GJENNOMBRUDDSPROSJEKT

GJENNOMBRUDDSPROSJEKT Legeforeningen ref.: 07/4177 (Versjon 18.9. 2009, AFR) TIDLIG OPPDAGELSE OG BEHANDLING AV FØRSTE GANGS PSYKOSER 1. BAKGRUNN RASJONALE FOR TIDLIG INTERVENSJON Ideen om tidlig intervensjon ved første episode psykose er ikke ny. Det er i 2008 åtti år siden den kjente amerikanske psykiateren Sullivan skrev i det Amerikanske psykiatritidsskriftet at "Psykiatere og psykiatri har altfor mye av oppmerksomheten vendt mot de kroniske psykoselidelsene og altfor lite av oppmerksomhet på overgangen fra prepsykose til psykose". Denne ideen har hatt varierende oppmerksomhet fram til slutten av 1980 tallet. De to siste tiår har imidlertid interessen for og forståelsen av betydningen av tidlig oppdagelse og behandling av alvorlige psykiske lidelser fått økende interesse, og er nå en dominerende retning innen forskning i psykisk helsevern og innen utvikling av tjenestetilbudet innenfor psykisk helsevern til pasienter med de mest alvorlige psykiske lidelsene. Fra et klinisk perspektiv er det selvsagt til fordel for pasienten at tilpasset behandling tilbys så tidlig som mulig i sykdomsutviklingen, men vi vet at det dessverre er en betydelig forsinkelse mellom det tidspunktet en psykose opptrer første gang og til behandlingen av tilstanden settes inn. Dette gjelder både i Norge og internasjonalt. Perioden fra start av psykose og inntil den første adekvate behandling kalles for varighet av ubehandlet psykose (VUP). Schizofrenisykdommene er sannsynligvis den mest kostbare gruppen av lidelser så vel blant de alvorlig psykiatriske tilstandene som for somatiske lidelser som kreft o.l. Selv om tilstandene har en relativ lav incidens (ganske få nye tilfeller) er livstidsprevalensen ( - forekomsten) høy på grunn av at disse tilstandene ofte debuterer i ung alder og resulterer i et kronisk forløp. Dagens behandling med antipsykotisk medikasjon, familiearbeid, utvalgte former for psykoterapi og psykososiale tilnærminger har en viss effekt, men fremdeles er det dessverre slik at for flertallet av tilfellene innebærer en slik diagnose oftest livslang uførhet og mye subjektiv lidelse. Schizofreni og relaterte psykoselidelser kan betraktes som tilstander som utvikler seg gjennom forskjellig stadier eller faser. Det tidligere forløp i psykoselidelsene er ansett å ha tre faser: A. Premorbidfase B. Prodromalfase C. Akutt psykotisk fase Dette er illustrert med figuren på neste side. 1

Figur 1 Stadier av schizofreni og forskjellige typer forebygging. Man betrakter altså psykosefasen som en ikke uunngåelig fase i en gradvis utvikling fra en lidelse som i første rekke manifesterer seg ved angst, depresjon, sosial tilbaketrekning, for så etter hvert gli over i en tilstand med tap av realitetstestende evne, som jo er selve kjennemerket på en psykose. Det kan beskrives tre mulige nivåer for forebygging av psykoselidelser: primærforebygging i den premorbide fase, sekundærforebygging i prodromal- og psykosefase, og tertiær forebygging lenger ute i etablert sykdomsfase. Tidlig intervensjon henvender seg selvfølgelig slik sett både til prodromalfasen og første episode i psykosefasen. I dette gjennombruddsprosjektet vil hovedvekten ligge på første episode i psykosefasen, men interesserte deltagere/institusjoner vil være velkomne til også å se på prodromalfasen. 2. GJELDENDE FORSKNING/EVIDENS Både norsk og internasjonal forskning har de siste årene tydeliggjort betydningen av nytten av tidlig oppdagelse og behandling av psykiske lidelser herunder psykoselidelser. Det må understrekes at tidlig oppdagelse og behandling ikke lenger avgrenses til psykoselidelser. Dette prosjektet konsentrerer seg om første episode av psykoser, men viktigheten er antatt å være like stor for spiseforstyrrelser, bipolare lidelser, rusinduserte psykiske lidelser etc. (Early Intervention in Psychiatry. Volume 1 og 2, 2007). Erfaringer fra det norske TIPSprosjektet 1 gir tydelige indikasjoner på at tidlig intervensjon reduserer suicidalitet 1 Oppdagelsesteamet TIPS, Psykiatrisk klinikk, SUS,4011 Stavanger, http://www.tips-info.com/index.cfm?id=126133 (06.06.08) 2

