Rapport. halvår 06 Internkontroll for tryggare helsetenester Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus første halvår 06
Innleiing Helse Vest RHF har i Styresak 05/7B etablert pasienttryggleik som eit viktig satsingsområde innafor kvalitetsprogrammet i regionen. Programmet inneheld ulike aktivitetar for å styrkje kvalitet og pasienttryggleik. Dei siste åra har Helse Bergen nytta meir systematikk og fleire internkontrollverktøy for å nå måla. Styret i Helse Bergen vedtok i sak 55/0 «Handtering av tilsynssaker», ein regelbunden rapportering til styret om arbeidet med internkontroll for tryggare tenester. Denne rapporten er ei løypemelding som tek for seg status for arbeidet gjennom første halvår 06. Rapporten kan lesast i samanheng med tilsvarande rapport for første halvår 05. Internkontroll Handlingsplan for internkontroll 0 til 06 Handlingsplanen er under revisjon. Dei fleste tiltaka i handlingsplanen er no sett i verk og nokre av tiltaka er framleis under utvikling; mellom anna målsetjingar, fleire indikatorar for internkontrollverksemda og pasienttryggleik. Leiinga si gjennomgang Iverksetjinga av «Handlingsplan for internkontroll 0-06» inneheldt ei vidareutvikling av metoden leiinga si gjennomgang av styrings- og kvalitetssystemet. Det er utarbeidd ei sjekkliste som skal støtte ein regelbunden gjennomgang. Oppsummeringa av sjekklista for 06 vert gjennomført årleg og presentert for føretaksleiinga. Føremålet er å få ein oversikt over aktuelle felles utfordringar og risikofaktorar i verksemda. Interne systemrevisjonar Føremålet med interne systemrevisjonar er å sikre at internkontrollen som einingane gjer sjølv verkar som føresett og bidreg til kontinuerleg forbetring av verksemda. Det er gjennomført fem interne systemrevisjonar i føretaket i perioden første halvår 06. Alle er gjennomførde etter vedteken revisjonsplan. Revisjonane har omfatta fleire tema; til dømes legemiddelhandtering, medisinsk utstyr og smittevern. Funna vert no følgt opp av dei reviderte einingane og det vert rapportert halvårleg til føretaksleiinga og årleg til Utval for pasienttryggleik og føretaket sitt arbeidsmiljøutval (FAMU). Styret fekk våren 06 presentert ei sak knytt til organisering og omfang av dei interne systemrevisjonane i føretaket. Styret har bede om ei årleg sak om interne systemrevisjonar. Internrevisjonar i 06 vert rapportert til styret første halvår i 07. Læring på tvers og frå fleire kjelder For å bidra til å auke læringa på tvers i føretaket, arrangerte FoU-avdelinga ved Seksjon for pasientsikkerheit og HMS senteret i samarbeid eit regionalt seminar i juni 06, der temaet var læring frå revisjonar, tilsyn og uønskt hendingar. Eit av føremåla med seminaret var å setje fokus på samanhengen mellom HMS og pasienttryggleik ved styring og kvalitetsarbeid. Seminaret hadde 80 interne og eksterne deltakarar.
