LARC PMU Marius Johansen, medisinskfaglig ansvarlig lege
LARC LARC = long acting reversible contraception Norsk: langtidsvirkende prevensjon
LARC på Sex og samfunn Spiraler P-stav 600 600 500 500 400 400 300 300 200 200 100 100 0 2015 2014 0 2015 2014
Alle prevensjonsmidler i 2015 50 % 18 % 9 % 14 % 4 % 2 % 2 % 0 %
LARC-andel Sex og samfunn/norge 27 % 9 % Sex og samfunn Norge
Hvorfor velge LARC? Sikrere Ingenting å huske på Ingen farlige bivirkninger Mer fornøyde brukere Rimelig ved bruk over tid Ulempe: krever involvering av helsepersonell
Sikkerhet mot graviditet ingen beskyttelse/metode: 85 85 «hoppe av i svingen»: 4 27 kondom: 2 15 p-piller: 0,3 8 p-plaster: 0,3 8 p-ring: 0,3 8 p-sprøyte: 0,3 3 kopperspiral: 0,6 0,8 hormonspiral: 0,2 0,2 p-stav: 0,05 0,05 sterilisering, kvinne: 0,5 0,5 sterilisering, mann: 0,1 0,1 Pearl index, WHO
The CHOICE project Stor studie fra St. Louis i USA, ca 10.000 kvinner deltok: http://choiceproject.wustl.edu/ Kvinner ønsker LARC Kvinner fortsetter å bruke LARC LARC gir færre uønskede gravide
Gynekologisk undersøkelse og to sidesprang
Sidesprang 1: klitoris Hvor stor del av klitoris er synlig?
Sidesprang 2: jomfruhinne
Kan GU bli en positiv opplevelse? Viktig: At kvinnen har forhåndskunnskap om undersøkelsen, kontroll over hva som skjer underveis og følelse av reell makt til å avbryte undersøkelsen. At helsepersonellet er rolig, har god tid (i alle fall gir inntrykk av at man har god tid!) og opptrer selvsikkert. Noe viktig: orden og hygiene på kontoret Lite viktig: Helsepersonellets kjønn og tilstedeværelse av ledsager
Noen tips ved GU Informer om hva du skal gjøre før undersøkelsen Gi kvinnen tillatelse til å avbryte underveis Gi puste- og avslapningsinstruksjoner Unngå small talk Behagelig temperatur Skjermbrett, dekke/håndkle En ren og en skitten hånd Ha et håndspeil tilgjengelig Ser jeg normal ut?
Hvor ofte må jeg få gjort en GU?
Spiral
Intrauterin prevensjon
Spiral Settes inn i livmor. Virkning hormonspiral: Hormonet påvirker miljøet lokalt i livmoren, mens det også skjer kontinuerlig opptak av hormonet i blodsirkulasjonen gjennom livmorslimhinnen. Påvirker slimproppen i cervix, men også lokale endringer intrauterint. Hormonkonsentrasjonen i blodet er lav, og hindrer ikke eggløsning hos alle Virkning kobberspiral: Cu2+ påvirker ovum og spermier Inflammatorisk effekt på endometriet Slimproppen i cervix endres
Hvem kan bruke spiral? Kan benyttes av unge kvinner, også de som ikke har født barn. De som ikke ønsker å huske på en pille hver dag. De som ønsker usynlig prevensjon. Kobberspiral: Et godt prevensjonsvalg for kvinner som ikke har plager med smerter eller store blødninger under menstruasjonen. De som ønsker en hormonfri prevensjon. Hormonspiral: Kvinner som ønsker reduksjon av blødninger og menssmerter.
Valg av hormonspiral Det finnes tre hormospiraler på markedet i Norge, Mirena, Levosert og Jaydess. Det er små forskjeller på spiralene. De inneholder gestagenet levonogestrel, i ulik dose. Jaydess har en noe mindre størrelse enn Mirena/Levosert Jaydess har et lavere hormoninnhold enn Mirena/Levosert. Jaydess har en innbakt sølvring som gjør den mer synlig ved ultralyd. Det er ingen forskjell i utstøtingsrisiko eller sikkerhet mot graviditet. Det er noen flere som blir helt blødningsfri med Mirena/ Levosert enn med Jaydess.