knyttet til første episode psykose, gir bedre prognose særlig vedrørende negative symptomer etter 1 og 2 år, mindre symptomer ved første kontakt med det spesialiserte helsevesen, og mindre forbruk av døgnopphold. Det kommer nå også vitenskapelige rapporter som indikerer at intervenering i prodromalfasen kan hindre overgang fra prodromallidelse til psykoselidelse. 3. AKTUELLE MODELLER Modellene for tidlig intervensjon vil måtte variere ut fra historiske og lokale forutsetninger. Felles for alle modeller vil være: 1. Lav terskel, d.v.s. lett tilgjengelighet til tjenestene 2. Informasjon om tidlige tegn og hjelp Det vil variere hvorvidt tidlig oppdagelses team (en type ambulante team som kun konsentrerer seg om første episode med psykose) også skal ha behandlingsoppgaver. En modell hvor teamene har behandlingsoppgaver vil være mest egnet utenfor tettbygde strøk hvor det ikke er for mange nye tilfeller pr. år. I større byer med stor pågang ser det ut som om oppdagelsesoppgavene blir tilsidesatt etter hvert som behandlingsbyrden på teamene øker. Det er også viktig å skille mellom ulike typer ambulante team, slik at tidlig oppdagelsesteamet ikke blir tillagt oppgaver i forhold til pasienter med kronisk sykdom, eller kriseløsningsoppgaver i forhold til alle typer psykiatriske pasienter. Teamene må holde fokus på tidlig oppdagelse. Erfaringer fra Canada, Australia og Storbritannia trekker nå i retning av at det er formålstjenelig å opprette egne avdelinger/poliklinikker for ungdom mellom 12 og 24 år, slik at en får et bedre fokus på denne gruppens behov. 4. VARIGHET AV UBEHANDLET PSYKOSE SOM NASJONAL KVALITETSINDIKATOR Norge har innført en ordning hvor varighet av ubehandlet psykose er en nasjonal kvalitetsindikator innen psykisk helsevern både for voksne, barn og ungdom. Varighet av ubehandlet psykose kan oppfattes både som en prosessindikator, som måler samhandlingen og tilgjengeligheten mellom 1. og 2. linjetjenesten, samt en resultatindikator. Det er en helt klar og tydelig korrelasjon mellom varighet av ubehandlet psykose og prognose/forløp. De foreløpige resultatene tyder på at det i Norge er store forskjeller i varighet av ubehandlet psykose. Det må være et mål å få varighet av ubehandlet psykose redusert til ca. 4 uker i median (maks) eller ca. 16 uker i gjennomsnitt. Dette vil være det definitive mål, og også resultatmål i forbindelse med et gjennombruddsprosjekt rundt første episode psykose. Slik situasjonen er i dag er det fremdeles mange pasienter med første episode psykose som går uoppdaget i årevis. Dette er uverdig både for pasienten og familie. 5. HOVEDMÅL - MULIGE ANGREPSPUNKTER A. Bedre tilgjengelighet - terskelproblematikk - henvisningspraksis 3

- ambulante tjenester B. Bedre behandlingstilbudet - evidensbasert behandling a. familiearbeid (flerfamiliegrupper) b. medisinering c. psykoterapi - kognitiv - støttende osv. d. annet - tilbud til non-respondere C. Samarbeid mellom første- og andrelinjetjenesten - legevakt/psyk. Legevakt - primærleger - helsestasjoner ungdom - sosialkontorer - annet D. Samarbeid med undervisningssektoren - videregående skoler - ungdomsskoler - skolehelsetjeneste/helsestasjon - skolepsykologer/ppt - rådgivere E. Informasjonsarbeid - publikum - spesielle målgrupper a. primærhelsetjeneste b. skoler/lærere/elever c. sosialkontor d. uteseksjon e. annet F. Organisering av helsetjenesten - tidlig oppdagelsesteam vs. første-episode team - egne avdelinger for unge voksne 14 24 - egne avdelinger/poliklinikker for første-episode psykose G. Resultatfokus - varighet av ubehandlet psykose (VOP) - andel av første-episode psykose som oppnår remisjon innen 1 år - etablere systematisk registreringssystemer for VOP/diagnostikk/utredning/ behandling/protokoller osv. H. Utdanningsopplegg 4

