BARN MED BEHOV FOR KOORDINERTE TJENESTER KOMMUNE - SYKEHUS Felles retningslinjer for samarbeid Leif Edvard Muruvik Vonen (kommun ) Torleif Hugdahl (sykehuset)
St. Olavs Hospital Barne- og ungdomsklinikken, Øya Habiliteringstjenesten (Trondsletten) Barne- og ungdomspsykiatrisk avd. Fødeavdelingen Alle kommunene med samarbeidsavtale med St. Olavs + = Sant FAGLIG SAMARBEIDSUTVALG FOR BARN OG UNGE, SVANGERSKAP, FØDSEL OG BARSEL
FAGLIG SAMARBEIDSUTVALG FOR BARN OG UNGE, SVANGERSKAP FØDSEL OG BARSEL Laget utkast til reviderte felles retnings-linjer Vedtatt av ASU 26. november 2014 Jobber for implementeringen
HVORFOR RETNINGSLINJER Helhet Kvalitet Effektivitet
FORMEN PÅ RETNINGSLINJENE Detaljene må tilpasses Ulik kommuneorganisering Et mangfold av tjenester i spesialisthelsetjenesten De mange som skal bruke den kommunalt og i spesialisthelsetjenesten Vi har laget retningslinjer som skal gjelde ift alle kommuner, alle deler av spesialisthelsetjenesten. En enkel kjørevei. Så får vi heller lage spisse «oppskrifter» der det trengs (eks. ventilatorstøtte ++)
Retningslinje for Samarbeid mellom St. Olavs Hospital og samarbeidskommunene om koordinerte tjenester til barn som trenger det på grunn av sykdom, psykiske vansker eller annen funksjonsnedsettelse
1. Omfang Alle kommunene i Orkdalsregionen, Fjellregionen, Fosen, Værnesregionen og Trondheimsområdet Barne- og ungdomsklinikken, Øya Habiliteringstjenesten for barn og unge Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk I tillegg gjelder den for andre avdelinger der barn 0-18 år får utredning eller behandling (Øye, ØNH, Ortopedi, Fys.med..)
2. Hensikt Hensikten med retningslinjen er å sikre barn koordinert hjelp mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen når: spesialisthelsetjenesten vurderer at det er behov for sammensatte tjenester fra kommunen. kommunen vurderer at det er behov for tverrfaglig utredning, oppfølging og eventuelt behandling i spesialisthelsetjenesten
3. Bakgrunn Retningslinjen skal sikre en struktur for samarbeid på individnivå mellom spesialisthelsetjenesten og kommunene. Pasienten skal møte et helsevesen som preges av rask ansvarsavklaring, tydelig oppgavefordeling og ensartet opptreden, og dermed oppleve et sammenhengende tjenestetilbud.
4. Ansvar Koordineringsarbeid er i utgangspunktet et tverrfaglig ansvar og skal sikre at tjenestene ytes forsvarlig. Alt fagpersonell i spesialisthelsetjenesten og kommunen som samarbeider rundt barn med behov for koordinerte tjenester, skal i sin tjenesteyting følge retningslinjen. I tillegg til helsepersonell gjelder den også for personell knyttet til kommunens opplæringssektor (skole, barnehage og PPT) og den kommunale barnevernstjenesten.
ET ARBEIDS-REDSKAP FOR DEN SOM SER ET BEHOV Sykehustjenester og kommunale tjenester samtidig Mer enn to instanser involvert over tid Tenker på samarbeid omkring barnet og familien Helsehjelp, opplæring, omsorg, mestring
KOORDINERENDE ENHET En systemsikring for å samle alle disse trådene Sykehuset samlede «sørge for»-ansvar Kommunens samlede «sørge for»-ansvar: Helhetlig og sektorovergripende Lett å finne (Koordinerende enhet = Kommunen) Som kan gi pasienten/familien en personlig koordinator Bruke navnet koordinerende enhet, i alle fall på sentralbordet. Base for igangsetting og oppfølging av arbeid med IP / Familieplan
ELLERS SAMARBEIDER VI GJENNOM Foreldrene/familien De trebeinte pasientforløp (se www.stolav.no) Beslutningssystemet ASU FSU for barn og unge. Direktekontaktene mellom fagfolk mellom nivåene Fysio, ergo, fastleger++++
Felles benevnelse gjør det lettere Hjemmeside informasjon Hvem skal kjenne og bruke retningslinjene? Alle ledere Alle ansatte Fastlegene Hva får retningslinjene til å virke? Ha sett og hørt om dem Vite hvor de kan leses Kjenne igjen situasjoner OBS! Bruke dem Holde fast på dem Evaluere dem OM Å BRUKE RETNINGSLINJEN
Barn med sammensatte behov Tilstander: Skader, kreft og annen sykdom, psykiske tilstander, utviklingshemming Funksjonsnedsettelser Hva må helsesøster vite om dette? Hvordan blir dagen i skolen/barnehagen? Trengs medisinering? Hva skal læreren følge med? Psykiske ettervirkninger? Tilrettelagt undervisning/spes.ped.? Trenger han skyss? Rehabilitering kort og lang sikt? Er skolen fysisk tilgjengelig? Klarer foreldrene dette oppå alt annet? Hva blir nødvendig oppfølging i Barneklinikken? Trenger barnet kontakt med fastlegen? KJENNER VI IGJEN BEHOVET FOR KOORDINERING?
