Norsk porfyriregister

Norsk porfyriregister Årsrapport 2012 Plan for forbedringstiltak 2013/2014 ÅSHILD ROSTAD 1, EGIL STØLE 1, JØRILD H. VILLANGER 1, AASNE AARSAND 1 OG SVERRE SANDBERG 1 1 Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS), Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) Haukeland Universitetssykehus, 5021 Bergen 15. oktober 2013 1

Innhold Norsk porfyriregister... 1 Årsrapport 2012 Plan for forbedringstiltak 2013/2014... 1 Del I Årsrapport... 4 Kapittel 1 Sammendrag... 5 Kapittel 2 Registerbeskrivelse... 6 2.1 Bakgrunn og formål... 6 2.1.2 Bakgrunn for Norsk porfyriregister... 7 2.1.3 Registerets formål... 7 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag... 7 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar... 8 2.3.1 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe... 8 Kapittel 3 Metoder for fangst av data... 10 Kapittel 4 Datakvalitet... 11 4.1 Metoder for intern sikring av datakvalitet... 11 4.2 Metode for validering av data i registeret... 11 Kapittel 5 Dekningsgrad... 12 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad... 12 5.4 Dekningsgrad på individnivå... 12 Kapittel 6 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten... 15 6.1 Registerets spesifikke kvalitetsmål... 15 6.2 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer og handlingsplaner/-program... 16 6.4 Kvalitetsforbedrende tiltak initiert av registeret... 17 6.5 Evaluering av kvalitetsforbedrende tiltak (endret praksis)... 17 6.6 Komplikasjoner og uønskede hendelser... 18 Kapittel 7 Formidling av resultater... 19 7.1 Resultater tilbake til deltagende fagmiljø... 19 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse... 19 7.3 Resultater til pasienter... 19 Kapittel 8 Samarbeid og forskning... 20 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre... 20 8.2 Vitenskapelige arbeider... 20 2

Kapittel 9 Pasientrapportering, demografi og sosiale forhold... 22 9.1 Pasientrapporterte resultatmål... 22 9.2 Demografiske ulikheter... 22 9.3 Sosiale ulikheter... 24 Kapittel 10 Resultater (tradisjonell årsrapport/-statistikk)... 25 10.1 Diagnostisk forsinkelse tid fra symptomdebut til diagnostisering... 25 10.2 Bruk av trygge og utrygge legemidler hos pasienter med akutte porfyrisykdommer... 25 10.3 Hyppighet av kontroll hos lege... 26 Del II Plan for forbedringstiltak... 27 Kapittel 11 Momentliste... 28 3

Del I Årsrapport 4

Kapittel 1 Sammendrag Norsk porfyriregister ble opprettet ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) i 2002. Registeret tilbyr inklusjon til alle pasienter med porfyrisykdom i Norge og inkluderer fem ulike porfyridiagnoser. Målsetningen til registeret er å bidra til fortløpende læring og forbedring av kvaliteten på behandlingen og oppfølgingen av pasienter med porfyrisykdommer. Registeret vil også direkte bidra til forbedret pasientbehandling ved å gi tilbakemelding til den enkelte behandler og pasient der hvor innrapporterte data og/eller biobankdata viser at oppfølging er påkrevd. Det finnes ingen andre tilsvarende nasjonale registre i verden. Variablene som registreres i Norsk porfyriregister er et resultat av mangeårig arbeid innen porfyrifeltet både nasjonalt og internasjonalt. I oktober 2012 ble registeret godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet som et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. Arbeidet med å videreutvikle registeret som et medisinsk kvalitetsregister er nå igangsatt. Norsk porfyriregister er samtykkebasert og har konsesjon fra Datatilsynet. Datainnsamlingen består av papirbaserte spørreskjemaer som pasientene selv fyller ut samt innsending av urinprøver til registerets forskningsbiobank. 71 % av norske porfyripasienter som var registrert ved NAPOS per 2012 er inkludert i registeret (715 pasienter), og prosentandel av pasienter som deltar i de ulike fylkene er presentert. Dette viser at registeret har en god dekningsgrad. Med utgangspunkt i data rapportert til registeret gis konkrete anbefalinger om bl.a. forebygging og behandling til alle pasienter registrert i Norsk porfyriregister samt deres fastleger og behandlende leger i et årlig nyhetsbrev, NAPOSTEN. 5