6. OM GJENNOMBRUDDSMETODEN Legeforeningen har gjennom flere år brukt gjennombruddsmetoden for å bedre prosessene og resultatene innenfor utvalgte områder i helsetjenesten; f. eks Tvangsbruk i psykiatrien, ADHD-problematikk, Bedret effektivitet og kvalitet på psykiatriske poliklinikker, Bedret rusbehandling osv. Prosjektene har fokus på prosessforbedringer, og kan vise til mange gode resultater. Nå ønsker Legeforeningen, i samarbeid med andre aktører og ved bruk av det systematiske verktøyet gjennombruddsmetoden å bidra til bedre helsetjenester til personer med tidlig psykose. Gjennombruddsmodellen er en forbedringsmetode som muliggjør målbare forbedringseffekter av ulike intervensjoner og tiltak, og den egner seg for alle områder der det er et gap mellom eksisterende og optimale arbeidsformer eller behandlingsmål. Behandlingstiltak må justeres og forbedres i takt med endringer i brukernes behov, og i takt med kunnskap om effekten av ulike behandlingsmetoder. Man må hele tiden vurdere om behandlingstilbudene er i samsvar med de dokumenterte faglige muligheter. Det er også viktig å se om ressursene som tildeles kan anvendes på en mer optimal måte. Legeforeningen mener at gjennombruddsmetoden er et kraftfullt forbedringsverktøy som kan bidra til en mer enhetlig og sammenhengende behandling (1). Erfaringene viser at gjennombruddsprosjekter også gir unike muligheter til å etablere tverrfaglige læringsnettverk. Prosjektets potensial Gjennombruddsprosjekter bygger på en anerkjent modell for kvalitetsforbedring som er utviklet ved Institute for Healthcare Improvement (IHI) i USA (www.ihi.org). Modellen bidrar til å skape kultur og kompetanse for kontinuerlig forbedring på den enkelte arbeidsplass (2-6). Deltakende institusjoner lærer å bruke innsatsressurser mer hensiktsmessig og igangsette system- og prosessendringer som gir dokumenterbare resultater. Sentrale elementer i modellen er opplæring i forbedringsteori og bruk av metoder som såkalt tidsserieanalyse og statistisk prosesskontroll for å måle resultater av endring (7,8). IHI har siden 1995 gjennomført en rekke breakthrough series innen et bredt spekter av medisinske fagområder i USA. Også i Norge har metodikken fått økende gjennomslag (9), og flere av prinsippene er tatt inn i en ny nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helsetjenesten (10). Siden 1998 har Legeforeningen gjennomført en serie nasjonale prosjekter innen obstetrikk, intensivmedisin, allmennmedisin og psykiatri (11-14). Samtlige gjennombruddsprosjekter har gjennomført tiltak som i løpet av intensive prosjektperioder på 6 9 måneder har avstedkommet forbedringer på 30 50%. Blant annet har man vist at det er mulig å redusere unødig variasjon i behandlingsresultater og ventetider, og man har økt kvaliteten på kartlegging og diagnosesetting. Prosjektene har ført til etablering av faglige nettverk / utveksling av ideer for forbedring, og deltakerinstitusjoner har fått verdifull kunnskap om systematisk forbedringsarbeid. Hovedtrekk i gjennomføringen Gangen i et gjennombruddsprosjekt er i korte trekk som følger (se vedlegg): 5

En tverrfaglig ressursgruppe identifiserer best practice innen det valgte forbedringsområdet. Institusjoner/avdelinger inviteres til å delta med et lokalt forbedringsteam i prosjektet Hvert forbedringsteam velger ett forbedringsområde, vurdert ut fra erfaringer og behov på egen arbeidsplass, og går i gang med et lokalt prosjekt. Dette skjer under oppfølging av en kvalifisert prosessveileder. - I løpet av prosjektperioden på 6 9 måneder arrangeres tre fellessamlinger såkalte forbedringsseminarer der deltakerne, veilederne og ressursgruppen utveksler erfaringer og ideer. Ressursgruppens oppgave er å identifisere og konkretisere forskjellige forbedringsområder som skal legges frem for deltakerteamene i hovedprosjektet. Ressursgruppens