Rapport 1. halvår 2015 Internkontroll for tryggare helsetenester i Helse Bergen første halvår 2015 1
Innleiing Helse Vest RHF har i Styresak 05/117B etablert pasienttryggleik som eit viktig satsingsområde innafor kvalitetsprogrammet i regionen. Programmet inneheld ulike aktivitetar som skal styrkje kvalitet og pasienttryggleik i føretaka. Dei siste åra har Haukeland universitetssjukehus nytta meir systematikk og internkontroll som verkty for å nå måla. Styret ved Haukeland universitetssjukehus vedtok i sak 55/10 «Handtering av tilsynssaker», ein regelbunden rapportering til styret om arbeidet med internkontroll for tryggare tenester. Denne rapporten tek for seg status for arbeidet gjennom første halvår 2015. Internkontroll Det er særskilt to tiltak frå Handlingsplan for internkontroll 2015-2016 for Haukeland universitetssjukehus som er følgd opp i perioden. Det eine er arbeidet med interne systemrevisjonar og det andre er vidareutvikling av metoden leiinga si gjennomgang. Interne systemrevisjonar Hensikta med interne systemrevisjonar er å sikre at internkontrollen som einingane sjølv gjer verkar som føresett og bidreg til kontinuerleg forbetring av verksemda. HMS-senteret og Seksjon for pasientsikkerhet har fått i oppdrag og utvikle og koordinere interne systemrevisjonar, utarbeide årsplan og gjennomføre internrevisjonar saman med aktuelle fagrevisorar (vedtatt FTL november 2014 og styret januar 2015). Det er gjennomført seks interne systemrevisjonar i føretaket i denne perioden. Alle er gjennomført etter vedtatt revisjonsplan. Revisjonane har omfatta fleire tema som til dømes legemiddelhandtering, mattryggleik og smittevern. Internrevisjonsarbeidet viser at det vert gjennomført mykje godt internkontrollarbeid i avdelingane/klinikkane. Men det er og område som bør styrkjast, mellom anna innafor utvikling og bruk av dokumentsstyringssystemet og systemet for uønska hendingar. Revisjonsteamet oppfattar at det er ein del arbeid igjen før systema et tatt i bruk fullt ut. Det er og synleggjort at risikovurdering er eit område som vert ivaretatt i praksis, men i liten grad vert dokumentert skriftleg. Fleire læringseffektar kan trekkjast ut av internrevisjonsarbeidet. Gjennom revisjonane får ein tydeleggjort leiaransvar og forståing for det systematiske internkontrollarbeidet. Revisjonane har og medført at styrande dokument på dei reviderte områda blir gjort kjend for dei reviderte einingane. Revisjonane styrkar implementeringa av styrande dokument på fleire av revisjonstema, til dømes innafor forsking, mattryggleik og transfusjonsverksemd. Revisjonsteamet har også erfart at styrande dokumenter kan vere mangelfulle. Som ein konsekvens av dette er dokument innan fleire områder blitt revidert. Resultata frå revisjonsarbeidet, og særskilt målretta tiltak i oppfølginga av revisjonane, skapar gode læringseffektar for føretaket. Revisjonsteamet planlegg derfor å leggje til rette for å dele erfaringane frå revisjonane på tvers i einingane, mellom anna ved meir aktivt bruk av intranettet ved Haukeland universitetssjukehus. 2
Einingane som har hatt revisjon arbeidar godt med å setje i verk tiltak for å lukke avvik og merknader. Leiinga si gjennomgang Iverksetjinga av «Handlingsplan for internkontroll 2015-2016» innebar ein vidareutvikling av metoden «Ledelsens gjennomgang av kvalitetsstyring og internkontroll». Det er utarbeidd ei sjekkliste for leiinga sin gjennomgang. Administrerande direktør gav i oppdrag å leggje til rette for ei oppsummering av sjekklista på føretaksnivå. Føremålet var å få en oversikt over aktuelle felles utfordringar og risikofaktorar i verksemda. Dei fleste nivå 2-einingane har tatt i bruk sjekklista. Erfaringane så langt viser at sjekklista kan være eit godt temperaturmål på internkontrollarbeidet samt at det bidreg til at internkontrollarbeidet jamleg blir sett på agendaen. Ein ser eit forbetringspotensiale innafor dokumentasjon når det gjeld retningsliner og prosedyrar, brukarmedverknad og kartlegging av risikoområde. Dei