Kapittel 2 Registerbeskrivelse 2.1 Bakgrunn og formål 2.1.1. Om NAPOS og porfyri Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) ble etablert i 1999 og er lagt til Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) ved Haukeland universitetssykehus, Helse Bergen HF. Senteret er ett av 10 nasjonale kompetansesentre for sjeldne diagnoser i Norge. 01.01.2013 ble disse sentrene samlet under Nasjonal kompetansetjeneste for sjeldne diagnoser (NKSD), lagt til Oslo universitetssykehus. NAPOS har som mål at personer med porfyri skal bli diagnostisert, behandlet og fulgt opp på en optimal måte og i samsvar med pasientenes behov. NAPOS vil oppnå dette ved å holde seg faglig oppdatert, samle erfaringer fra brukere og helsepersonell, spre kunnskap til helsepersonell, pasienter og pårørende og å drive med forskning og utvikling. Porfyri er en samlebetegnelse på en gruppe sjeldne, metabolske sykdommer som i hovedsak er arvelige. I Norsk porfyriregister er pasienter med de fem hyppigst forekommende porfyridiagnosene i Norge registrert. Dette omfatter de akutte porfyrisykdommene akutt intermitterende porfyri (AIP), porphyria variegata (PV) og hereditær koproporfyri (HCP) og de ikke-akutte porfyrisykdommene porphyria cutanea tarda (PCT) og erytropoietisk protoporfyri (EPP). Det er en noe høyere prevalens i enkelte fylker da porfyrisykdommer er arvelige sykdommer med geografisk opphopning i enkelte områder. Akutte porfyrisykdommer: AIP, PV og HCP er karakterisert av såkalte akutte anfall, som vanligvis arter seg i form av sterke, opioidkrevende magesmerter samt et varierende spekter av psykiske og nevrologiske symptomer. Akutte anfall utløses bl.a. av mange vanlige legemidler («porfyrinogene» legemidler), hormonelle endringer, lavt karbohydratinntak samt psykisk og fysisk stress. Behandling innebærer vanligvis smertestillende, intravenøs glukose og/eller hemearginat ved det lokale sykehuset. Ved PV og HCP forekommer også hudsymptomer. Pasienter med akutte porfyrisykdommer har i tillegg økt risiko for senkomplikasjoner som høyt blodtrykk, nyresvikt og primær leverkreft. Da ikke alle pasienter som har arvet en genfeil som disponerer for AIP, PV eller HCP blir syke, skiller registeret mellom pasienter som er genetisk disponert for AIP, PV og HCP (påvist genfeil som disponerer for sykdommen uten at de noensinne har hatt 6

symptomer på sykdommene) og pasienter med symptomatisk AIP, PV og HCP (pasienter som har eller har hatt symptomer på sin akutte porfyrisykdom). Ikke-akutte porfyrisykdommer PCT gir hudsymptomer i form av blemmer og sårbar hud på soleksponerte områder og behandles med gjentatte blodtappinger og/eller klorokin i tablettform. Pasientene følges vanligvis opp av hudlege i behandlingsperioden. EPP gir fra tidlige barneår intense smerter etter kort tids soleksponering. Pasientene må forebygge symptomer ved å beskytte seg mot sollys og lite spesifikk behandling finnes. En undergruppe av pasientene utvikler akutt leversvikt. For mer informasjon om de ulike porfyrisykdommene, se www.napos.no. 2.1.2 Bakgrunn for Norsk porfyriregister Norsk porfyriregister ble opprettet ved Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) i 2002. Registeret er et landsdekkende forsknings- og kvalitetsregister basert på systematisk innsamling av pasientdata. I registeret inkluderes biokjemiske, kliniske og behandlingsdata kontinuerlig og prospektivt. Norsk porfyriregister tilbyr inklusjon til alle pasienter med porfyrisykdom i Norge og inkluderer fem ulike porfyridiagnoser. Det finnes ingen andre tilsvarende nasjonale registre i verden. I oktober 2012 ble registeret godkjent av Helse- og omsorgsdepartementet som et nasjonalt medisinsk kvalitetsregister. Arbeidet med å videreutvikle Norsk porfyriregister som et medisinsk kvalitetsregister er nå igangsatt. 2.1.3 Registerets formål Målsetningen til registeret er å bidra til fortløpende læring og forbedring av kvaliteten på behandlingen og oppfølgingen av pasienter med porfyrisykdommer. Registeret vil også direkte bidra til forbedret pasientbehandling ved å gi tilbakemelding til den enkelte behandler og pasient der hvor innrapporterte data og/eller biobankdata viser at oppfølging er påkrevd. 2.2 Juridisk hjemmelsgrunnlag Norsk porfyriregister er samtykkebasert og har konsesjon fra Datatilsynet, i henhold til Helseregisterloven 5, jf. Personopplysningsloven 33, jf. 34 (Konsesjonsbrev fra Datatilsynet datert 03.06.2002 - konsesjonsnr. 2001/4238-4). Databehandlingsansvarlig er Helse Bergen HF. Alle 7

