre lands erfaringer med organisering av eierskap til sykehus. NFRAM har ingen kommentar. 2. Med utgangspunkt i pkt. 1 - utrede alternative modeller for hvordan staten kan organisere sitt eierskap til og innrette eierstyringen av foretak som tilbyr spesialisthelsetjenester og gi tilrådning om valg av modell. Med foretak menes selvstendige rettssubjekter med styrer. Utvalget skal blant annet vurdere følgende alternativer: a) avvikling av de regionale helseforetakene og ha færre helseforetak enn i dag direkte underlagt departementet NFRAMs kommentar: Dersom helseforetakene skal rapportere direkte til HOD må antallet reduseres, dette er logisk b) opprettelse av et eget direktorat til erstatning for de regionale helseforetakene NFRAM mener: Dette tolkes som et nytt direktorat og ikke en avdeling i Helsedirektoratet og støttes av NFRAM. Det nye direktoratet vil være sidestilt med Helsedirektoratet og ligge direkte under HOD på samme måte som det nye IKT direktoratet. Det er viktig ikke å legge et nytt sykehusdirektorat under Helsedirektoratet. c) opprettelse av et nasjonalt helseforetak til erstatning for de regionale helseforetakene NFRAM mener at forskjellen mellom et «overordnet» regionalt helseforetak og et nytt direktorat må tydeliggjøres, hvis det ikke bare dreier seg om forskjellige styreformer (ved at et helseforetak har et valgt styre, hvilket et direktorat ikke har). d) eventuelle andre modeller for organisering av spesialisthelsetjenesten. NFRAM antar at dette antagelig ikke innbefatter ikke organisering utenfor statlig eierskap For alle modeller må utredningen omfatte: - konsekvenser for statsrådens konstitusjonelle og politiske ansvar
- hvem som skal ha det rettslige ansvaret for å sørge for at befolkningen i et gitt geografisk område tilbys spesialisthelsetjenester, herunder planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere tilbudet NFRAM mener at styringsmodellene også må sikre likeverdige spesialisthelsetjenester til befolkningen uavhengig av geografisk bosted. - konsekvenser for styringsstruktur, herunder effektivitet i beslutningsprosesser og samsvar mellom myndighet og ansvar - eierskap til og forvaltning av bygg I vurderingen av de ulike alternativene skal utvalget, i den grad det kan forventes å være forskjeller mellom modellene, legge vekt på konsekvensene for: - målet om effektiv utnyttelse av ressursene; mest mulig til pasientbehandling, minst mulig til byråkrati - økonomistyring og kontroll - samordning og ressursutnyttelse mellom sykehus (f.eks. mellom universitetssykehus og andre sykehus), mellom behandlingsinstitusjoner med ulikt eierskap (bl.a. offentlige eide sykehus, private helseinstitusjoner med driftsavtale, private helseinstitusjoner med kjøpsavtale og avtalespesialister) og med den kommunale helse- og omsorgstjenesten NFRAM etterspør om fritt behandlingsvalgleverandører er med (er de betegnet som private helseinstitusjoner med kjøpsavtale?) - pasienters, brukeres, kommunenes og andre berørtes innflytelse på tjenestetilbudet 3. Vurdere inndelingen i helseregioner og antall helseforetak i lys av de alternative modellene for organisering av eierskapet. NFRAM spør om dette betyr at HOD likevel vil beholde helseregioner selv om RHFene legges ned? 4. Vurdere økonomiske, juridiske, administrative og samfunnsmessige konsekvenser av forslagene. Utvalget skal legge dagens prinsipper for finansiering av spesialisthelsetjenesten til grunn, men vurdere, gitt disse prinsippene, hvilke behov for endringer i finansieringssystemet som utløses av de alternativene modellene. 5. Utarbeide risikoanalyser for implementering av modellene. Dette skal bl.a. inkludere konkrete vurderinger av risiko knyttet til tilgang til/tap av kompetanse, redusert pasientbehandling, effekt på pasientsikkerhet og beredskapsevne, behov for tilpasning av IKT-systemer og annen kritisk infrastruktur, samt evne til å opprettholde kostnadskontroll. NFRAM minner om at flere store prosesser er igangsatt samtidig knyttet til helseplanlegging, utvikling av spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten, omlegging av struktur for spesialistutdanning og etterlyser at alle endringer som planlegges må sees i sammenheng og ikke komme i konflikt med hverandre. Utvalget ønsker å få belyst de ulike spørsmålene som mandatet reiser, og inviterer derfor et bredt utvalg av interessenter til å komme med skriftlige innspill som interessentene mener er viktige og relevante for utvalgets arbeid. Særlig ønskes det innspill på deres vurderinger av styrker og svakheter ved dagens organisering av spesialisthelsetjenesten, samt hvilken alternativ modell som er å foretrekke NFRAM har følgende innspill på et generelt grunnlag: Primærhelsetjenesten er fundamentet i helsetjenesten og organiseres i kommunene og ved fastlegeordningen.