forslag representerer således en meny for deltakergruppene som de velger et delprosjekt ut fra. Ressursgruppens innfallsvinkel er at gjennombruddsprosjektet skal legge vekt på samhandling mellom tjenestenivåer, og på tverrfaglighet og brukermedvirkning innad i den enkelte institusjon:. De legger vekt samhandling, kapasitet og tilgjengelighet i tjenestetilbudene, organisering og funksjonalitet av tjenestene, utredning og funksjonskartlegging, rehabilitering/tilbakeføring, kompetansestyrking, samt kvalitetsindikatorer. Innbydelse om deltagelse sendes til aktuelle institusjoner. Prosjektledelsen velger deretter ut ca 20 deltakergrupper som så inngår kontrakt der partenes plikter og ansvar beskrives. Hver deltakergruppe også kalt forbedringsteam er med på tre forbedringsseminarer FS1, FS2 og FS3 som holdes med ca. fire måneders intervaller (se nedenfor). 7. NASJONALT FORSKNINGSPROSJEKT Et gjennombruddsprosjekt er i prinsippet ikke ett prosjekt, men en samling samtidige prosjekter under en felles hovedproblemstilling. Prosjektgruppene fra de deltagende enhetene velger selv hvilke forbedringstiltak de vil prøve ut. Prosjektorganisasjonen gir imidlertid mulighet til å kunne utvide prosjektet til også å inkludere noen elementer av et nasjonalt forskningsprosjekt (kartlegging eller utprøving). Dette har vært forsøkt ved enkelte av de tidligere gjennombruddsprosjektene, men erfaringen tilsier at en enhetlig, nasjonal dimensjon i prosjektet må planlegges nøye og gjennomføres på en måte som ikke påfører de enkelte prosjektgruppene merarbeid (datainnsamling og evt. tiltak) som oppleves som lite relevant. Legeforeningen mener at prosjektet i forberedelsesfasen bør utrede hva en eventuell nasjonal prosjektdimensjon kan inneholde, samt hvordan denne eventuelt bør planlegges og gjennomføres for ikke å påføre de enkelte prosjektgruppene urimelig merarbeid. I denne prosjektplanen er det beskrevet utkast til organisering og gjennomføring av en nasjonal dimensjon, men denne delen av planen vil måtte korrigeres og etter hvert. Det må sikres at et nasjonalt prosjekt tilfredsstiller kravene til vitenskapelig forskning. 6

8. PROSJEKTORGANISASJON Styringsrådet består av representanter fra de instanser som står bak prosjektet (Legeforeningen, Sykepleierforbundet, Norsk psykologforening, Fagforbundet, Mental helse, Landsforeningen for Pårørende i Psykiatri). Styringsrådet gir råd til Legeforeningen, som er ansvarlig for gjennomføringen av prosjektet. Prosjektleder er bindeleddet mellom styringsrådet og prosjektledelsen. Prosjektledelsen forankres i Medisinsk fagavdeling, Legeforeningens sekretariat og hos deltagende samarbeidspartnere. Legeforeningen kan påta seg å koordinere sekretariatstjenester overfor prosjektet (prosjektkoordinator). Prosjektleder Prosjektleder utarbeider utkast til brev og dokumenter (avtaler, invitasjoner, materiell til Fellessamlingene m.m.), og forbereder avtaler med konferansearrangør/-hoteller for de tre fellessamlingene. Forbereder fellessamlingene, utarbeider utkast til program, finner foredragsholdere. Gjennomfører og leder tre fellessamlinger, planlegger og gjennomfører ti telefonkonferanser for alle arbeidsgruppene. Har kontakt med veilederne og bidrar til at arbeidsgruppene får støtte og veiledning etter behov Prosjektleder rapporterer til Medisinsk fagavdeling i Legeforeningens sekretariat v/prosjektkoordinator, som sammen med prosjektleder utgjør prosjektsekretariatet. Prosjektleder samarbeider også med veilederne, og er sekretær for prosjektets styringsråd. Veilederkoordinator (evt.) Er kontaktledd mellom veilederne og prosjektleder. Funksjonen kan eventuelt ivaretas av prosjektleder. Ressursgruppen representerer prosjektets faglige forankring, og skal ledes av en autoritet innen området som skal forbedres. Gruppen skal være tverrfaglig sammensatt, og deltagerne skal være fagfolk meg bred erfaring. Aktuelle personer er