forskningsprosjekter som benytter data fra registeret godkjennes av Regional komité for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK). 2.3 Faglig ledelse og databehandlingsansvar Helse Bergen HF er databehandlingsansvarlig for Norsk porfyriregister, mens leder av Nasjonalt kompetansesenter for porfyrisykdommer (NAPOS) har det daglige driftsansvaret for registeret. Dette omfatter ansvar for autorisering av brukere og at disse oppfyller kravet om taushetsplikt for helsepersonell, samt ansvar for at sikkerhetsrutiner, sikkerhetsmål og sikkerhetsstrategi blir fulgt. 2.3.1 Aktivitet i styringsgruppe/referansegruppe NAPOS har en egen referansegruppe som gir innspill til arbeidet som gjøres ved NAPOS. Gruppen fungerer også som referansegruppe for Norsk Porfyriregister. Den er bredt fundert og har representanter fra hele landet, relevante medisinske spesialiteter samt brukerorganisasjoner. Gruppen hadde ett årlig møte i 2012, og har bestått av: o Sverre Sandberg - leder av NAPOS, professor/overlege, Haukeland universitetssykehus (Helse Vest RHF) o Aasne K. Aarsand - spesialist i medisinsk biokjemi, overlege Laboratorium for klinisk biokjemi, Haukeland universitetssykehus (Helse Vest RHF) o Geir Tollåli - gastroenterolog, klinikkoverlege Medisinsk avdeling, Nordlandssykehuset i Bodø (Helse Nord RHF) o Arne Sandvik - gastroenterolog, professor/overlege Avdeling for fordøyelses- og leversykdommer, Medisinsk klinikk, St. Olavs Hospital (Helse Midt-Norge RHF) o Olav Sandstad - gastroenterolog, overlege Gastromedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål (Helse Sør-Øst RHF) o Arne Hjemmen - allmennlege (Helse Sør-Øst RHF) o Inger Mathilde Lofterød - hudlege, Hudavdelingen, Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet (Helse Sør-Øst RHF) o Torunn Fiskerstrand - spesialist i medisinsk genetikk, overlege Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland universitetssykehus (Helse Vest RHF) o Ingvild Karin Henden Langøy (Norsk porfyriforening) o Per Anders Nygaard (Porfyriforeningen i Nordland) I tillegg behandler referansegruppen NAPOS sin årsrapport som sendes inn via Helse Vest samt gir 8

innspill på aktuelle saker dersom de sendes på høring. 9

Kapittel 3 Metoder for fangst av data Datainnsamlingen består av et papirbasert spørreskjema som pasienten selv fyller ut. Totalt inneholder Norsk porfyriregister omtrent 1000 variabler, relatert til diagnose, behandling, sykdomsrelaterte problemer og arvelighet, samt andre helseopplysninger og levevaner. Variablene som registreres i Norsk porfyriregister er et resultat av mangeårig arbeid innen porfyrifeltet både nasjonalt og internasjonalt. Deltakerne får tilsendt sitt første spørreskjema i forbindelse med at diagnosen blir stilt. Etter 1-2 år får de tilsendt første oppfølgingsskjema og deretter oppfølgingsskjema hvert 4. år. Innregistreringen av opplysningene gjøres manuelt av ansatte ved Norsk porfyriregister. Databaseprogrammet Microsoft Access benyttes til registrering, lagring og uttrekk av registeropplysninger. Dataene er lagret i en databaseløsning som er isolert fra internett. Norsk porfyriregister har en egen forskningsbiobank som består av urinprøver som samles inn i forbindelse med innsending av oppfølgingsskjemaene. Prøvene blir undersøkt for relevante porfyrirelaterte metabolitter, og analyseresultatene lagres i databasen til Norsk porfyriregister. Innsending av urinprøver er frivillig og krever per i dag eget skriftlig samtykke (nytt felles samtykke er til behandling hos Datatilsynet). Data samles i dag direkte inn fra pasientene, men i fremtiden vil også informasjon fra sykehus og primærhelsetjenesten bli innhentet. Dette vil til dels utføres som en del av det Europeiske porfyriregisteret (EPR). Europeisk porfyriregister er et felles europeisk register som driftes av NAPOS og har egen konsesjon fra Datatilsynet. 10

