Fylkesmannen i Sogn og Fjordane

Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rapport frå tilsyn med Helse Førde HF - samhandling om utskriving av pasientar frå spesialisthelsetenesta til kommunen Adressa til verksemda: Helse Førde HF Serviceboks 1000 6807 FØRDE Tidsrom for tilsynet: 8. januar -16. april 2015 Kontaktperson i verksemda: Vidar Roseth, samhandlingssjef Samandrag Fylkesmannen i Sogn og Fjordane gjennomførte tilsyn med Helse Førde HF 8. januar 16. april 2015. Vi undersøkte om sjukehuset ved systematisk styring sikrar forsvarleg utskriving av pasientar som blir skrivne ut til eigen heim og treng helsehjelp etter utskriving, sjå nærare omtale i kapittel 4. Rapporten omtalar funn ved tilsynet. Ved tilsynet vart det ikkje avdekt forhold som er i strid med helselovgjevinga. I kapittel 6 har vi omtalt vår vurdering av helseføretaket si styring av samhandling med kommunane om utskriving av pasientar til eigen heim. Dato: 22.05.2015 Anne Grete Robøle revisjonsleiar Anne Eli Wangen revisor 1

Innhald Samandrag... 1 1. Innleiing... 3 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold... 3 3. Gjennomføring... 4 4. Kva tilsynet omfatta... 4 5. Funn... 5 6. Vurdering av styringssystemet... 6 7. Regelverk... 7 8. Dokumentunderlag... 7 9. Deltakarar ved tilsynet... 8 2

1. Innleiing Rapporten er utarbeidd etter systemrevisjon i Helse Førde HF, medisinsk klinikk og kirurgisk klinikk i perioden 8. januar 16. april 2015. Revisjonen er ein del av den planlagde tilsynsverksemda hjå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane dette året. Fylkesmannen har mynde til å føre tilsyn med helse- og omsorgstenestene etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenestene m.m. 2. Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om verksemda gjennom internkontrollen sin sikrar etterleving av ulike krav i lovgivinga. Revisjonen omfatta å undersøkje: kva tiltak verksemda har for å avdekke, rette opp og førebyggje brot på lovgivinga innanfor dei tema tilsynet omfattar om tiltaka vert følgde opp i praksis og om nødvendig korrigerte om tiltaka er gode nok for å sikre at lovkrava vert følgde. Ein systemrevisjon vert gjennomført ved dokumentgransking, intervju og andre undersøkingar. Rapporten skal gjere greie for eventuelle avvik som er avdekte under revisjonen eller merknader frå tilsynet. Den gjev derfor inga fullstendig tilstandsvurdering av det arbeidet verksemda har gjort innanfor dei områda som tilsynet omfatta. Avvik betyr at krav som er gitt i eller i tråd med lov eller forskrift, ikkje er oppfylte Merknad vert brukt om forhold som ikkje er i strid med krav som er fastsette i eller i tråd med lov eller forskrift, der tilsynsorganet likevel ser grunn til å påpeike forbetringspotensial 2. Omtale av verksemda - spesielle forhold Helse Førde HF og kommunane har inngått rammeavtaletale og delavtale om samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk. Helse Førde HF og kommunane har avtalt styringsstruktur for samhandling. Det er dialogmøte mellom styret og administrerande direktør i helseføretaket og politisk leiing i kommunane to gonger i året. Koordineringsrådet er eit administrativt samarbeidsutval mellom Helse Førde HF og kommunane i fylket som har minst fire møte i året. Fagrådet er eit samarbeidsutval mellom Helse Førde HF og kommunane. Det er innført system for elektronisk meldingsutveksling mellom helseføretaket og kommunane. Helseføretaket og kommunane har evaluert og identifisert forbetringsområde i samhandlinga om utskriving av pasientar som treng kommunale tenester. Då tilsynet blei gjennomført var det nedsett arbeidsgrupper frå helseføretaket og kommunane som skal utarbeide framlegg til: delavtale for samarbeid ved innlegging og utskriving av pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk 3