psykiater, psykolog, allmennlege, sykepleier, vernepleier, og pasient-/pårørenderepresentanter (brukerrepresentant). For at gruppen skal kunne arbeide effektivt bør den ikke være for stor, 8-10 personer antas å være optimal størrelse. Oppgaven er å identifisere "best practice" og områder der dagens rutiner og arbeidsformer ikke er optimale, samt foreslå forbedringstiltak og besørge nødvendig bakgrunnsmateriale for det faglige programmet ved forbedringsseminarene. Forskningsgruppen (se kap. 7 ovenfor) kan bestå av to-tre personer med forskningskompetanse. Dette kan være medlemmer av ressursgruppen eller andre som innehar nødvendig kompetanse til å planlegge, gjennomføre og bearbeide en eventuell nasjonal dimensjon i prosjektet. Endelig sammensetning av og mandat for denne gruppen må avklares nærmere. Hvert forbedringsteam tildeles en veileder (prosessveileder). Veiledernes funksjon koordineres av en veilederkoordinator. Legeforeningen har utdannet et veilederkorps der alle veilederne har helsefaglig bakgrunn, erfaring fra tidligere gjennombruddsprosjekter og skolering i forbedringsmetodikk samt bruk av statistiske metoder. De arbeider til daglig i helsevesenet i ulike deler av landet; noen i primærhelsetjenesten, andre i spesialisthelsetjenesten. Veilederne tar ikke stilling til faglige problemstillinger, men befatter 7

seg med prosessuelle og metodologiske problemstillinger. I intervallene mellom forbedringsseminarene følger veilederne sine grupper gjennom besøk, telefon- og e- postkontakt og telefonkonferanser. Forbedringsteamene (deltakergruppene) oppnevnes av de inviterte institusjonene. Teamene skal være tverrfaglig sammensatt, ledelsesforankret og bestå av 3 4 personer hvorav minst én er lege. De ca 20 teamene vil drive frem forbedringsarbeidet lokalt. Deres prosjekter skal være i samsvar med det overordnede prosjektperspektivet og bygge på ressursgruppens anbefalinger dog tilpasset steds-, situasjons- og brukerspesifikke forhold. Teamenes egenevaluering av fremdriften presenteres på forbedringsseminarene 2 og 3. Erfaringen fra prosjekter av denne typen viser at et godt resultat er avhengig av at lederen for enheten 2 engasjerer seg i gjennomføringen av prosjektet, blant annet ved å støtte opp om arbeidsgruppen som skal drive prosessen lokalt. Med leder menes den som er faglig ansvarlig for enheten og som fastsetter rutiner for driften. I dette prosjektet vil vi, gjennom avtalen som Legeforeningen inngår med alle deltagende enheter, forplikte enhetens daglige leder til å delta i prosjektets fellessamlinger. Dette vil bidra til at de lokale prosjektgruppene får nødvendig oppfølging og støtte på egen arbeidsplass, og vil dermed være en viktig forutsetning for at prosjektet skal nå sine mål Prosjektet vil gå bredt ut og invitere relevante virksomheter til å delta i prosjektet. Målgruppen vil omfatte bl.a. helsestasjon for ungdom, skolehelsetjeneste, andre kommunale virksomheter innen psykisk helsevern, distriktspsykiatriske sentre (DPS), barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP), sykehuspoliklinikker og sykehusavdelinger. Gjennom Helse- og omsorgsdepartementets oppdragsdokumenter (kapittel 3.3.7 Psykisk helsevern) er de regionale helseforetakene (RHFene) pålagt å styrke samhandlingen mellom DPS/BUP og det kommunale tilbudet. Prosjektet vil ved utvelgelse av deltagere legge vekt på hvorvidt DPS/BUP/sykehusavdeling har etablert ordning med praksiskonsulent fra allmennlegetjenesten, jfr. tiltak 1 (Praksiskonsulentordning) i prosjektet Allmennlegetjenesten og psykisk helse som direktoratet har gitt midler til. 9. GJENNOMFØRING AV PROSJEKTET Forbedringsseminar 1 (FS1) er det første av 3 fellessamlinger. Seminaret varer i 3 dager. Det gis opplæring i prosjektets metode (Gjennombruddsmetoden) og i nødvendige forbedringsverktøy. Det blir også undervist i viktigheten av refleksjon over handling og i Statistisk Prosess Kontroll (SPC) som anbefales brukt til å styre arbeidsprosesser mot bedre og mer forutsigbare ytelser. Hvert forbedringsteam skal i løpet av samlingen komme frem til forbedringsområde, mål og fremdriftsplan. Teamet skal dessuten ha valgt sin leder og en måleansvarlig som skal ha ansvaret for dokumentasjon av forbedringstiltak. I perioden mellom FS1 og FS2 har veilederne kontinuerlig kontakt med sine team, slik at eventuelle problemer avdekkes og progresjonen opprettholdes. Det arrangeres dessuten en felles telefonkonferanse ca 2 mndr etter FS1. Da vil alle team rapportere til hverandre om sin fremdrift og sine erfaringer med forbedringsarbeidet. 2 2 Enhet brukes om den organisatoriske enhet som deltar i prosjektet. Det kan være for eksempel et distriktspsykiatrisk senter (DPS), barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP), sykehuspoliklinikk, sykehusavdeling, helsestasjon for ungdom, skolehelsetjeneste, osv 8

Forbedringsseminar 2 (FS2) holdes ca. 3 ½ måned etter FS1. Det varer i 2 dager. På dette seminaret vil forbedringsteamene utveksle erfaringer og presentere foreløpige resultater. De forteller til hverandre, dokumentert med datainnsamling, hvordan man til nå har utført tjenestene innenfor valgt problemområde. Dessuten presenterer de sine planlagte forbedringstiltak. De andre teamene gir tilbakemeldinger, og ressursgruppen fremmer faglige innspill til det videre arbeidet. Veiledergruppen evaluerer fremdriften og kommer med anbefalinger til arbeidsgruppene. I perioden mellom FS2 og FS3 fortsetter teamene sitt forbedringsarbeid på egen arbeidsplass under stadig samarbeid med sin veileder. Forbedringer skal nå standardiseres i de nye arbeidsprosessene. En ny felles telefonkonferanse ca. 2 mndr etter FS2 bidrar til å holde trykket i prosjektet. Forbedringsseminar 3 (FS3) markerer avslutningen på prosjektet. Det arrangeres ca. 4 måneder etter FS2, og varer i 2 dager. FS3 inneholder mange av de samme programposter som FS2, men legger særlig vekt på: erfaringer siden siste seminar hvorledes oppnådde forbedringer kan gjøres varige - hvorledes de gode resultatene kan spres hvorledes kvalitetsarbeidet kan videreføres etter prosjektets slutt 10. FREMDRIFTSPLAN Forberedelse: Foreløpig prosjektplan utarbeides aug. 2008 Det avklares hvilke organisasjoner og etater som ønsker å delta. aug. des. 2008 Finansiering skaffes til veie. Dialog med mulige bidragsytere før formelle søknader sendes. KSF-I/II søknadsfrist 1. okt. 2008 sept. 2008 - mars 2009 Endelig prosjektplan utarbeides mai 2009 Forprosjektfase: Styringsråd etableres, og dets mandat og rolle avklares mai - juni 2009 Prosjektledelse etableres (prosjektleder på deltid, evt. også veilederkoordinator på deltid, med støtte fra prosjektsekretariat ) mai 2009 Ressursgruppe etableres, forbereder idédugnad, og utformer forslag til forbedringsområder mai - oktober 2009 Forskningsgruppen etableres, og utarbeider forslag til nasjonal dimensjon (må avklares nærmere, jfr. kap. 7) juni oktober 2009 Idédugnad gjennomføres september 2009 (uke 36) Invitasjonsbrev utsendes aug. sept. 2009 9

Prosjektstart utsatt, ny invitasjon sendt ut 18. september, svar mottas 11. desember 2009 deltagende institusjoner/enheter utvelges desember 2009 Veiledere oppdateres => veiledersamling nov. 2009- jan 2010 Prosjektet: FS1 (= fellessamling for alle arbeidsgrupper, ressurser og veiledere ), (3 dagers varighet) februar 2010 (uke 7) FS2 (2 dager) juni 2010 (uke 23) FS3 (2 dager) november 2010 (uke 45) Rapport: Sluttrapport på bakgrunn av delprosjektene utarbeides av prosjektledelse og utgis på vegne av prosjektets eiere Nasjonal dimensjon Resultatene fra prosjektets nasjonale dimensjon bearbeides, analyseres og forberedes for publikasjon, foreløpig rapportavgis januar 2011 juli 2011()?, prosjektet følges videre med milepæl november 2011(12 måneder etter FS2), og ytterligere oppfølging forutsatt at tilstrekkelig finansiering