Legeforeningen Deres ref.: 11/2015 Vår ref.: JH/LBK Dato: 24.3.2014 dokument2 Intern høring - statusrapport 2014 om nasjonal sykehusplan Det vises til brev fra Legeforeningen datert 7.2.2014. Styret i Norsk overlegeforening behandlet saken på møte 13.3.2014. Styret vedtok følgende uttalelse i saken: Styret vil først knytte noen generelle kommentarer til rapportens språk, struktur og presentasjon. Deretter vil vi kommentere hvert enkelt kapittel. Innledningsvis vil vi understreke at utarbeidelse av denne rapporten er et stort og omfattende arbeid. Rapporten bærer preg av at den har gjennomgått mange omarbeidelser i forsøk på å skape omforent politikk for foreningen. Den bærer også preg av at mange bidragsytere har deltatt i denne prosessen. Dette resulterer dessverre i at språket ikke er så flytende som man kunne ønske seg. Of har imidlertid forståelse for at det å samle alle bidrag til et felles produkt, er en oppgave som er svært tidkrevende og omstendelig. Samtidig er det viktig at den endelige rapporten får et enhetlig uttrykk. Det er således ønskelig at en medisinskyndig språkkonsulent gjennomgår rapporten og sørger for at sluttproduktet blir mer enhetlig. Kanskje har Tidsskriftet kompetanse på dette, og anledning til å bidra? Of mener altså at det må gjøres forbedringer hva gjelder rapporten som helhet. Dette er av stor betydning for at rapporten skal kunne oppfattes som det solide og vesentlige bidrag til norsk helsepolitikk som vi ønsker at den skal være. Språk og presentasjon er forstyrrende for innholdet, som i stor grad antagelig er dekkende for det Of kan stå for. For eksempel dominerer tabellen på sidene 25 og 26 antagelig for mye. Det må vurderes hva man oppnår ved en slik tabell. Det samme gjelder bruken av henvisning til eventyret om Gullhår og de tre bjørnene. Of mener at slike metaforer må fjernes. Videre må det vurderes hvor mange ganger det er hensiktsmessig at følgende gjentas i rapporten: «Legeforeningen mener at (lokale) akuttsykehus må ha beredskap innen indremedisin, kirurgi, og anestesiologi, med tilgang til støttetjenester i radiologi og laboratoriefag». På enkelte punkter mener vi at utkastet til rapport forsøker å slå inn åpne dører, ved at man argumenterer for punkter som allerede er vedtatt. Som eksempler vises det til side 7, hvor det uttales: "mener Legeforeningen at det er behov for en helhetlig og systematisk gjennomgang Norsk overlegeforening Postboks 1152 Sentrum NO-0107 Oslo Telefon: +47 23 10 90 00 Faks: +47 23 10 90 10 Bankgiro 5074 09 94015
av funksjons- og sykehusstrukturen i Norge", side 9, hvor det uttales: "På grunnlag av de utfordringene som fortsatt finnes i spesialisthelsetjenesten, mener Legeforeningen at det må utarbeides en nasjonal sykehusplan", side 33, hvor det uttales "Legeforeningen mener at kompetansen innen sykehusutbygging og vedlikehold må samles nasjonalt. Da kan sykehusledelsen konsentrere seg om kjernevirksomheten samtidig som forvaltning av bygninger og eiendommer blir godt ivaretatt." Rapporten må således kvalitetssikres og "vaskes" slik at formuleringer og uttrykk fra tidligere utgaver - som ikke er tilpasset dagens situasjon - fjernes eller omformuleres. I det videre vil vi knytte noen kommentarer til de enkelte kapitler: Kapittel 2 Side 15: Of legger til grunn at figur X om levealder/helse kommer på plass etter hvert. Side 16: Of legger til grunn at Solbergs foreslåtte kreftsatsing vil behandles. Avsnittet om sentraliserte spesialisthelsetjenester er tungt formulert og lite forståelig. Of mener at dette avsnittet bør omformuleres. Kapittel 3 Generelt må kapitlet gjennom en språklig revidering. Enkelte setninger er tvetydige og noen gir ikke mening. Side 19 om spisskompetanse på individnivå: Dette avsnittet bør skrives om. Of er ikke enig i at spisskompetanse på individnivå dreier seg om å behandle kun avklarte tilstander. Det dreier seg også om at man innehar kunnskap, erfaring og ferdigheter som gjør den enkelte spesialist i stand til å utrede og behandle pasienter med sjeldne og av og til uavklarte tilstander. Of mener også at uttalelsen om at spisskompetanse oppstår ved at den enkelte lege fordyper seg innenfor en eller flere spesialiteter, og at det går på bekostning av breddekompetansen at man fordyper seg innenfor flere spesialiteter, ikke gir mening. Det logiske ville være å tenke omvendt. Side 20 om robuste fagmiljøer i distriktene: Of forslår at man skriver «robuste fagmiljøer ved de små sykehusene». Et sykehus ligger i en by, ikke i distriktet. Videre mener vi at uttalelsen om å bygge opp robuste fagmiljøer i «grisgrendte» strøk, bør endres. Et sykehus ligger ikke i et grisgrendt strøk selv om opptaksområdet kan være stort og til dels grisgrendt. Legespesialister fra UNN ambulerer ikke til hele Nord-Norge. De ambulerer til Troms og Finnmark, men ikke til Nordland. Side 21 om at vikarstafetter kjennetegner skjøre fagmiljøer: Utsagnet om at vikarstafetter kjennetegner fagmiljøer hvor pasientgrunnlaget er for lite, bør modereres. Slik det står nå oppfatter vi det slik at det som regel er tilfellet når man har
