Bestillingsskjema for PCR-analyser Opp til 88 rør Kunde FVG NORGE KUNDENR. SELSKAP (OPPDRETTER) FAKTURAMOTTAKER ADRESSE ADRESSE POSTNR. POSTSTED POSTNR. POSTSTED INNSENDER / FISKEHELSETJENESTE (MOTTAR RAPPORT) ANNEN RAPPORTMOTTAKER E-POST E-POST TELEFONNR. TELEFONNR. INNSENDERS REF. / ANSATTNR. AVTALENR. Detaljer om prøvematerialet LOKALITETSNAVN LOKALITETSNR. UTTAKSDATO ANTALL PRØVER* FISKEART FISKEGRUPPEKODE DIAGNOSE / MISTANKE STAMME GENERASJON VEVSTYPER OG MERKING BESKRIVES PÅ SIDE 3 SJØSATT DATO SALINITET VAKSINE NAVN Sjøvann Ferskvann STØRRELSE TEMPERATUR SJØVANNSTILSETNING Kryss av hvis du ikke ønsker at de innsendte prøver skal brukes til forskning. Vi ønsker å bruke prøvene du sender inn til forskning. Prøvene vil alltid bli anonymisert. Ja Nei * Prøveantall under 20 faktureres med et småordretillegg på NOK 1.500. Ønsket leveringstid Standard (5 virkedager) Hasteprøve** ** Svar innen neste virkedag forutsetter mottak før kl.12:00 og medfører et 50% tillegg i pris. Hasteprøve må avtales på forhånd, og forutsetter at nødvendig personale er tilgjengelig. Innsender DATO SIGNATUR NAVN Partene er enige om at FVG Diagnostiske Forretningsvilkår, FVG Vilkår For Kundemateriale, FVG Vilkår For Konfidensialitet Og Personvern, som er tilgjengelig på http://fishvetgroup.no/vilkar-og-betingelser/, skal gjelde for denne bestillingen og tjenestene som skal leveres under den. Elektronisk utfylling av skjemaet er foretrukket, send da en kopi av dette til post.fvgno@fishvetgroup.com. Utfylt skjema sendes med prøvene. Felt med er obligatoriske. Resterende felt fylles inn om informasjonen er ønsket i svarrapporten. Fish Vet Group AS Fish Vet Group AS Side 1 av 6
Merk av for ønsket analyse Våre analyser er validerte og ikke akkrediterte. VIRUS ILAV - Infeksiøs lakseanemivirus (ILA) ILAV-HPR0 - Lavvirulent infeksiøs lakseanemivirus IPNV - Infeksiøs pankreasnekrosevirus (IPN) SAV - Salmonid alfavirus (PD)*** VHSV - Viral hemoragisk septikemivirus (VHS) Nodavirus (VNN/VER) SGPV - Salmon gill poxvirus (POX) BAKTERIER Moritella viscosa (Vintersår) Renibacterium salmoninarum (BKD) Yersinia ruckeri (Rødmunnsyke) Branchiomonas cysticola (Epiteliocystis) PARASITTER Paramoeba perurans (AGD) Paranucleospora theridion/ Desmozoon lepeoptherii (Haustsjuke) ***Siden vår SAV-analyse er validert og ikke akkreditert, har vi foreløpig ikke mulighet til å kjøre analyser som er pålagt under SAV-forskriften. Sykehistorie (forløp, klinikk, obduksjonsfunn og tentativ diagnose) Fish Vet Group AS Fish Vet Group AS Side 2 av 6
ORDRENR. (Fylles ut av FVG ved papirbestilling) LOTNR. PÅ STATIV UTLØPSDATO PÅ STATIV A1 B1 C1 D1 E1 F1 G1 H1 A2 B2 C2 D2 E2 F2 G2 H2 A3 B3 C3 D3 E3 F3 Fish Vet Group AS Fish Vet Group AS Side 3 av 6
G3 H3 A4 B4 C4 D4 E4 F4 G4 H4 A5 B5 C5 D5 E5 F5 G5 H5 A6 B6 C6 D6 E6 F6 G6 H6 Fish Vet Group AS Fish Vet Group AS Side 4 av 6
A7 B7 C7 D7 E7 F7 G7 H7 A8 B8 C8 D8 E8 F8 G8 H8 A9 B9 C9 D9 E9 F9 G9 H9 A10 B10 Fish Vet Group AS Fish Vet Group AS Side 5 av 6
C10 D10 E10 F10 G10 H10 A11 B11 C11 D11 E11 F11 G11 H11 Fish Vet Group AS Fish Vet Group AS Side 6 av 6