<~ ~. -r- of, 1+: T:;-w Vedlegg m. Side ' j

i <~ ~. -r- of, 1+: T:;-w Vedlegg m. Side ' j G- 1 1 av1 Søknad om ansvarsrett i j; I _ ;.LFe4f' ;.\g=fl eller plan- og bygningsloven i ~ ~ I I-.f ',: 5: i O r A Å ` Søknaden gjelder Gnr. l Bnr. l Feslcnr. l Soksjonsnr. Bygningsnr. l Bolignr. I Kommune Elendoml 89 57 Afiord byggested Adresse Postnr. I Poslsled Organisasjonsnr. ODDMUND GROVEN AS 976 933 842 Adresse Postnr. l Poststed Grova 7160 Bjugn Kontaktperson Telefon Mobilleletori Kenneth Groven l i 957 08 954 E-pos! T j kenneth@oddmundgroven.no Vàrc samsvarserklæringer/kontrollendæringer Funksjon vil loreli ved: (sett X) Besknvelse av Tiltaks- UTE (SØK- kommu) PR0. ansvarsområdet klasse Søknad ramme om igangsemngs_ 59k"3d_ " Søknad midlertidig om sokjqad om PRO Grunnarbeid og utv. vann og avløp 1 / ru zen """ '5 brukstillat I ' 'd'9a ' a Se ett-trinns søknad e Se UTF Grunnarbeid og utv. vann og avløp 1 / Godkjenning av loretak Foreligger sentral godkjenning innentor ansvarsomradene? I l lja I _ f lnei Dekkes ansvarsområde! av sentral godkjenning Helt I ldelvis j lnei Hvis delvis. besknv det som ikke dekkes (Er do! behov lor ytterligere plass. beskriv i eget vedlegg). Hvis nei eller delvis, legg ved 'Vedlegg til søknad om ansvarsrett der loretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg m. Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om strall og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medtøre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi lorplikter oss á stille med nødvendig kompetansei tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt. gjennomlort og kvalitetssikre! i henhold til pbl Ansvarlig utlorende erklærer at arbeidet ikke skal starte lor det foreligger kvalitetssikre! produksjonsunderlag tor respektive del av utførelsen - Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jl. SAKt 0 t4- t. og vil redegjøre tor endringer som kan pávirke uavhengighelen Ansvarlig toretak Ansvarlig søker tor tiltaket ODDMUND GROVEN AS Fosen-Hytta AS Dato l Underskritr y Dato I Underskril!, I 28'09'15 '.'\«'7/1<Hf bli M ll) "\ Gjentas med blokkbolcstaver Gjentas med blokkbokslaver i KENNETH GROVEN JØRN BERDAL Blanket! 5181 Bokmål O Utgitt av Direktoratet tor byggkvalltet 01.01.2013 Side 1 av 2

_ f- ;-~~» ~;:':;: "1 Side '1 å? - " f _- T-_ 1 =_ G- 2 1 av1 _. i DIFIEhTORATET Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven l E l I FOR BVLGKVALITET Søknaden gjelder Gnr. I Bnr. l Festenr. líeksjonsnr. Bygningsnr. l Bolignr. l Kommune Eiendom/ 89 57 Afi Td byggested Adresse Postnr. I Poststed FOIEIBK Organisasjonsnr. Fosen-Hytta AS 987 368 675 Adresse Postnr. l Poststed Sjøvegen 10 7170 Åfjord Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Jørn Berdal 975 79 945 E-post post@fosen-hytta.no Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Funksjon B k _ 'Se av Tiltaks- vrl foreligge ved: (sett X) (SØK. PRO. es We Søknad om _søknad9m Søknad om UTE komro") ansvarsområdet klasse ramme,ga,_,g5emngs. midlertidig fsølânadlorttt SØK - tillatelse en_t::': t:': 'finad brukstillatelse er 'ga es PRO Mur og tømrerarbeid 1 / / Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? Ja l:l Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning Helt l:' Delvis El Nei Hvis delvis. beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss à stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl - Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen - Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket Fosen-Hytta AS Fosen-Hytta AS w feet wie EMM Date I Underskrift,7 Dato l underskrift, _ Win ' I i I T, Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbokstaver JØRN BERDAL JØRN BERDAL Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Side 1 av 2