Spesialisthelsetjenesten eies og styres av Staten gjennom de Regionale Helseforetakene. Kritikken om at sykehusene er blitt foretak og organisert etter modell av bilproduksjon er kanskje satt på spissen men likevel verd å lytte til. Styrke ved dagens organisering: Regionene kan ta et helhetlig ansvar for utviklingen i egen region. Dette gjelder særlig de 3 minste regionene og i mindre grad HSØ som er så stor at det får mindre betydning. At RHFene kan ta aktivt grep om utviklingen i regionene og faktisk får gjennomføre sine utviklingsplaner forutsetter at de ikke blir overprøvet av regjeringen. Svakhet ved dagens organisering: Modellen understøtter et byråkratisk format som ikke gagner formålet med og oppdraget til spesialisthelsetjenesten. Det er for lang linje fra der tjenesten blir utøvet opp via sykehusenes driftsledelse til RHFene og videre til politiske myndigheter og de viktige beslutningene. RHFene er en buffer som i liten grad styrer og prioriterer. Oppdragsbrevene fra HOD til RHfene kommer videre til helseforetakene uten at det er gjort prioriteringer i henhold til regionens særskilte behov. Viktige elementer i organiseringen og eierstyringen av spesialisthelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten må være av høy faglig kvalitet, tilgjengelig og tilby likeverdige tjenester til hele befolkningen. Spesialisthelsetjenesten må være dimensjonert og organisert slik at viktige samfunnsmessige hensyn ivaretas. Eierskapet er på et nasjonalt overordnet nivå, det må organiseringen bære preg av Modell for ledelse og organisering av spesialisthelsetjenesten må gjenspeile en tydelig faglig forankring. Linjen fra der oppdraget utføres og til eier/styrer må ikke være for lang (glavalag må elimineres) Alle spesialisthelsetjenestens oppgaver må kunne oppfylles og være synlige (pasientbehandling, spesialistutdanning, forskning/fagutvikling og opplæring/veiledning av pasienter, pårørende og kommune) Alle spesialisthelsetjenestens fagfelt og spesialiteter må være tilgjengelige og synlige innenfor grunnstrukturen i sykehusenes organisasjon. Private tjenesteleverandører må være et supplement til offentlig eid tjeneste og være styrt på områdesykehusets nivå (av områdesykehuset) som synliggjøres gjennom for eksempel områdeplan Foretrukket modell: NFRAM skisserer en modell med utgangspunkt i en lokalbefolknings behov for spesialisthelsetjeneste: 1. Modellen understøtter lokalsykehus-struktur. 2. Lokalsykehuset består av de sentrale viktige spesialiteter og er organisert slik at alle fagfelt er synlige og tilgjengelige. (somatikk, psykiatri, tverrfaglig spesialisert rusbehandling) 3. Lokalsykehuset må være egen autonom enhet og kan organiseres innenfor et større område som et områdesykehus men ikke koples organisatorisk eller økonomisk
sammen med høyspesialiserte sykehus med særskilte regionale og/eller nasjonale funksjoner. 4. Områdesykehusene (et hensiktsmessig antall) underlegges et eget sykehusdirektorat under HOD 5. Områdesykehusene kan inngå avtaler med private aktører som kan supplere tjenestene for befolkningen i sykehusområdet 6. Sykehusledelse sammensettes slik at faglig forankring er sikret. 7. De tre fagfeltene somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling er representert i sykehusleders ledergruppe. Oslo 15.2.2016 For styret i NFRAM Guri Spilhaug leder