Valg av hormonspiral Mirena Jaydess Levosert Pris (ca) 1220 1097 932 Varighet 5 år 3 år 3* år Lengde spiral 32 mm 30 mm 32 mm Bredde spiral 32 mm 28 mm 32 mm Størrelse innsetter 4,4 mm 3,8 mm 4,4 mm (diameter) Hormoninnhold 52 mg 13,5 mg 52 mg (levonorgestrel) Sølvring nei ja nei Utstøtingsrisiko lik lik lik Sikkerhet graviditet lik lik lik Spotting/småblødningerlik lik lik Blødningsfri flere færre flere Brukes til beh. av blødninger ja nei nei *når 5-årsstudiene er klare vil varighet mest sannsynlig bli 5 år
Valg av kobberspiral Flere ulike merker, men de finnes ikke i Felleskatalogen. Det er antakelig små forskjeller i effektivitet og bivirkningstendens mellom de moderne kobberspiralene. Overflaten bør være minst 380 mm 2 Den enkelte lege/jordmor/helsesøster bør gjøre seg fortrolig med én type. En kobberspiral koster alt fra ca. 350 1000 kroner. Hvis kvinnen velger å bruke denne i 5 år vil det koste ca. 6 17 kroner per måned.
Brukere som nærmer seg menopause Hormonspiral: Brukere av Mirena hormonspiral som fikk satt inn spiralen etter fylte 45 år trenger ikke å bytte spiral, men kan beholde spiralen fram til menopause, selv om man overstiger 5 års brukstid. Kobberspiral: Brukere av kobberspiral som fikk satt inn spiralen etter fylte 40 år trenger ikke å bytte spiral, men kan beholde spiralen fram til menopause, selv om man overstiger 5 års brukstid.
Starte med spiral Spiralen kan settes inn når som helst, så lenge kvinnen ikke er gravid. Hormonspiral: Settes spiralen inn i løpet av de 7 første dagene etter påbegynt menstruasjon, er kvinnen sikker fra første dag. Dersom spiralen settes inn utenom dette skal hun bruke tilleggsprevensjon de første syv dagene/avstå fra samleie. Spiral kan settes inn i forbindelse med kirurgisk abort. Kan settes inn fra en uke etter en medisinsk abort. Kan settes inn 6-12 uker postpartum
Blødningsforstyrrelser som bivirkning Hormonspiral: Mange blir blødningsfri, særlig med Mirena. For de kvinnene som får blødninger, er blødningsmønsteret med de ulike spiralene antagelig ganske likt. De fleste vil oppleve spotting og uregelmessige blødninger de første månedene, men blødningsmengde og antall blødninger synker stort sett jo lengre kvinnen bruker spiralen. De fleste får reduserte menssmerter. Kobberspiral: Ca 50 % får forverrede menssmerter og kraftigere og lengre mensblødninger.
Andre bivirkninger med spiral Potensielt alvorlige bivirkninger Perforasjon (ekstremt sjelden: ca 1-2/1000) Bekkeninfeksjon Ufarlige bivirkninger Plager ved innsetting Avstøtning (skjer hos <5%)
Viktig før innsetting Graviditet skal utelukkes anamnestisk eller ved gravitest, tidligst 3 uker etter det aktuelle samleiet. Alle bør testes for SOI, gjør en seksualanamnese og kartlegg hvilke prøver du skal ta (minimum: klamydia og mykoplasma). Prøven tas før eller ved innsetting. Påvist SOI skal ferdigbehandles før innsetting. Symptomgivende BV behandles før innsetting. Utelukk kontraindikasjoner. Det er ingen interaksjoner for spiralene. Ikke nødvendig å behandle asymptomatisk BV og GBS Gi informasjon (skriftlig og muntlig), evt resept og råd om smertestillende før timen for innsetting.
Prosedyre ved innsetting Inspeksjon Bimanuell palpasjon Kuletang på cervix Mål uterinkaviteten med en uterinsonde (før spiralen åpnes) Tilpass spiralen Sett inn spiralen med et drag i kuletangen
Noen tips ved innsettingen Vask av cervix er ikke nødvendig. Bruk alltid sonde før innsetting, og ikke åpn spiralpakken før du har sondert. Klipp trådene lange nok! Vanskelig innsyn til cervix: Bruk kondomtrikset! Vasovagale reaksjoner er vanlige, besvimelse, kvalme eller oppkast betyr sjelden at noe har gått galt.
Smertelindring Smertelindring ved innsetting er mulig, men i praksis går det fortere å sette inn spiralen uten smertelindring. Smertestillende: Pasienten kan ta Paracet 1 g og Ibux 400 mg 1 time i forkant av innsettingen. Samme dose kan tas inntil 4 ganger i døgnet etter innsetting.
Etter innsetting Vi anbefaler å unngå bading, tampongbruk og samleie første 7 dager etter innsetting. Etter dette kan tampong benyttes, men vi anbefaler ikke bruk av menskopp for spiralbrukere. Vi anbefaler en kontroll etter 1-2 mndr. Kobberspiralen kan sitte i minst 5 år, og kan byttes om kvinnen ønsker å fortsette med spiralen. Hormonspiral: kan sitte i minst 3 år for Jaydess og i 5 år for Levosert og Mirena, og ny spiral kan settes inn samtidig som den gamle fjernes.