Uønskte hendingar Helse Bergen har ein vid definisjon av omgrepet uønskt hending: Uønskte hendingar er konkrete og irregulære hendingar eller situasjonar som er uønskt og som har gitt eller kunne gitt ein skade; anten på menneske, utstyr, bygningar eller andre verdier, herunder verksemda sitt omdøme. Uønskte hendingar vert rapporterte i vårt meldesystem. Figur : Meldeaktivitet Helse Bergen pr. kvartal 500 000 500 000 8 7 85 9 80 99 777 6 69 58 6 05 798 85 76 70 500 69 000 500 000 500 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 05 05 05 05 06 06 I perioden fra 0 til og med første kvartal 06 er det registrert 597 meldingar i meldesystemet, sjå figuren over. Meldingane omfattar alle verksemdsområde; (drift/hms/informasjon/pasienttryggleik) i føretaket. Det er jamt over ein stabil og stigande meldekultur i føretaket. Den positive utviklinga ser vi innafor alle driftsområde. Dei pasientrelaterte uønskte hendingane utgjer likevel nær halvparten av alle meldingane. I gjennomsnitt skriv kvar tilsett, meldingar pr år. Innafor dette er det variasjonar mellom ulike yrkesgrupper og ulike einingar. Auke i talet på meldingar er eit ønskt resultat frå det langsiktige arbeidet med «open kultur» i organisasjonen frå 008. Retningslinjer for registrering av uønskede hendelser m.m
Kreftavdelingen Avdeling for rusmedisin Barne- og ungdomsklinikken Divisjon psykisk helsevern Drift- /teknisk divisjon Felleskostnader FOU Kommune Hjerteavdelingen Hudavdelingen Kirurgisk klinikk Kirurgisk serviceklinikk Klinikk for hode/hals Kvinneklinikken Laboratorieklinikken Lungeavdelingen Medisinsk avdeling Mottaksklinikken Nevroklinikken Ortopedisk klinikk Personal Radiologisk avdeling ReHabiliteringsklinikken Revmatologisk avdeling Voss sjukehus Yrkesmedisinsk avdeling Økonomi- og finansavdelingen Øyeavdelingen Meldingane vert kategoriserte og nytta som grunnlag for risikokartlegging, læring og ulike rapportar i einingane. Figur, første kvartal 06 - totalt 7765 uønskte meldingar fordelt på nivå -einingar i Helse Bergen. 00 5 000 800 69 790 9 600 00 00 0 60 50 8 6 6 60 7 5 8 65 78 7 90 8 6 8 9 58 Figuren over viser meldingane i første kvartal 06 fordelt på nivå - einingar. Den innbyrdes storleiken er i hovudsak den same som for tilsvarande periodar i 05 og 0. Divisjon psykisk helsevern har flest meldingar (5). Denne posisjonen har divisjonen hatt sidan det fyrste heile driftsåret 009. Tala må sjåast i samanheng med storleiken på klinikkane. Laboratorieklinikken (LBK) har ei auke frå 888 meldingar i første halvår 05 - til 9 første halvår 06. Kvinneklinikken (KK) har ein nedgong frå første halvår 05 (98) til 790 meldingar i same periode i 06. I første halvår 06 gjekk det føre ei innsynssak etter offentleglova frå media som kan ha bidrege til lågar meldeaktiviteten ved KK. LBK har passert KK, og er nest største meldeprodusent i perioden. I hovudsak er tala over i samsvar med storleiken til einingane.
med konsekvens - Pasientrelatert med konsekvens - HMS/Ansattskade med konsekvens - Driftsrelatert med konsekvens - IKT/Informasjonssikker uten konsekvens - Pasientrelatert uten konsekvens - HMS/Ansattskade uten konsekvens - Driftsrelatert uten konsekvens - IKT/Informasjonssikker Frekvente hendelser - Frekvente hendelser Klager / NPE - Klagesaker Klager / NPE - NPE Revisjonsplan Revisjon Revisjonsfunn Figur sakstypar. Første halvår 06-655 meldingar fordelt på sakstype - nivå. 000 800 600 00 00 000 800 600 00 00 0 705 7 6 789 8 9 7 7 6 08 6 6 55 Meldingar fordelt på sakstypenivå (nivå ) viser mønsteret over. Det er eit teikn på god forståing for risikokartleggingsarbeidet i organisasjonen, at fleirtalet av meldingane gjeld hendingar utan konsekvens for menneske, organisasjonen eller andre verdiar. Innafor pasienttryggleik er det 789 meldingar utan konsekvens og 705 med konsekvens for pasienten Siktemålet med meldingane utan konsekvens er å innta ein «føre var»-posisjon. Det er elles små variasjonar i sakstypeinndelinga mellom rapportperiodene. Figur pasientbehandling og pleie uønskte hendingar 5