vikarstafetter. Of er enig i kulepunktene, men det siste kulepunktet om avtalespesialistene virker noe påklistret, da det ikke er utdypet i teksten. Of mener at kulepunktet må beholdes, men at avtalespesialistenes rolle må også behandles i teksten. Kapittel 4 Her belyses spørsmålet om hva som er optimal størrelse på opptaksområder for sykehus. Of synes at dette kapittelet er godt skrevet og at budskapet er klart. Ad tabell 2: Det fremgår ikke hva ortopedi gruppe 1, ortopedi gruppe 2, osv. egentlig innebærer. Det bør vurderes om dette skal fremkomme av tabellen. Side 27: Of mener at setningen som starter med Gullhår og de tre bjørnene bør strykes. Kapittel 5 Kapittelet har behov for en grundig språklig gjennomgang. Pasientnær og stedlig ledelse: I første avsnitt står det: «Det viktigste ledergrepet i sykehus er å satse på de lederne som er nærmest pasienten». Of ønsker også kompetente ledere på toppnivå, og er derfor ikke enig i at dette er det viktigste ledergrepet. Of foreslår at setningen endres til: «Kompetente ledere på alle nivåer er en forutsetning for god sykehusdrift. Det må satses mer på lederne som er nær pasienten.» Konklusjonen i andre avsnitt om stedlig ledelse er i tråd med Of sine tilrådinger. Ledere med klinisk kompetanse gir bedre kvalitet: Overskriften «Ledere med klinisk kompetanse gir bedre kvalitet» bør stå etter sitatet fra stortingsrepresentantene Olsen, Høie, Dåvøy og Grande. Sitatet omhandler stedlig ledelse og ikke kompetansen til lederne. Første setning under «Ledere med klinisk kompetanse gir bedre kvalitet» er uklar: «I følge en undersøkelse av ledelse av sykehus i forskjellige land, har spesifikke ledelsespraksiser sterk innvirkning på behandlingskvalitet (lavere dødelighet og høyere pasienttilfredshet, omsorg og produktivitet).» Det er vel ikke ledelsespraksiser som det er ment å framheve, det er vel kompetansen og erfaringen lederen har fra før som en ønsker å fokusere på. Kanskje kunne en skrive: «I følge en undersøkelse fra flere land om stedlig ledelse i sykehus, har lederens bakgrunn og erfaring sterk innvirkning på behandlingskvalitet»? Of ønsker å tydeliggjøre at det er lederen sin medisinskfaglige bakgrunn som er viktig. Benyttelse av legenes kompetanse må bli bedre: Of foreslår at det før figur 8 bør stå: «Rapporteringer og logistisk arbeid som kan utføres av merkantilt personale må føres tilbake til riktig kompetansenivå. IT-systemer må oppgraderes og forenkles slik at unødvendig tidsbruk unngås.» Kompetanseutvikling gjennom faglig dialog: Det står at JA-avdelingen skal komme med en vurdering av formuleringene i siste avsnitt. Of mener dette er nødvendig, da det ikke kommer klart frem hva som er ment med «satellitt» i et
større fagmiljø ved et annet sykehus. Åpenhet om kvalitet: Of støtter innholdet i dette avsnittet, men synes ikke at språket er godt. Samordning av sykehusbygg: Of mener at dette avsnittet kan kortes ned. Det er ikke nødvendig å redegjøre så mye for bakgrunnen for at man ønsker en samordning, når det allerede er avgjort at en samordning skal skje. Kapittel 6 Det er endelig enighet om at Norge ikke bruker uforholdsmessig store ressurser i spesialisthelsetjenesten. I denne debatten har Legeforeningen bidratt i stor grad. Dette kan kanskje fremheves i enda større grad i statusrapporten, og her kan man også ta inn siste rapport fra Region Danmark, se http://www.e-pages.dk/regioner/71/. Side 34 om «Skjevt utgangspunkt»: Of foreslår følgende tydeliggjøring i siste setning i avsnittet: «Den må ikke tas av driftsmidlene og slik ytterligere forverre misforholdet mellom pålagte oppgaver og ressurser». Of ønsker et tydeligere fokus i kapittel 6 på hvordan misforholdet mellom ressurser og oppgaver påvirker de sykehusansattes, og ikke minst sykehuslegenes, arbeidshverdag. Dagens situasjon preges i økende grad av dårlige kår for fagutvikling, byråkratisering og målstyring, samt manglende jobbtrygghet for leger i spesialisering. Dette bør det redegjøres nærmere for i rapporten. Politikerne har gitt pasientene mange rettigheter og disse rettigheter må følges opp i helsebudsjettene. Lovens kapasitetsbeslutning er lite verdt om ikke tilstrekkelige ressurser stilles til disposisjon