utfylte sjekklistene er også godt kjeldemateriale for interne systemrevisjonar og eventuelt eksterne tilsyn. Neste steg I den vidare oppfølginga av handlingsplanen vil indikatorutvikling vere sentralt. For fleire av tiltaka i handlingplanen er det ein føresetnad at det finns relevante og brukarvennlege indikatorar for internkontrollarbeidet. Uønska hendingar Det vert kontinuerleg arbeidd for å etablere ein god meldekultur for uønska hendingar i føretaket. Uønska hendingar som skal meldast er pasientrelaterte, HMS/tilsetteskader, driftsrelaterte hendingar og hendingar knytt til informasjonssikkerhet. Figur 1: Meldeaktivitet ved Haukeland universitetssjukehus pr. kvartal 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2848 2732 2012 1 2012 2 2271 2012 3 2813 2850 2775 2707 2012 4 2013 1 2013 2 2013 3 4150 3838 3655 2013 4 2014 1 2014 2 3798 3480 3532 3162 2014 3 2014 4 2015 1 2015 2 3
Kreftavdelingen Avdeling for rusmedisin Barneklinikken Divisjon psykisk helsevern Drift- /teknisk divisjon FOU Hjerteavdelingen Hudavdelingen Kirurgisk klinikk Kirurgisk serviceklinikk Klinikk for hode/hals Kvinneklinikken Laboratorieklinikken Lungeavdelingen Medisinsk avdeling Mottaksklinikken Nevroklinikken Ortopedisk klinikk PO Radiologisk avdeling ReHabiliteringsklinikken Revmatologisk avdeling Voss sjukehus Yrkesmedisinsk avdeling Økonomi- og finansavdelingen Øyeavdelingen I perioden fra 2012 til og med 2. kvartal 2015 er det registrert 46 788 meldingar, sjå figuren over. Meldingane gjeld alle sakstypar ved Haukeland universitetssjukehus. Det er ein stabil og stigande meldekutur innafor alle driftsområde. Dei pasientrelaterte uønska hendingane utgjer likevel nær halvparten av alle meldingane. Den positive utviklinga er eit resultat av det langsiktige arbeidet i heile organisasjonen sidan 2008. Figur 2. Første kvartal 2015 - totalt 7314 uønska meldingar fordelt på nivå 2 einingar ved Haukeland universitetssjukehus. 1200 1000 992 871 918 888 800 600 493 400 200 0 249 183 183 320 242 271 61 15 83 182 312 235 160 67 84 65 48 287 13 8 84 Meldingane over er fordelt på sakshandsamande nivå 2 einingar. Ein ser igjen mønsteret for tilsvarande periode i 2014. Eit unnatak er Drifts/teknisk divisjon, som i 2014 hadde 1317 meldingar mot 320 i første halvår 2015. Dette skuldast avslutting av eit meldeprosjekt retta mot eit særskilt område. I hovudsak er tendensen samsvarande med einigane sin storleik, men det er og nokre variasjonar i meldekulturen mellom einingane. 4
Anestesi Annet Blodtransfusjon og terapeutisk blodtapping Diagnostiske undersøkelser Fall Feil behandling Fødselhjelp Identitetsforveksling Informasjon Kirurgi Kjent men sjelden komplikasjon KVIST (Melding til statens strålevern) Legemiddelhåndtering Medisinsk utstyr Psykiatrisk behandling og pleie Strålebruk Sykehusinfeksjoner Uventet dødsfall med konsekvens - Pasientrelatert med konsekvens - HMS/Ansattskade med konsekvens - Driftsrelatert med konsekvens - IKT/Informasjonssikkerhet uten konsekvens - Pasientrelatert uten konsekvens - HMS/Ansattskade uten konsekvens - Driftsrelatert uten konsekvens - IKT/Informasjonssikkerhet Frekvente hendelser Klager NPE Revisjonsplan Revisjon Revisjonsfunn Figur 3 Sakstypar. Første halvår 2015-5796 meldingar fordelt på sakstype - nivå 4. 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 593 375 309 18 1860 713 1188 49 31 182 207 7 44 220 Figur 3 viser ei oversikt over dei meldingane som er klassifiserte på eit meir avansert sakstypenivå (nivå 4). Det er eit teikn på god forståing i organisasjonen at fleirtalet av meldingane gjeld hendingar som ikkje har hatt ein direkte konsekvens for menneske, organisasjonen eller andre verdiar. Siktemålet har vore å utvikle ei «føre var» haldning, der organisasjonen har ei god kjensle for risikotilhøve og nestenhendingar. Figur 4 Pasientbehandling og pleie uønska hendingar 700 600 500 400 300 200 100 0 47 538 8 88 245 155 409 53 99 36 10 28 612 90 92 2 5 7 5