avtale/retningsline om formidling av legemiddelopplysningar avtale om pasienttransport Helse Førde HF har også søkt Helse Vest RHF om midlar til prosjekt for utvikling og utprøving av felles standard for funksjonsvurdering. 3. Gjennomføring Systemrevisjonen omfatta følgjande aktivitetar: Melding om tilsyn vart sendt ut 19. januar. Formøte vart halde 3. februar. Opningsmøte vart halde 14. april. Intervju: 22 personar vart intervjua. Stikkprøvar: 1. Journalar til 44 pasientar og 58 sjukehusopphald vart gjennomgått. 2. Meldingsutveksling mellom medisinsk avdeling og kirurgisk avdeling og kommunane for dei 10 sist utskrivne frå medisinsk sengepost og frå kirurgisk sengepost den 16. april. Sluttmøte vart halde 16. april Oversikt over dokument som er mottekne frå Helse Førde HF og dokument som blei gjennomgått under tilsynet, er gitt i kapittel 8. Spørjeundersøkingar Invitasjon til å delta i spørjeundersøking vart sendt 9. februar til 44 pasientar som var utskrivne til kommunane Gloppen og Vågsøy frå medisinsk avdeling Helse Førde Førde og Nordfjord sjukehus og kirurgisk avdeling Førde. Pasientane var utskrivne i perioden 1. juli 2014-8. januar 2015. Den 9. februar vart og fastlegane til pasientane, i alt 14 fastlegar/fastlegevikarar, inviterte til å delta i ei spørjeundersøking. 4. Kva tilsynet omfatta Vi undersøkte om Helse Førde HF ved systematisk styring sikrar forsvarleg utskriving av pasientar som blir skrivne ut til eigen bustad og treng helsehjelp etter utskriving. Tilsynet omfatta iverksetting og oppfølging av tenesteavtale om utskriving frå spesialisthelsetenesta innan somatisk sektor varsel om innlagt pasient med venta behov for kommunale tenester etter utskriving innan 24 timar varsel om endring av pasientens behov for hjelp eller utskrivingstidspunkt vurdering og dokumentasjon av at pasienten er utskrivingsklar varsel om utskrivingsklar pasient informasjon til og medverknad frå pasienten i samband med utskriving informasjon til pasienten om behandling, legemiddel og eventuell oppfølging/kontroll hos lege 4

formidling av nødvendig og relevant informasjon om tilstanden til pasienten før og ved utskriving, mellom anna opplysningar om legemiddelbehandling til fastlege og pleie- og omsorgstenesta i kommunen Spørjeundersøkinga til pasientar utskrivne frå Helse Førde HF til Gloppen kommune og Vågsøy kommune Vi brukte eit enkelt spørjeskjema med svaralternativa ja/nei/veit ikkje, og eit felt for kommentarar. Vi spurde pasientane om dei hadde fått informasjon om behandlinga på sjukehuset kva informasjon dei hadde fått frå kommunen om helsehjelp etter utskriving dei forsto informasjon som blei gitt på sjukehuset og i kommunen. om dei fekk tenestene i kommunen som avtalt om behovet for helsehjelp blei vurdert på nytt innan kort tid etter at dei var komne heim om kommunen tok omsyn til kva pasientane sjølve meinte dei trong hjelp til. Tilsynet omfatta ikkje helsehjelpa til kvar enkelt pasient. Pårørande kunne svare på vegner av pasienten. Spørjeundersøkinga til fastlegane Spørjeskjemaet til fastlegane var todelt, ein del om informasjon frå sjukehuset og ein del om organisatoriske tilhøve, med svaralternativ ja/nei og eit felt for kommentarar. Vi spurde fastlegane om dei fekk epikrise frå sjukehuset tidsnok og om denne inneheldt nødvendige opplysningar til å følgje opp pasienten det var noko fastlegane vurderte som særleg sårbart i samhandlinga med sjukehuset kommunen si tilrettelegging for å trekkje fastlegane inn i arbeidet med revisjon av samarbeids- og tenesteavtalane mellom kommunen og spesialisthelsetenesta kommunen si tilrettelegging for informasjonsutveksling mellom fastlegane og pleie- og omsorgstenestene, og om det var noko i denne samhandlinga dei vurderte som særleg sårbart Tilsynet omfatta ikkje verksemda til fastlegane. 5. Funn Ved tilsynet med Helse Førde HF vart det ikkje avdekt forhold som er i strid med krav i helselovgjevinga. Resultat frå spørjeundersøkingane Spørjeundersøkinga til pasientane 20 av 44 pasientar svara. Det vil seie at vel 45 % av pasientane svara, men det var ikkje alle som svara på alle spørsmål. Låg svarprosent gjer at vi ikkje har lagt vekt på resultatet ved vurderinga av verksemda til helseføretaket. 17 pasientar svara at dei hadde fått informasjon om sjukdomen og behandlinga på sjukehuset. 7 sa dei hadde fått informasjon på sjukehuset om kva hjelp dei skulle få når dei kom heim. 11 5