KOMMUNIKASJON FRA KOMMUNE TIL SYKEHUS Henvisning til spesialisthelsetjenesten om tverrfaglig utredning, behandling eller oppfølging Mer enn en bestilling fra lege til lege
KOMMUNIKASJON FRA SYKEHUS TIL KOMMUNE: Kontakt ETTER TVERRFAGLIG UTREDNING ELLER POLIKLINISK BEHANDLING i spesialisthelsetjenesten Kontakt 1- KORT TID ETTER INNLEGGELSE (telefon..) 2- FØR UTSKRIVNING FRA SENGEAVDELING Kontakt for oppfølging fra én kommunal fagtjeneste? Trengs det oppfølging fra flere instanser i kommunen?
PRAKTISK ARBEIDSBESKRIVELSE Det avtales samarbeidsmøte ved behov. Koordinator/kontaktperson i kommunen plikter å møte til avtalt samarbeidsmøte. Foresatte og fastlege innkalles alltid. Barnet deltar der det anses formålstjenlig. Andre aktuelle samarbeidspartnere inviteres etter avklaring med foresatte/barnet.
SAMARBEIDSMØTE (V/BEHOV) Aktuelle punkter for avklaring på samarbeidsmøtet er; Diagnose Hvilke utredninger/vurderinger er gjort. Prognose og forventet utvikling. Behov hos foreldre og søsken Funksjonsbeskrivelse og hjelpebehov - antatt behov for nye eller økte tjenester. Behov for videre kartlegging og vurderinger. Behov for opplæring/veiledning i kommunen. Behov for koordinert hjelp (re-/habilitering) og individuell plan. Ansvarsavklaring hvem gjør hva, i forhold til behandling, oppfølging og individuell plan avklares mellom spesialisthelsetjenesten, kommunen, barnet og foresatte. Navngi koordinator/ kontaktperson både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten.
Samhandlingskontakt Representant i ASU
Representerer og må ha kontakt direkte med rådmennene Samhandlingskontakt Representant i ASU
Representerer og må ha kontakt direkte med rådmennene Samhandlingskontakt Representant i ASU Rådmann i X kommune Rådmann i Y kommune osv.
Representerer og må ha kontakt direkte med rådmennene Samhandlingskontakt Representant i ASU Ansvar for kvalitet i alle tjenester og samhandling internt i kommunen og eksternt mot sykehus m.fl. Må gjøre dette kjent internt Rådmann i X kommune Rådmann i Y kommune osv.
Representerer og må ha kontakt direkte med rådmennene Samhandlingskontakt Representant i ASU Ansvar for kvalitet i alle tjenester og samhandling internt i kommunen og eksternt mot sykehus m.fl. Må gjøre dette kjent internt Rådmann i X kommune Rådmann i Y kommune osv. Ansvarlig leder for helsetjenester Ansvarlig leder for omsorgstjenester Ansvarlig leder for barnevern Ansvarlig leder for Oppvekst - skole, barnehage, PPT
Representerer og må ha kontakt direkte med rådmennene Samhandlingskontakt Representant i ASU Ansvar for kvalitet i alle tjenester og samhandling internt i kommunen og eksternt mot sykehus m.fl. Må gjøre dette kjent internt Rådmann i X kommune Rådmann i Y kommune osv. Felles forståelse. Praktisk gjennomføring sikres og følges opp. Erfaringer meldes opp Ansvarlig leder for helsetjenester Ansvarlig leder for omsorgstjenester Ansvarlig leder for barnevern Ansvarlig leder for Oppvekst - skole, barnehage, PPT Fastlegene!
TAKK FOR OSS!