Side ; G a 1 av1 l 7 Søknad om ansvarsrett e I p _. å etter plan- og bygningsloven r N,,_ Fon BVGGKVALITET Søknaden gjelder Gnr. I Bnr. l Festenr. I Seksjonsnr. Bygningsnr. I Bollgnr. I Kommune Eiendom] ÅflOfd byggested Adresse Postnr. I Poststed Organisasjonsnr. IVAR ARNEVIK BYGG OG SNEKKERVERKSTED AS 914 781 264 Adresse Postnr. l Poststed 71 70 Åfjord Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Ivar Arnevik 958 32 512 E-post iva-mor@online.no Váre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Funksjon vil foreligge ved: (sett X) Beskrivelse av Tlltaks- UTE kontroll) ansvarsområdet klasse ramme,gar_jgsefi,ngs- midlemdig fsølånadnorn (SØK. PR0. Søknad om _ S k ad_ m Søknad om tillatelse en_t:}[:f1 ':,finad brukstillatelse e' 'ga es UTF Mur og tømrerarbeid 1 j Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsomràdene? l:l Ja Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning [j Helt El Delvis l:l Nei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Hvis nei eller delvis, legg ved 'Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". G- 5 Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket - Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikreti henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen - Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Ansvarlig søker for tiltaket IVAR ARNEVIK BYGG OG SNEKKERVERKSTED AS Fosen-Hytta AS Dalo I Underskrift Date I Underskrift _,. `. _, 01.10.15 'jvcvr H+m.»A,,]/I, 01.10.15 If \ Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbokstaver I ' ' IVAR ARNEVIK JØRN BERDAL Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.01.2013 Side 1 av 2

ve: eg; -ir Sue MOTTATT' G-Ll j 1av2.,.., _" Z b n T L.3 Søknad om ansvarsrett v ` _ etter plan- og bygningsloven ÅFJUHLJ KOMMUNE " "E" ; i" Søknaden gjelder Gh' Tam Festen' I $eks;cnsn' Bygwngsrt FB: ign- I Kommme 5;... om; 89 57 Åfjord Kommune byggested Adresse Postnr y Poststed Organ sas,or.s~v Rørlegger Frits Rikardsen AS 896250752 Adresse Postnr Poststed Straum 7194 Brandsfjord Kontaktpersori Telefon Mobiiflelefori Ketil Gilde 91735350 E-post ketil@rorlegger-rikardsen.no j 7 I Vare samsvarserklænngerrkontrollerklænnger F vil foreligge ved: (sett X) "k " PRO' 'i Be S k FIVE i se BV Tii I 3 ks- Søknad om UTF Korma") ansvarsområdet j klasse 3 :::?ge<.7m,gar,9semngs_ Søknao om PRO Innvendig sanitæranlegg 1 X ' lillatelse."'a 5 bruksnnatetse ' '9a" 5 ett-tnnns søknad. UTF Innvendig sanitæranlegg 1 f X Godkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsomradene? E Ja E] Nei Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning? Helt E] Delvis D Nei Hvis oelvis, Beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass besknv i eget veoiegg) ' Vedlegg nr Hvis nei eller delvis, legg ved 'Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". iiäfw; m Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger E Vi forplikter oss a stille med nødvendig kompetanse i tiltaket E Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt. gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen D Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 14-1. og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengighet Ansvarlig foretak Rørlegger Frits Rikardsen AS 08.09.2015 Glenws med blokk:okslave' Ketil Gilde l 'im T Ansvarlig søker for tiltaket Fosen Hytta AS Dato Undersknft 0H06';3bm KQJQL Gjertlas me: olokkcoksiíærløvgfl I] L Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01 01 2013 Side 1 av 2