i form av penger, personale, utstyr og lokaler. Helsebudsjettene kan ikke fritt fastsettes av politikerne, de er sterkt bundet opp til helselovene og arbeidsmiljøloven. Samtidig er det selvfølgelig fritt opp til lovgivere/politikere å endre tilbudet/rettighetene (prioriteringsdebatten), jfr. Marit Halvorsens kronikk «Prioritering hører hjemme i politikken», Tidsskriftet nr. 17 2013, se http://tidsskriftet.no/article/3061584. Kapittel 7 Angående økonomiske modeller mener vi at Legeforeningen per i dag ikke bør flagge et for markert standpunkt når det gjelder å skille investeringer og drift. Her kan man påpeke et alternativ, som det å skille, men om man flagger et klart standpunkt blir man raskt bundet til masten. Of har heller ikke oppfattet at dette er en klar og entydig politikk i Legeforeningen. OPS er kontroversielt i helsetjenesten og samfunnet for øvrig. Sverige har vel ikke udelt positive erfaringer med dette. Of mener at det ikke er overbevisende argumentert for en konklusjon på denne løsningen. Man kan eventuelt argumentere for lokal utprøving av alternative modeller i første omgang hvis det i det hele tatt skal nevnes i rapporten. Verken å skille investering og drift, eller å innføre OPS, løser det grunnleggende problemet med at de samlede bevilgningene til helsetjenesten er for lave i forhold til de krav befolkningen setter til kvalitet og kapasitet i helsetjenesten.
Under Offentlig-privat samarbeid om sykehusbygg står: «I regjeringsplattformen står det at pasientene skal styrkes». Of stiller spørsmål ved hva som menes med dette. Er det pasienttilbudet, pasientrettighetene eller noe annet som skal styrkes? Formuleringen må endres slik at budskapet blir forståelig. Kapittel 8 Også dette kapittelet er preget av dårlig språk og trenger derfor en gjennomgang. Som eksempel vises det til avsnittet om «Regionalt faglig samarbeid», hvor det står: «Samarbeidsformen på samarbeidet varierer fra region til region». Slike formuleringer må det ryddes opp i. Of støtter imidlertid innholdet i kapittelet. Of vil også her understreke at alle synspunkter i rapporten må basere seg på meget klar politikk i Legeforeningen: I dette kapitlet trekkes antagelig enkelte slutninger og konklusjoner for langt. Som eksempel vises det særlig til siste kulepunkt i kapittel 8. Man må være forsiktig med å signalisere alt for klare synspunkter på dette tidspunkt i prosessen. Vi kan på den måten også lett her bli bundet til masten noe vi neppe er tjent med. Of mener at evaluering av helseforetaksreformen bør behandles i dette kapitlet. Videre mener Of at det bør foretas en gjennomgang av arbeidsfordelingen mellom Storting, regjering og Helsedirektoratet, og spesielt bør man se på Helsedirektoratets mange oppgaver. Helsedirektoratet framstår som stadig mer byråkratisert og har hatt en formidabel stillingsvekst de siste årene. Dette truer legenes faglige autonomi. Stortinget må lede lyder overskriften til et avsnitt her må vi passe oss vel for å ikke havne i den grøfta at vi får en detaljstyring fra Stortinget. Det kan ende med negativt resultat i mange sammenhenger med detaljstyring av vår hverdag og ytterligere sentralisering. Of mener det må vurderes om problemer i forhold til Sør-Øst og Hovedstadsprosessen og OUS skal behandles i et eget avsnitt med egen overskrift. Det er ikke alt her som har overslagseffekt til nasjonal sykehusplan. Dette er et stort og nesten ugjennomtrengelig problemkompleks, og vi tror man kan fokusere på en vinkling som omfatter OUS og Hovedstadsprosessen. Man kan kanskje si noe slik som at alle regionene har sine særpreg og alle må finne sine særegne løsninger? Med hensyn til alternative modeller er neppe Legeforeningen kommet langt nok til å komme med entydige utspill. Of foreslår at Legeforeningen heller får komme med innspill når utkast til nasjonal sykehusplan sendes på høring fra departementet. Det er viktig at de løsninger Legeforeningen presenterer er omforente. Vi kan og bør peke på sentrale utfordringer og problemstillinger, men må ikke nødvendigvis ha alle løsningene i denne fasen. Of mener at det bør vurderes å justere foretaksgrenser, for eksempel på grunn av endringer i kommunikasjon. Dette bør opp på stortingsnivå og bør behandles i rapporten. Her ligger det også historiske grenser til grunn, som i dag oppfattes som et hinder for naturlige pasientstrømmer. Inntektsfordelingssystem mellom RHF ene er modent for revisjon. Behovsvariabler og kostnadsulemper bør oppdateres. Nye ulemper kan ha kommet til og behovsvariabler bør være
omforente og kvalitetssikrede. Dette bør gjøres før RHF enes fremtid avgjøres. Med vennlig hilsen Jon Helle Leder