For våren 2015 inneheld databasen 2524 hendingar innafor hendingstypen pasientbehandling og pleie. Ein ser at legemiddelhandtering framleis er største kategorien, 612 mot 583 i same periode 2014. Innafor fødselshjelp var det registrert 409 meldingar mot 430 i same periode i 2014. Figur 5-3-3 meldingar (meldeplikt til Meldeordninga for helsetenesta) 120 108 100 80 60 68 82 74 89 59 40 20 0 2015 01 2015 02 2015 03 2015 04 2015 05 2015 06 Det føreligg meldeplikt til Kunnskapssenteret etter spesialisthelsetenestelova 3-3 ved hending som oppfyller krava «betydelig skade / kunne ført til betydelig skade eller dødsfall». Desse meldingane er av spesiell interesse for læringsarbeidet i føretaket då ein legg til grunn meldaren si vurdering av at hendinga er meldeverdig til Meldeordninga. Program for pasienttryggleik Haukeland universitetssjukehus har regionalt pådrivaransvar for utvikling av indikatorar på fleire av innsatsområda i program for pasienttryggleik: - Førebygging av infeksjonar i samband med sentralt venøst kateter (SVK) - Legemiddelsamstemming - Handhygiene - Førebygging av overdose ved utskriving frå institusjon - NPE prosjekt i ortopedi og fødselsmedisin Det har i første halvdel av 2015 vore stort fokus på det regionale arbeidet med indikatorar og elektroniske rapportar for dei ulike tiltaka. I Styringsportalen er det nå tilgjengeleg rapportar for innsatsområda Trygg kirurgi, Trygg pleie og Slag. Seksjon for pasientsikkerheit har no eit større fokus på å arbeide med og å støtte klinikken i arbeidet med å implementere desse innsatsområda. 6
Trygg Kirurgi Sjekklista for Trygg kirurgi er implementert i alle kirurgiske einingar, og registrert bruk av sjekklista blir målt fortløpande. På føretaksnivå er registrert bruk ikkje god nok. Dette er dei aktuelle einingane gjort merksame på og det vert arbeida med å finne årsaker og tiltak slik at registrert bruk av sjekklista aukar. Legemiddelsamstemming Innsatsområdet Legemiddelsamstemming har vore introdusert saman med utrulling av e- resept. Målingar av legemiddelsamstemming er planlagt etablert innan utgangen av året. Haukeland universitetssjukehus har regionalt pådrivaransvar for utvikling av ein regional indikator. Dette er eit komplekst og krevjande arbeid som det må arbeidast vidare med. Trygg pleie Innsatsområdet Trygg pleie inneheld vurdering av fallrisiko, risiko for utvikling av trykksår og risiko for underernæring for enkeltpasientar. Det er registreringsskjema for dette i elektronisk pasientjournal (Dips) og det kan hentast ut rapportar over gjennomførte vurderingar for alle tre tiltaka i Styringsportalen. Arbeidet med å implementere dette innsatsområdet er godt i gang. Det er eit mål at tiltakspakken skal være implementert ved heile Haukeland universitetssjukehus innan 31.12.15 7
1.kvartal-10 2.kvartal-10 3.kvartal-10 4.kvartal-10 1.kvartal-11 2.kvartal-11 3.kvartal-11 4.kvartal-11 1.kvartal-12 2.kvartal-12 3.kvartal-12 4.kvartal-12 1.kvartal-13 2.kvartal-13 3.kvartal-13 4.kvartal-13 1.kvartal-14 2.kvartal-14 3.kvartal-14 4.kvartal-14 1-kvartal-15 2-kvartal-15 Førekomst % Smittevern Prevalensregistrering av infeksjonar og antibiotikabruk Registrering av helsetenesteassosierte infeksjonar ( urinvegsinfeksjon, blodbaneinfeksjon, nedre luftvegsinfeksjon og postoperativ sårinfeksjon) har blitt gjennomført fire gonger årleg ved Haukeland universitetssjukehus sidan 1994. Slik registrering er obligatorisk for alle sjukehusa i Noreg og er regulert i eiga forskrift (Norsk overvåkingssystem for antibiotikabruk og helsetenesteassosierte infeksjonar, NOIS). Nytt av 2015 er at alle sjukehus no også vert pålagt av Helsedirektoratet å registrera antibiotikabruk. Det er utført to prevalensregistreringar (førekomst av infeksjonar på bestemte tidspunkt) av sjukehusinfeksjonar i Helse Bergen fyrste halvår 2015. Registreringa skjer nasjonalt på ein dato fastsett av Folkehelseinstituttet. I Helse Bergen er det personale på den einskilde sengepost som utfører registreringa i ein eigen database (Webport). Smittevernpersonell kvalitetssikrar data ved systematisk gjennomgang av alle registrerte sjukehusinfeksjonar og ser om kriteria for infeksjon faktisk er oppfylt. Reduksjonen i total prevalens frå fyrste til andre kvartal i 2014 har sannsynlegvis samanheng med innføring av nye og til dels strengare epidemiologiske kasusdefinisjonar for infeksjonar. 8,0 % Prevalens av sjukehusinfeksjonar etter infeksjonstype 7,0 % 6,0 % 5,0 % 4,0 % 3,0 % 2,0 % 1,0 % UVI NLVI POSI Blodbaneinf. totalt 0,0 % UVI urinvegsinfeksjon NLVI nedre luftvegsinfeksjon POSI postoperativ sårinfeksjon 8