svara dei fekk med seg liste over medisinar dei skulle bruke og 11 at dei forsto informasjonen dei fekk på sjukehuset. Spørjeundersøkinga til fastlegane 14 fastlegar/legevikarar svara. Dei var fastlegar eller fastlegevikar for dei 44 pasientane med til saman 58 sjukehusopphald. Nokre av legane svara ikkje på alle spørsmål. Legane svara at epikrisen kom tidsnok til å sikre god oppfølging av pasienten i 49 av 58 tilfelle og at medikamentlista i 51 epikrisar, med unntak av nødvendige endringar under sjukehusopphaldet, var i samsvar med legemiddellista legen hadde. På spørsmålet om det var noko legane vurderte som særleg sårbart i samhandlinga med sjukehuset sa 5 legar at lite oversiktlege og seine epikrisar, feil eller manglar i opplysningar om legemiddel og mangelfulle opplysningar om plan for vidare oppfølging innverkar på pasienttryggleiken. 6. Vurdering av styringssystemet Helse Førde HF skal planlegge, gjennomføre, evaluere og rette opp verksemda slik at omfanget av- og innhaldet i tenestene er i samsvar med krav i helselovgjevinga. Føretaksleiinga har ansvar for at styringa (internkontrollen) sikrar forsvarlege helse- og omsorgstenester. Administrerande direktør styrer i line gjennom klinikkdirektørar til avdelingssjefar. Ansvarsforhold og rapporteringsliner er avklart og kjende. Personell i avdelingane som dette tilsynet omfatta, har fått/får informasjon og opplæring og kjenner gjeldande rutinar for elektronisk meldingsutveksling. Område med risiko for svikt i samhandling med kommunale helse- og omsorgstenester i samband med utskriving er kjende. Opplysningar om kva legemiddel pasientane blir behandla med, er eit identifisert risikoområde. Ved dei to avdelingane dette tilsynet omfatta, er det klare rutinar for at legemiddelliste ikkje skal sendast til kommunale pleie- og omsorgstenester utan at denne på førehand er godkjent av lege. Helseføretaket og kommunane har avtalt ordningar for å melde avvik som gjeld samhandling og oppfølging av delavtale om utskrivingsklare pasientar. Dersom avviksystemet skal bidra til forbetring av samhandlinga om utskrivingsklare pasientar, er det ein føresetnad at alle avvik vert melde. Tilsette kjenner i varierande grad til rutinane for melding av avvik til kommunane og avvik knytt til eiga verksemd. Avvik som vert melde frå kommunane, vert behandla og nytta til læring. Under opphaldet blir pasientane informerte om tenester kommunen vil gje etter utskriving. Fagelege vurderingar og synspunkt frå pasientar og pårørande om behov for tenester etter utskriving blir formidla til kommunane. Det er innarbeidde rutinar for å informere pasientane om behandling som er gitt, og det blir lagt til rette for at pasientane, så langt som råd, kan få medverke i samband med utskriving. Ved utreise frå medisinske sengepostar får pasientane med skriftleg informasjon om undersøking/behandling dei har fått, oppdatert legemiddeliste, informasjon om eventuelle kontrollar og oppfølging hos lege. Det er faste interne møte for oppfølging og gjennomgang av drifta. Forbetringsområde i samhandlinga med kommunane er identifisert og vert følgde opp i samarbeid med kommunane i ulike møte, arbeidsgrupper og formaliserte møteplassar. 6

