Ål koune 3570 Ål Telefon: 32 08 50 00 Telefaks: 32 08 50 99 E-post: postmottak@aal.koune.no Hjeeside: http://www.aal.koune.no Sanitærabonnement - søknad/melding om endring Søknaden gjeld Søknaden gjeld o Søknad om tilkopling og abonnement til offentleg vass- /avløpsanlegg o Melding om reparasjon/endring/supplerande tiltak i eksisterande sanitæranlegg i bustadeigedom og fritidsbygg samt enkle installasjonar innanfor ei brukseining eller branncelle Abonnement til o offentleg vassforsyning o offentleg avløpsanlegg Eigedom/byggjeplass, adresse Gnr. Bnr. Ev. festenr. Ev. seksjonsnr. Kva slags bygning/tiltak Kva slags bygning: o Bustadbygg o Fritidsbustad o Forretnings-/kontorbygg o Skole/forsamlingshus o Industrilokale o Annan bygning Kva slags tiltak: o Nyanlegg o Omlegging/reparasjon o Utviding av eksisterande anlegg o Vassinstallasjonar - innvendig o Vassinstallasjonar - utvendig o Avløpsinstallasjonar - innvendig o Avløpsinstallasjonar - utvendig o Utvendig overvassleidning o Kombinert spillvann/overvatn o Anna arbeid Tinglyste fråsegner/avtaler Vil vass-/avløpsleidninga kome inn på annan manns eigedom? Ligg det føre tinglyste rettar? Har eigedomen felles vass-/avløpsleidning med andre eigedomar? Ligg det føre tinglyste rettar? Side 1 av 5
Avløpskomponentar Avløpskomponentar: o Vassklosett o Slamavskiljar o Oljeutskiljar o Overvasskum o Drenskum o Stakekum o Feittavskiljar Volum i m3 * Volum i m3 * Volum i m3 Volum i m3 Vassforsyning Normalvassmengde, Dimensjon i Eksisterande utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallasjon: Normalvassme ngde nyinstallasjon: normalvassme ngde Dimensjon i Vassledning - Vassledning - Trykklasse Vassleidning Vassforsyning - spesifikasjonar: o Reduksjonsventil o Trykkforsterking o Sil/filteranlegg o Sprinkleranlegg o Vassmålar Målar o Hovudmålar o Undermålar o Fråtrekksmålar o Anna utstyr Avløp - spillvatn og overvatn Spillvatn: Spillvassmengder Dimensjon Eksisterande utstyr: Nyinstallasjon - Nyinstallsjon: Spillvannsmen gde nyinstallasjon: Spillvannsmen gde Dimensjon Spillvannsleidning - Spillvannsleidning - Trykklasse Spillvassleidning: Side 2 av 5
Overvatn: Overvassmengder, Dimensjon Eksisterande utstyr: Utvidinga: Utvidinga - Overvassmeng der, : - Overvassmeng de, - Dimensjon - overvassleidning - - Overvassleidni ng - Trykklasse o LOD Overvassleidning: Avløp - fellesleidning Spill-der Dimensjon Eksisterande Eksisterande utstyr: utstyr - Spill- der, Utvidinga: Utvidinga - Spill- der, : - Spill- der, - Dimensjon Fellesleidning - Fellesleidning - Trykklasse Fellesleidning: Vedlegg Situasjonsplan Situasjonsplanen skal vise stoppeventil, tilkoplingsstad, kuar mv. nøyaktig målsett. Røyrdimensjonar skal påførast, også for offentlege leidningar. Last opp vedlegg o Blir ettersend per post Andre vedlegg T.d. kjellarplan, botnleidningsteikning, etasjeplan med innteikna vass- og avløpsleidningar, installasjonsteikningar, andre teikningar, tinglyste fråsegner mv. Side 3 av 5
Tilleggsopplysningar/ev. dispensasjonssøknad Tilleggsopplysningar Grunngjeven dispensasjonssøknad Fråsegner Fråsegn o Installasjonsarbeida vil bli utførte etter gjeldande lover, forskrifter og reglement, eventuelt med dei lempingane som måtte bli gitt ved dispensasjon. Som eigar av anlegg/eigedom (tiltakshavar) forpliktar eg meg til å overhalde dei til ei kvar tid gjeldande sanitær- og avgiftsføresegner. Eg/vi er vidare innforstått med at det må søkjast bygningsvesenet om installasjonsløyve for det aktuelle sanitæranlegget i følgje reglane i plan- og bygningslova. Tiltakshavar er o Enkelperson o Føretak/lag/sameige navn Fornavn Org.nr. Tiltakshavar Adresse Postnr. Poststad Side 4 av 5
E-postadresse Telefon Org.nr. Ansvarleg røyrleggjar Adresse Postnr. Poststad Kontaktperson E-postadresse Telefon rørlegger ansvarlig søker hjeels-/tiltakshaver Side 5 av 5