skaffes til veie. 11 OPPFØLGING - Fortsatte målinger Gjennombruddsprosjektet skal være tidsavgrenset, men resultatene og erfaringene fra prosjektet må videreføres etterpå. For å påvirke enhetene til dette vil Legeforeningen i avtalen med de deltagende enhetene forplikte disse til å følge opp prosjektet i minimum ett år etter dets avslutning ved å videreføre de målingene/registreringene som har inngått i det lokale prosjektet. Alle forbedringsprosjekter omfatter gjentatte målinger av en eller noen få utvalgte parametre. Det kan for eksempel være ventetid, tid før diagnose er stilt, tid før behandling er startet, behandlingstid, brukertilfredshet, grad av etterlevelse av prosedyrer, osv. Resultatene skal rapporteres til prosjektet ved Legeforeningen. - Spredning av erfaringer I den sentrale prosjektorganisasjonen har prosjektet knyttet til seg Jan Olav Johannessen og Tove Mathiesen som representanter for henholdsvis Norsk psykiatrisk forening og Norsk psykologforening. Johannessen er sjeflege ved psykiatrisk divisjon, Stavanger Universitetssjukehus, som driver Oppdagelsesteamet TIPS (tidlig oppdagelse og behandling av psykoser) og Regionalt forskningsnettverk for klinisk psykoseforskning, Helse Vest RHF. Mathiesen er leder for TIPS Sør-Øst, som er regionalt kompetansesenter i Helseregion Sør- Øst som har fokus på tidlig oppdagelse og intervensjon ved psykose. De institusjonene som Johannessen og Mathiesen representerer arrangerer hvert år nasjonale arbeidskonferanser om tidlig oppdagelse av psykose, og Johannessen og Mathiesen vil sørge for at disse konferansene i de nærmeste årene kan utgjøre et forum for informasjon om og erfaringsoverføring fra gjennombruddsprosjektet. De to kompetansesentrene vil også kunne stå for en mer langsiktig evaluering av utvalgte parametre, f eks over tre år 10

Norsk Sykepleierforbund har en sentral rolle i prosjektet og bidrar med prosjektleder. Dette vil bidra til at resultatene når flere grupper i helsetjenesten. Det nasjonale forskningsprosjektet som planlegges gjennomført i tilknytning i prosjektet (kapittel 7 i prosjektbeskrivelsen) vil etter legeforeningens og de øvrige arrangørenes syn være et sentralt virkemiddel for å spre kunnskap og erfaringer fra prosjektet. Sluttrapporten fra prosjektet vil, som ved tidligere prosjekter, bli gjort tilgjengelig via nettstedene til organisasjonene som gjennomfører prosjektet. Prosjektet vil også bli presentert i media. 12. BUDSJETT OG FINANSIERING Prosjektkonseptet forutsetter at prosjektdeltagerne av sin arbeidsgiver får permisjon med lønn for å delta ved de tre forbedringsseminarene, samt at deltagerne gis nødvendig tid til å gjennomføre prosjektarbeidet på egen arbeidsplass. Det forutsettes videre at arbeidsgiver dekker reise- og oppholdsutgifter for prosjektdeltagerne i forbindelse med fellessamlingene Kostnadene for dette er ikke medregnet i prosjektets budsjett. Kostnader: Ressursgruppen må frikjøpes, og summen avhenger av hvilken sammensetning gruppen får. Dessuten må deres reise- og oppholdsutgifter dekkes, både til planleggingsmøtene før prosjektstart samt til deltagelse ved forbedringsseminarene. Antatt beløp for 10 deltagere ca. kr. 400 000,- Forskningsgruppens kostnader er usikre, og må estimeres nærmere når gruppen etableres og omfang og varighet av arbeidet kan beskrives. Tentativt anslås ca. kr. 300 000,- Veilederne får en godtgjørelse på kr. 30 000,- hver for å utføre sine oppgaver. Med 14 veiledere blir dette ca. kr. 420 000,- Dessuten må veiledernes reise- og oppholdsutgifter til oppdatering før prosjektstart, til besøk i teamene samt til forbedringsseminarene dekkes; totalt ca. kr. 400 000,- Veilederkoordinator (evt.) engasjeres i 20% stilling for 1 år. Lønn + sosiale utgifter samt reise opphold ved planleggingsmøter og forbedringsseminarer; ca. kr. 275 000,- Prosjektleder engasjeres i ca. 20% (30%?) stilling for 1 ½ år ca. kr. 450 000.- Det inngås avtale for konferansearrangør som håndterer det praktiske rundt fellessamlingene (påmeldinger/avmeldinger/purringer) ca. kr.? Sekretariatsfunksjon (inkl trykking av alt nødvendig materiell) ca. kr. 500 000,- Budsjettanslag for 24 delprosjekter (institusjoner/etater): ca. kr. 2 800 000.-+ 11