7. Regelverk Lovverk som blei lagt til grunn ved tilsynet er: Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasient- og brukerrettigheter Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten Forskrift av 18. november 2011 nr. 1115 om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter 8. Dokumentunderlag Dokument frå Helse Førde HF: Organisasjonskart Helse Førde HF Leiarplakat i Helse Førde, retningsline, datert 29. september 2014 Leiar i Helse Førde (prinsipp for leiing), retningsline, datert 29. september 2014 Omtale av delegasjons- og fullmaktsregime i Helse Førde Delegasjon av fullmakter til leiarar i Helse Førde Oversikt over tilsette i Helse Førde HF Delavtale om rutinar for tilvising og utskriving mellom Helse Førde og. kommune, avtale, datert 1. desember 2008 Utskriving av pasientar til kommunehelsetenesta, prosedyre, datert 4. februar 2013 Varsel om utskrivingsklar pasient/oppheving av varsel om utskrivingsklar pasient, prosedyre, datert 4. februar 2013 Prosedyre ved utskriving av pasient ved medisinsk avdeling, prosedyre, datert 28. mars 2008 Utskrivingsrutinar kirurgisk klinikk ortopedisk avdeling, retningsline, datert 17. april 2013 Registrering av utskrivingsklar pasient, prosedyre, datert 19. februar 2007 PLO dokument i arbeidsflyt - udefinert arbeidsgruppe prosedyre, datert 6. oktober 2014 Innleggingsrapport med dialogmeldingar, prosedyre, datert 21. juni 2014 Prosedyre for registrering av utskrivingsklar pasient/avmelding (logistikkmelding), prosedyre, datert 21. juni 2014 Registrering av PLO-kommune - melding om innlagt pasient og utskriving av pasient (logistikkmelding), prosedyre, datert 27. juni 2013 Korrespondanselogg og naudrutinar, prosedyre, datert 21. juni 2014 Oppretting, sending og redigering av tidlegmelding (fagmelding), prosedyre, datert 21. juni 2014 Oppretting og sending av utskrivingsrapport (fagmelding), prosedyre, datert 21. juni 2014 Rapport: Utskriving av pasientar som har behov for kommunale tenester. Status, erfaringar, dialog og forbetringsframlegg, KS Sogn og Fjordane /Helse Førde HF januar 2015 Utskriving av pasientar som har behov for kommunale tenester evaluering. Resultat frå spørjeundersøking oktober/november 2014. KS Sogn og Fjordane/Helse Førde HF Rapport: Felles ordning for avvik og avvikshandtering innan samhandling, rapport frå arbeidsgruppe 21.04.2014 KS Sogn og Fjordane/ Helse Førde HF Plakat meldingsflyt Dokument lasta ned frå Helse Førde HF si nettside (Samhandlingsbarometeret.no): Rammeavtale mellom Helse Førde HF og kommunane i Sogn og Fjordane 7