Kommunens saksnr. «a is.7 1 ; G- 5 i ' ` Vedlegg til søknad om ansvarsrett.. g(»)«;;;ggm der foretaket ikke har sentral godkjenning, j, til; y etter plan- og bygningsloven ` H i' I " H `i 5 Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn Organisasjonsnr. IVAR ARNEVIK BYGG OG SNEKKERVERKSTED AS 914 781 264 E-post for foretaket Telefon Telefaks iva-mor@online.no 958 32 512 Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. l Bnr. l Festenr. lseksjonsnr. Bygningsnr. l Bolignr. l Kommune Eiendom] 57 ÅfiOfd byggested Adresse Postnr. l Poststed Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. Antall personer innen de enkelt kategoriene - - 0-3 àrs 4-7 års 2 8 års Utdannmgsmvé arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole høyere grad Universitet/høgskole lavere grad Mesterbrev/fagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 1 av 2

Styringssystem et benytter styringssystem som er utviklet av Navn pà leverandør Navn på system í et selv m Ekstern leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? L] Ja W Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved _] Intern revisjon Ekstern revisjon Dato sist revidert Revidert av Dato sist revidert Navn pá revisjonsfirma Revisjonserklæring G_ Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder l:l Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e El Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg l:l Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 II Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, erunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller ed hjemmel i plan- og bygningsloven som jelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstgv c, og med lokal godkjenning ansvarsområ e, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for à sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsomráde U Rutiner for á identifisere, behandle og lukke awik, herunder hindre gjentagelse av awik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshàndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt [:1 Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tldligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, Oppgi kommunens saksnr. I: Ja [:1 Nei Kommunens saksnr. Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? l:l Ja D Nei Vedlegg ~ f ' ~ 1 Tekst Gruppe Vedl.nr. fra-til I}gf4ranseprosjekter G i l lägvlsjonserklæring G - _ Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Underskrift IVAR ARNEVIK BYGG oe SNEKKERVERKSTED AS fin. gm; tfgk Sted IÉO Gjenta med blokkbokstaver Åfjord 01.10.15 IVAR ARNEVIK Blankett 5159 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet 01.03.2011 Side 2 av 2

Kommunens saksnr. Vedlegg Side w- Å I f i G 6 Glflflmmføfiflssplafl 1 av 1 i K " «f ` 4 --~ - - --V : ~ ~»~~ T- w ` Versjonsnr_ Dam Signatur, ansv_ søker i f? /f 1 01.10.15 /3.6, d Elend m/ Gnr. I Bnr. I Festenr. I Seksj.nr. I Bygn.nr. I Kommune Adresse Postnr. C l Poststed 1 byggested 89 57 Åfiord Beskrivelse av fagområde, ansvarsområde, tiltaksklasse Kryss for planlagt samsvarserklæring/ kontrollerklæring (i hhv. prosjektering, utførelse og uavhengig kontroll) erstattes med dato nål' denne foreligger Settkryss når Alle fa områder i Tiltaks- ets navn og Orgnr' Søknad om igäyrötärszctjtiggs- søknad om Søknad om :':: :(:gf:'?3ed':5 fifiaket Beskrivelse hentet fra søknad om ansvarsrett klasse rammetmatelse tmatelse/en_ be ferdigattest e, avsluuet trinnsøknad (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (3) (9) SØK - Fosen-Hytta AS, 987 368 675 PRO, UTF Grunnarbeid og utv. vann og avløp 1 ODDMUND GROVEN AS, 976 933 842 lg? m H y/ PRO Mur og tømrerarbeid 1 Fosen-Hytta AS, 987 368 675 H UTF Grunnmur og plate, tømrerarbeid, våtrom 1.Ivar Arnevik Bygg..., 914781264 PRO Innvendig sanitæranlegg 1 Rørl. Frits Rikardsen AS, 896 250 752 03 m I; UTF lnnvendig sanitæranlegg 1 Rørl. Frits Rikardsen AS, 896 250 752 _ / 1 i v Blanket! 5185 Bokmål Utgltt av Direktoratet for byggkvalltet 01.01.2013