Finansieringsplan Legeforeningens kvalitetssikringsfond KSF-I 3 kr. 550 000,- Legeforeningens kvalitetssikringsfond KSF-II kr. 550 000,- Helsedirektoratet kr. 1 100 000,- Deltagende institusjoner/enheter (kr. 25 000 fra hver) kr. 600 000, Fagforbundet kr. 150 000,- SUM kr. 2 950 000,- 3 De to kvalitetssikringsfondene (KSF I og KSF II) er fra januar 2009 slått sammen til Legeforeningens fond for kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet 12

Referanser 1. Bakke HK. Et løft for fagligheten. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1711 2. Berwick DM, Godfrey AB, Roessner J. Curing health care new strategies for quality improvement. New York: Jossey-Bass, 1990 3. Batalden PB, Stoltz PK. A framework for continual improvement of health care: building and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. Joint Comm J Qual Improv 1993; 19: 424 52 4. Langley GJ, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide. San Francisco: Jossey- Bass, 1996 5. Plsek P. Creativity, Innovation and quality. Milwaukee Wisconsin: ASQ Quality Press, 1997 6. Wheeler DJ, Poling SR. Building continual improvement. Knoxville Tennessee: SPC Press, 1998 7. Carey RG, Lloyd RC. Measuring quality improvement in health care: a guide to statistical process control applications. New York: Quality Resources, 1995 8. Schreiner A, red. Kom i gang Kvalitetsforbedring i praksis. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetsmåling. Oslo: Den norske lægeforening, 2004 9. Statusrapport: Rom for faglighet til pasientens beste! Oslo: Den norske lægeforening, 2005 10....og bedre skal det bli! En nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i i sosial- og helsetjenesten. Oslo: Sosial- og helsedirektoratet, 2005 11. Kolås T, Hofoss D, Daltveit AK, Nilsen ST, Henriksen T, Hager R et al. Indications for cesarean deliveries in Norway. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 864 70 12. Brattebø G, Gjerde S, Muri AK, Aarland IC, Flaatten H, Hofoss D. Reduksjon i respiratortid ved systematisk kvalitetsarbeid. Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 634 7 13. Bruk av tvang gjennombruddsprosjekt psykiatri. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetsmåling. Oslo: Den norske lægeforening, 2002 14. Alvorlige stemningslidelser gjennombruddsprosjekt psykiatri II. Skriftserie for leger: Utdanning og kvalitetsmåling. Oslo: Den norske lægeforening, 2004 15. Johannessen JO, Martingdale BC, Cullberg J: Evolving Psychosis. Different stages, different treatments. Routledge, 2006 16. Øxnevad AL, Grønnestad T, Arntzen B: Familiearbeid ved psykoser, Stiftelsen Psykiatrisk Opplysning 2000 17. Abe MB: Tidlig opsporing af patienter med førstegangspsykose i det skizofrene spektrum, 2002 18. Edwards J, McGorry PD: Implementing Early Intervention in Psychosis, United Kingdom 2002 19. Johannessen JO: An early detection and intervention system for untreated first episode psychosis, Faculty of Medicine, University of Oslo, 2007 13

Vedlegg: Prosjektskisse Styringsråd Gjennombruddsmodellen Ressursgruppe Endringsforslag Skriftlige rapporter P P Planleggingsgruppe A D A D Emnevalg C FS 1 FS 2 FS 3 C Sluttrapport Lokalt endringsbehov Inviterte arbeidsgrupper Støttefunksjoner: E-post Besøk Evaluering Telefon Veiledergruppe Kommentar: Figuren viser hovedpunktene og fremdriften i et gjennombruddsprosjekt. FS står for forbedringsseminar PDCA står for plan, do, check, act (planlegge, utføre, sjekke og handle) fremstilt i Deming s kvalitetshjul som visualiserer forbedringsprosessen der de ulike elementene er innbyrdes avhengig av hverandre. 14