Delavtale mellom xx kommune og Helse Førde HF. Samarbeid om utskrivingsklare pasientar som vert vurdert å ha behov for kommunale tenester etter utskriving frå spesialisthelsetenesta - somatikk Andre dokument: Samhandlingsreformen lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og regionale helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder Korrespondanse mellom Helse Førde HF og Fylkesmannen: Brev 8. januar 2015 frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF melding om tilsyn Brev av 12. februar 2015 frå Helse Førde HF til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane oversending av styrande dokument m.v. Brev med vedlegg 10. februar 2015 frå Helse Førde HF Nordfjord sjukehus til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane kopi av journalopplysningar Brev med vedlegg av 10. februar 2015 frå Helse Førde HF kirurgisk klinikk til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane kopi av journalopplysningar Brev med vedlegg av 18. februar 2015 frå Helse Førde HF Førde Sentralsjukehus medisinsk klinikk til Fylkesmannen i Sogn og Fjordane kopi av journalopplysningar Brev 10. mars 2015 med vedlegg frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF oversending av program E-brev 13. mars 2015 frå Helse Førde ønskje om endringar av program E-brev 16. mars frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF oversending av korrigert program E-brev 19. mars frå Helse Førde HF ønskje om endringar av program E-brev 23. mars frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF oversending av korrigert program E-brev 24. mars frå Fylkesmannen i Sogn og Fjordane til Helse Førde HF oversending av korrigert program Stikkprøvar: 44 pasientjournalar med til saman 58 sjukehusopphald for pasientar utskrivne i tidsrommet 1. juli 2014-8. januar 2015. 24 av opphalda var ved medisinsk avdeling Førde sentralsjukhus, 15 ved medisinsk avdeling Nordfjord sjukehus og 19 ved kirurgisk avdeling Førde. 20 pasientjournalar - meldingsutvekslinga mellom medisinsk avdeling og kirurgisk avdeling og kommunane for dei 10 sist utskrivne frå kvar avdeling per 16. april 2015. 9. Deltakarar ved tilsynet Tabellen under gir ei oversikt over deltakarane på formøte, opningsmøte og sluttmøte, og over kva personar som vart intervjua Namn Funksjon / stilling Formøte Opningsmøte Intervju Sjukepleiar, medisinsk Magnhild Ravnestad sengepost Norfjord sjukehus Einingsleiar, medisinsk Oddrun Rye sengepost Norfjord sjukehus Sluttmøte 8

Liv Dale Hopås Laila Haugland Sjukepleiar, medisinsk sengepost Norfjord sjukehus Seksjonsleiar, medisinsk seksjon Nordfjord sjukehus Simen K. Namtvedt Turnuslege, Nordfjord sjukehus Al-Amood Safar Overlege, Nordfjord sjukehus Vidar Roseth Samhandlingssjef Vidar Vie Evelyn Stavang Inghild Espeland Mowatt Anette Standnes Tonning Eileen A. Hope Viseadm. direktør Seksjonsleiar, kir/ønh/auge sengepost, Førde Seksjonsleiar, medisinsk sengepost, Førde Sjukepleiar, medisinsk sengepost, Førde Sjukepleiar, medisinsk sengepost, Førde Olav Hesjedal Direktør medisinsk klinikk Helge Robert Midtbø Direktør kirurgisk klinikk Avdelingssjef medisinsk Trine Vingsnes klinikk Bent-Are Hansen LIS, medisinsk avdeling Torgeir Finjord Stein Ronny Gåsdal Nils Sletteskog Seksjonsleiar legeteneste medisinsk avdeling, Førde Fagutviklingssjukepleiar kir/ønh/auge, Førde Avdelingssjef, kirurgisk avdeling, Førde Jon Bolstad Adm. direktør Øyvind Øglænd LIS, kirurgisk avdeling, Førde Avdelingsleiar kirurgisk Sengepost, Førde Evelyn Stavang Tove Eilin Eikeseth Klakegg Sjukepleiar, kirurgisk sengepost, Førde Sentralsjukehus Marius Dalin Overlege, kirurgisk avdeling, Førde 9

Helga Erdal Brenne Hildur Thingnes Lasse Lesto Seksjonsleiar, ortopedisk avdeling, Førde Sentralsjukehus Stabsrådgjevar/fungerande avd. sjef medisinsk avdeling Avdelingssjef ortopedisk avdeling Frå Fylkesmannen deltok: Ass. fylkeslege Jo Kåre Herfjord, Fylkesmannen i Hordaland Fylkessjukepleiar Anne Eli Wangen, Fylkesmannen i Sogn og Fjordane Rådgjevar Anne Mette Haukland, Fylkesmannen i Rogaland Seksjonsleiar Anne Grete Robøle, Fylkesmannen i Hordaland, leiar 10