Overvaking av kirurgiske sårinfeksjonar Helse Bergen (HUS, KIH og VS) har levert aktuelle data for alle inngrepa som Sosial- og Helsedirektoratet har fastsett skal inngå i overvakinga: aortakoronar bypass keisarsnitt innsetting av protesar i hofteledd kolecystektomi kolonkirurgi (reseksjon av tarm og tarmanastomoser) Nasjonale rapportar vert sendt attende til aktuelle avdelingar for læring og oppfølging. Rapport 1.tertial 2015 for Haukeland universitetssjukehus og nasjonalt Helse Bergen Aortakoronar bypass (sternum) Tal inngrep Tal inf. Lokal insidensandel (%) Nasjonal insidensandel (95% KI)* Lokal insidens andel 2014 (%) 111 9 8,1 % 3,8% (2,2-5,5) 3,0 % Keisersnitt: KK - HUS 225 20 8,9 % 3,8% (3,1-4,5) 5,9 % Voss 26 1 3,8 % 3,8% (3,1-4,5) 5,4 % Hofte totalprotese: HUS 34 0 0,0 % 2,2% (1,7-2,8) 1,0 % KIH 177 0 0,0 % 2,2% (1,7-2,8) 0,3 % Voss 23 0 0,0 % 2,2% (1,7-2,8) 3,9 % Hofte hemiprotese: HUS 49 1 2,0 % 3,6% (2,5-4,7) 3,6 % Voss 29 2 6,9 % 3,6% (2,5-4,7) 3,3 % Laparaskopisk kolecystektomi: HUS 9 1 11,1 % 3,5 % 4,3 % Voss 56 1 1,8 % 3,5 % 3,4 % Kolonkirurgi: HUS 82 10 12,2 % 11,9% (10,0-13,8) 9,1 % Voss 7 2 28,6 % 11,9% (10,0-13,8) 6,7 % * Nasjonale data er ikkje komplette. Tala for fyrste tertial 2015 er små, men antyder aukande førekomst av mediastinitt etter hjartekirurgi ved Haukeland universitetssjukehus. Det er i gang eit samarbeid mellom thoraxkirurgar, KSK, Hjerte post 4 og smittevernpersonell ved Seksjon for pasientsikkerheit for å avdekka moglege årsakssamanhengar. Forsking Haukeland universitetssjukehus har auka forskinga på pasienttryggleik i perioden. Ein har fått finansiering av tre PhD-stipendiatar og ein postdoktorstipendiat, med prosjekt innan 9
pasienttryggleik. Størst internasjonal merksemd har føretaket fått på ei studie som dokumenterer 42% reduksjon av komplikasjonar ved bruk av sjekklista Trygg kirurgi. Konklusjon Haukeland universitetssjukehus har i første halvår 2015 gjennomført organisatoriske og metodiske endringar innafor arbeidet med kvalitet, pasienttryggleik og internkontroll for tryggare tenester. Målet er å betre kvaliteten på pasientsikkerhetsarbeidet og innfri lovbundne krav. Vidare vil dette være viktige verkemiddel for å sikre eit heilskapleg kvalitetsfokus og få systema for internkontroll til å støtte opp under læring og forbetring av den pasientnære verksemda. I perioden har ein følgd opp: 1. Handlingsplan for internkontroll, styresak 10/15 A 2. Styresak om internrevisjonar 09/15 O med påfølgjande koordinering og utvikling av internrevisjonsarbeidet 3. Plan for gjennomføring av Leiingas Gjennomgang, førebelse resultat er rapportert til Føretaksleiinga i oktober 2015. 4. Styrking av forskingsaktivitetar innafor pasienttryggleik med fleire pågåande forskingsprosjekt. Det strukturelle arbeidet for internkontroll har gitt gode resultat både når det gjeld Leiingas gjennomgang og Internrevisjonar. Meldekultur og anna arbeid for læring frå uønskte hendingar viser ynskja utvikling. Det er gjennomført fleire systemårsaksrevisjonar i perioden. Arbeidet med overvaking av helsetenesteassosierte infeksjonar (sjukehusinfeksjonar) og utvikling av antibiotikastyringsprogram vert følgd opp etter oppsett plan. Den totale førekomsten av sjukehusinfeksjonar synest ikkje å vere aukande. Program for pasienttryggleik er under gjennomføring og i tråd med plan. Her har ein mellom anna avdekt at det framleis er trong for å styrkje arbeidet med å ta i bruk kirurgiske sjekklister. 10