FAKTURAMOTTAKER ADRESSE ANNEN RAPPORTMOTTAKER LOKALITETSNAVN LOKALITETSNR. UTTAKSDATO ANTALL PRØVER*

Transkript

1 Bestillingsskjema for PCR-analyser Opp til 64 rør Kunde FVG NORGE KUNDENR. SELSKAP (OPPDRETTER) FAKTURAMOTTAKER ADRESSE ADRESSE POSTNR. POSTSTED POSTNR. POSTSTED INNSENDER / FISKEHELSETJENESTE (MOTTAR RAPPORT) ANNEN RAPPORTMOTTAKER E-POST E-POST TELEFONNR. TELEFONNR. INNSENDERS REF. / ANSATTNR. AVTALENR. Detaljer om prøvematerialet LOKALITETSNAVN LOKALITETSNR. UTTAKSDATO ANTALL PRØVER* FISKEART FISKEGRUPPEKODE DIAGNOSE / MISTANKE STAMME GENERASJON VEVSTYPER OG MERKING BESKRIVES PÅ SIDE 3 SJØSATT DATO SALINITET VAKSINE NAVN STØRRELSE TEMPERATUR SJØVANNSTILSETNING Ja Nei Sjøvann Ferskvann * Prøveantall under 20 faktureres med et småordretillegg på NOK Kryss av hvis du ikke ønsker at de innsendte prøver skal brukes til forskning. Vi ønsker å bruke prøvene du sender inn til forskning. Prøvene vil alltid bli anonymisert. Ønsket leveringstid Standard (5 virkedager) Hasteprøve** ** Svar innen neste virkedag forutsetter mottak før kl.12:00 og medfører et 50% tillegg i pris. Hasteprøve må avtales på forhånd, og forutsetter at nødvendig personale er tilgjengelig. Innsender DATO SIGNATUR NAVN Elektronisk utfylling av skjemaet er foretrukket, send da en kopi av dette til post.fvgno@fishvetgroup.com. Utfylt skjema sendes med prøvene. Felt med er obligatoriske. Resterende felt fylles inn om informasjonen er ønsket i svarrapporten. Fish Vet Group AS Postboks 1012 Fish Vet Group AS Hoffsveien Side 1 av 5

2 Merk av for ønsket analyse Våre analyser er validerte og ikke akkrediterte. VIRUS ILAV - Infeksiøs lakseanemivirus (ILA) ILAV-HPR0 - Lavvirulent infeksiøs lakseanemivirus IPNV - Infeksiøs pankreasnekrosevirus (IPN) PRV - Piscint reovirus (HSMB) SAV - Salmonid alfavirus (PD)*** VHSV - Viral hemoragisk septikemivirus (VHS) Nodavirus (VNN/VER) SGPV - Salmon gill poxvirus BAKTERIER Moritella viscosa (Vintersår) Renibacterium salmoninarum (BKD) Yersinia ruckeri (Rødmunnsyke) Branchiomonas cysticola (Epiteliocystis) PARASITTER Paramoeba perurans (AGD) Paranucleospora theridion/ Desmozoon lepeoptherii (Haustsjuke) ***Siden vår SAV-analyse er validert og ikke akkreditert, har vi foreløpig ikke mulighet til å kjøre analyser som er pålagt under SAV-forskriften. Sykehistorie (forløp, klinikk, obduksjonsfunn og tentativ diagnose) Fish Vet Group AS Postboks 1012 Fish Vet Group AS Hoffsveien Side 2 av 5

3 ORDRENR. (Fylles ut av FVG ved papirbestilling) LOTNR. PÅ STATIV UTLØPSDATO PÅ STATIV A1 B1 C1 D1 E1 F1 G1 H1 A2 B2 C2 D2 E2 F2 G2 H2 A3 B3 C3 D3 E3 F3 Fish Vet Group Fish Vet Group Side 3 av 5

4 G3 H3 A4 B4 C4 D4 E4 F4 G4 H4 A5 B5 C5 D5 E5 F5 G5 H5 A6 B6 C6 D6 E6 F6 G6 H6 Fish Vet Group Fish Vet Group Side 4 av 5

5 A7 B7 C7 D7 E7 F7 G7 H7 A8 B8 C8 D8 E8 F8 G8 H8 Fish Vet Group Fish Vet Group Side 5 av 5