Databasen inneheld 07 meldingar innafor hendingstypen pasientbehandling og pleie for våren 06. Kategorien legemiddelhandtering er her den største kategorien. På landsbasis utgjer legemiddelhandtering om lag ¼-del av alle pasientrelaterte uønskte hendingar. Den relativt store kategorien «annet» tyder på upresis sakshandsaming og/eller mangelande kategoriar i systemet for desse hendingane. Innafor kategorien fødselshjelp var det registrert 0 meldingar første halvår 06, mot 09 meldingar same periode 05 og 0 same periode i 0. Kategorien Fødselshjelp er svært vid og femner om alle uønskte hendingar knytt til svangerskap og barsel. Figur 5 - - meldingar (meldeplikt til Meldeordninga for helsetenesta) 0 0 5 08 00 90 80 60 0 58 5 0 0 06 0 06 0 06 0 06 0 06 05 06 06 Tilsaman 65 meldingar er første halvår 06 sendt frå Helse Bergen til Meldeordninga for helsetenesta. Vilkåra for melding etter spesialithelsetenestelova - er «betydeleg skade / kunne ført til betydeleg skade eller dødsfall». Erfaringane frå meldeordninga er at helsetenesta også sender ein del meldingar som ikkje oppfyller vilkåra i lova. Likevel er desse meldingane av spesiell interesse for læringsarbeidet lokalt, då ein legg til grunn meldaren si vurdering av at den konkrete hendinga har ført til eller kunne ført til ein monaleg skade og skal meldast til meldeordninga. Meldingane vert nytta til å lage nasjonal statistikk for uønskte hendingar i læringsnotater for pasienttryggleik og som grunnlag for forsking. Årsrapport for meldeordninga 05 Læringsnotater frå meldeordninga 6
Program for pasienttryggleik I den webbaserte styringsportalen i regionen er det no tilgjengelege rapportar for innsatsområda Trygg kirurgi, Trygg pleie, vurdering av sjølvmordsfare, legemiddelsamstemming og Slag. Seksjon for pasientsikkerheit er tildelt oppgåva med å støtte dei kliniske einingane med implementering av innsatsområda i Helse Bergen Trygg Kirurgi Sjekklista for Trygg kirurgi er implementert i alle kirurgiske einingar, og registrert bruk av sjekklista blir målt fortløpande. På føretaksnivå aukar registrert bruk, men ein har enno ikkje nådd målsetjinga for etterleving (00%). Dette er dei aktuelle einingane gjort merksame på og det er sett i verk tiltak slik at registrert bruk av sjekklista aukar. Figur 6, Kirurgisk sjekkliste Vurdering av sjølvmordsfare Tiltaket har vore implementert i Psykiatrisk klinikk, Helse Bergen men ein har ikkje gjort kontinuerlege målingar. Registreringsskjemaet er no revidert og standardisert for alle føretaka i Helse Vest. Rapport på bruk av skjema er også tilgjengeleg i Styringsportalen. 7
Figur 7 Vurdering av sjølvmordsfare Trygg pleie Innsatsområdet Trygg pleie inneheld vurdering av fallrisiko, risiko for utvikling av trykksår og risiko for underernæring for enkeltpasientar. Det er registreringsskjema for dette i elektronisk pasientjournal (Dips) og det kan hentast ut rapportar over gjennomførte vurderingar for alle tre tiltaka i Styringsportalen. Tiltakspakken er no implementert i heile Helse Bergen, men nokre einingar har fortsatt ikkje ein høg og stabil registreringsfrekvens. Rapportane visar at sjukehuset totalt har ei 50% etterleving på risikovurdering av fall. For trykksår og ernæring er etterlevinga på 0%. I lågaktivitets- periodar, er det ein tendens at registreringa blir lågare enn i høgaktivitets-periodar. Kontinuerleg fokus og tilbakemelding til einingane er viktig for å oppretthalde og oppnå auka etterleving av tiltaka. Legemiddelsamstemming Innsatsområdet Legemiddelsamstemming har vore introdusert saman med utrulling av