Kontakte lege første 14 dager Det er økt risiko for PID de første 14 dagene etter en spiralinnsetting, så informer pasienten om dette. Pasienten skal kontakte lege om hun de første 14 dagene opplever: Sterke eller økende smerter Økende blødning Feber Nedsatt allmenntilstand, sykdomsfølelse Graviditet Ved bekkeninfeksjon Ikke nødvendig å fjerne spiralen Velg vanlig antibiotikaregime
Kontrolltimen En enkel konsultasjon 1-2 mndr etter innsetting, der det viktigste er å utelukke infeksjon og i tillegg se at spiralen sitter på plass. Undersøkelser: Inspeksjon (GU) Bimanuell palpasjon
Ikke synlig tråd Hvis tråden ikke er synlig ved inspeksjon har ett av tre skjedd: Spiralen er dratt opp livmoren Trådene var korte eller har forsvunnet opp i cervix Spiralen er støtt ut Ta først en gravitest. Graviditet er en vanlig årsak til at spiralen dras opp i livmoren. Pasienten henvises til gyn.pol for UL Om kvinnen ikke er gravid, og spiralen sitter på plass, kan hun beholde spiralen, men det vil bli mer utfordrende enn normalt å fjerne spiralen.
Gravid med spiral Det er økt risiko for spontanabort og prematur fødsel ved graviditet med spiral, enten spiralen fjernes eller ikke. Det vanligste i dag er at spiralen fjernes. Henvis til gyn.pol for vurdering av om spiralen skal fjernes hysteroskopisk Graviditet utenfor livmoren kan forekomme, og muligheten for dette må ikke glemmes.
Blødningsforstyrrelser Vanlig de første månedene, både med hormon- og kobberspiral. Ikke glem at også SOI kan føre til postcoital blødning og blødningsforstyrrelser. Utelukk SOI ved endrede blødninger etter første 3 mndr.
Innsetting Mirena animasjon
Innsetting Jaydess video
Misoppfatninger om spiral «Spiral kan ikke brukes av nulligravida» «Spiral må ikke settes før svar på soi foreligger» «Spiral øker risiko for PID» «Spiral øker risikoen for ekstrauterin graviditet» «Hormonspiralen inneholder store mengder hormoner, den skal jo vare i 5 år»
P-stav
P-stav
P-stav Tynn stav av vinyl, bøyelig, på størrelse med en fyrstikk og ca 4 cm lang Inneholder gestagenet etonogestrel Hormonet er innbakt i staven og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen
Valg av p-stav I Norge: nå bare Nexplanon på markedet. Den koster ca 1137 kroner. P-staven virker i tre år. Tidligere fantes også merkene Implanon og Jadelle på det norske markedet.
Starte med p-stav P-staven settes subdermalt på innsiden av overarmen 8-10 cm proksimalt for mediale malleol, i proksimal retning. Settes på den ikke-dominante armen Kvinnen er sikker mot graviditet fra dag 1 om staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen Innsetting utenom dette: tilleggsprevensjon i 7 dager.
Etter innsetting Innsetting vil gi et lite sår, og senere arr (2 mm) i huden på innsiden av overarmen. Staven vil oftest være svært lite synlig, men kan kjennes. Ingen begrensninger til aktivitet eller dusjing. Staven kan ikke brekke eller bli skadet, selv ved slag mot armen. En sjelden gang kan staven få bøy (ved f. eks. slag mot arm). Staven har fortsatt full effekt. Om staven er satt riktig, kan den ikke vandre i kroppen*. Kvinnen er beskyttet mot graviditet i 3 år fra innsetting.
Slutte med p-stav Kan fjernes når som helst, innen tre år. Ny stav kan settes inn på samme sted som den gamle. Fjerning gir et lite sår, og senere arr i huden på innsiden av overarmen. Eggløsningen kommer raskt i gang etter fjerning.
Blødningsforstyrrelser som bivirkning En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Kan blødningen skyldes klamydia? Dersom SOI er utelukket, kan man for disse kvinnene prøve å gi Microgynon (eller Oralcon) daglig eller annenhver dag i 1-2 måneder.
Kan blødningsmønsteret forutsees? Vi vet ikke. Studie i Finland som har sett på om kvinner som bruker Cerazette (gestagen p-pille) får samme blødningsmønster dersom de bytter over til Nexplanon. Resultatene fra denne studien er ikke publisert.
Gestagenimplantant
Gestagenimplantant
Gestagenimplantant
Fjerning av p-stav
Bytte av p-stav
Til slutt: LARC er den sikreste formen for prevensjon mer sikker enn sterilisering! LARC gir ingen mulighet for brukerfeil LARC er et billig alternativ LARC gir ingen økt risiko for alvorlige komplikasjoner som blodpropp eller hjerte- og karsykdom LARC kan gi uønskede bivirkninger i form av endret blødningsmønster, informer alltid om dette! Informer om pakningsstørrelse!