e- resept. Det er i 06 re-vitalisert som regionalt prosjekt i Helse Vest. Helse Bergen har starta opplæring og pilot i Mottaksklinikken. Dette er eit komplekst og krevjande arbeid som vil krevje stort fokus i heile 06 og 07. Prevalensregistrering av infeksjonar og antibiotikabruk Registrering av helsetenesteassosierte infeksjonar (urinvegsinfeksjonar, nedre luftvegsinfeksjonar, postoperative sårinfeksjonar og blodbaneinfeksjonar) har blitt gjennomført fire gonger årleg i Helse Bergen sidan 99. Slik registrering er obligatorisk for alle sjukehus i Noreg og er regulert i eiga forskrift (Norsk overvakingssystem for antibiotikabruk og helsetenesteassosierte infeksjonar, NOIS). Frå 05 vart sjukehusa pålagt av Helsedirektoratet å registrera antibiotikabruk. E-resept 8
Førekomst % Det er utført to prevalensregistreringar (førekomst av infeksjonar på bestemte tidspunkt) av sjukehusinfeksjonar i Helse Bergen fyrste halvår 06. Registreringa skjer nasjonalt på ein dato fastsett av Folkehelseinstituttet. I Helse Bergen er det personale på den einskilde sengepost som utfører registreringa i ein eigen database (Webport). Smittevernpersonell kvalitetssikrar data ved systematisk gjennomgang av alle registrerte sjukehusinfeksjonar og ser om kriteria for infeksjon faktisk er oppfylt. Reduksjonen i total prevalens frå fyrste til andre kvartal i 0 har sannsynlegvis samanheng med innføring av nye og til dels strengare epidemiologiske kasusdefinisjonar for infeksjonar. Helseministeren har i si bestilling til sjukehusa uttalt at i 06 skal del sjukehusinfeksjonar vere mindre enn,7%. Figur 8, Prevalens av sjukehusinfeksjonar etter infeksjonstype 8,0 % Prevalens av sjukehusinfeksjonar etter infeksjonstype 7,0 % 6,0 % 5,0 %,0 %,0 %,0 %,0 % 0,0 % UVI NLVI POSI Blodbaneinf. totalt UVI urinvegsinfeksjon NLVI nedre luftvegsinfeksjon POSI postoperativ sårinfeksjon Det har vore utført to registreringar av antibiotikabruk ved HUS fyrste halvår. Desse undersøkingane gjev sjukehuset høve til å vurdera om forskrivinga av antibiotika er i tråd med nasjonale retningslinjer. 9
Figur 9, Bruk av ulike antibiotika Nasjonale faglege retningslinjer for bruk av antibiotika i sjukehus tilrår benzylpenicillin som fyrsteval ved samfunnserverva nedre luftvegsinfeksjon. Cefotaxim er breispektra/ resistensdrivande og er eitt av dei midla sjukehusa må redusere bruken av for å nå målet om 0%-reduksjon i bruk av breispektra antibiotika. Det er difor grunn til å sjå meir på dette når Helse Bergen skal i gang med antibiotikastyring. Overvaking av kirurgiske sårinfeksjonar Helse Bergen har levert aktuelle data for alle inngrepa som Sosial- og Helsedirektoratet har fastsett skal inngå i overvakinga: aortakoronar bypass keisarsnitt innsetting av proteser i hofteledd kolecystektomi kolonkirurgi (reseksjon av tarm og tarmanastomosar) Nasjonale rapportar vert sendt til aktuelle avdelingar for læring og oppfølging. 0
Rapport. tertial 06 for Helse Bergen og nasjonalt. Nasjonale data er ikkje komplette. Helse Bergen Aortakoronar bypass (sternum) Keisersnitt: Tal inngrep Tal inf. Lokal insidensandel (%) Nasjonal insidensandel (95% KI) Lokal insidens andel 05 (%) 7, %,5% (,-6,8) 6,8 % KK - HUS 8 5,7 %,5% (,8-,) 5,0 % Voss,5 %,5% (,8-,) 5,9 % Hofte totalprotese: HUS 7 0 0 %,7% (,-,) 0 % KIH 87 0 0 %,7% (,-,) 0 % Voss 0 * 0,0 %,7% (,-,) 0 % Hofte hemiprotese: HUS 0 0 %,5% (,5-,6), % Voss 5 0 0 %,5% (,5-,6) 5,8 % Laparaskopisk kolecystektomi: HUS, %, % (,-,) 6,7 % Voss 7, %, % (,-,), % Kolonkirurgi: HUS 67 7 0, % 0,% (8,-,), % Voss 0 0 % 0,% (8,-,),0 % * overflatiske infeksjonar Kommentar Meldinga for første halvår 06 viser høg aktivitet innafor utvikling av styringsverktøy for pasienttryggleik og kvalitet, smittevern og førebygging av antibiotikaresistens. Meldinga vert følgt opp med årsmeldinga for 06.