Kapittel 4 Datakvalitet 4.1 Metoder for intern sikring av datakvalitet Registeret har etablerte retningslinjer for tolking og innlegging av data fra spørreskjemaene for å unngå registrering av inkonsistente data og logiske feil. Ved innlegging av opplysningene i databasen benyttes det også en rekke valideringsregler for å sikre kvaliteten på opplysningene. Alle data registreres mest mulig standardisert og ferdig tolket, men dersom det er usikkerhet rundt hvordan data skal tolkes og/eller legges inn, noteres problemstillingen direkte i et merknadsfelt i databasen. Problemstillingen diskuteres deretter i fellesskap og retningslinjene oppdateres dersom relevant. Som et ledd for å sikre datakvaliteten har registeret kategoriske variabler med forhåndsdefinerte svarkategorier. Pasientene får tilbud om å ringe NAPOS dersom de trenger hjelp til utfylling av spørreskjemaet, i tillegg har variablene hjelpetekster der hvor pasienten kan krysse av på flere svarkategorier. I databasen er det lagt inn sperregrenser slik at den som manuelt innregistrerer data ikke kan plotte data utenfor de verdier som tillates. 4.2 Metode for validering av data i registeret Personopplysninger fra det sentrale Folkeregisteret brukes for å kvalitetssikre demografiske opplysninger i registeret over tid. Norsk porfyriregister oppdateres med opplysninger fra det sentrale Folkeregisteret fire ganger per år (februar, mai, august, november). Vi venter på godkjenning fra Datatilsynet for å ta i bruk et nyutviklet samtykkeskjema som inkluderer en konkret formulering om at «opplysningene vil kunne bli sammenstilt med opplysninger fra Norsk pasientregister for å beregne registerets dekningsgrad». Ved en slik eventuell godkjenning kan registeret kobles mot Norsk pasientregister for bl.a. å validere opplysninger om antall sykehusinnleggelser av porfyripasienter. 11

Kapittel 5 Dekningsgrad 5.2 Metode for beregning av dekningsgrad NAPOS har nasjonalt ansvar for utredning og diagnostikk av porfyripasienter i Norge og har derfor oversikt over tilnærmet alle pasienter med porfyridiagnose i Norge. Dekningsgraden er basert på antall registrerte pasienter i Norsk porfyriregister og antall inviterte porfyripasienter registrert hos NAPOS med de respektive diagnosene. Beregning av fylkesvis dekningsgrad ble gjort i SPSS versjon 21 (tabell 3). Det ble utført en chi-square test for å undersøke om det var en statistisk signifikant assosiasjon mellom hvilket fylke pasientene bodde i og om de valgte å bli registrert i Norsk porfyriregister eller ikke. 5.4 Dekningsgrad på individnivå Alle pasienter som er registrert hos NAPOS med EPP, symptomatisk PCT, AIP, PV eller HCP, genetisk disponert AIP, PV, eller HCP får tilsendt spørreskjema og invitasjon til å bli med i Norsk porfyriregister. Tabell 1 og 2 nedenfor viser hvor mange pasienter som har blitt invitert til å delta i Norsk porfyriregister i henholdsvis perioden 2002 2012 og i rapporteringsåret 2012. Videre viser tabellene antall registrerte pasienter for de ulike periodene samt dekningsgrad. Tabell 3 viser den fylkesvise dekningsgraden for perioden 2002 2012. Tabell 1. Antall inviterte pasienter i perioden 2002 til og med 2012, antall registrerte og dekningsgrad. Diagnose Antall inviterte Antall registrerte* Dekningsgrad (%) PCT 563 402 71 % AIP 360 249 69 % EPP 38 33 87 % PV 28 21 75 % HCP 13 10 77 % Total 1002 715 71 % *Andelen av de som besvarte og hvor spørreskjema er sendt inn innen 01.07.2013. 12

Tabell 2. Antall inviterte pasienter i 2012, antall registrerte og dekningsgrad. Diagnose Antall inviterte Antall registrerte* Dekningsgrad (%) PCT 30 17 57 % AIP 12 7 58 % EPP 5 5 100 % PV 0 0 - HCP 2 1 50 % Total 49 30 61 % *Andelen av de som besvarte og sendte inn spørreskjema innen 01.07.2013. Beregning av den fylkesvise dekningsgraden i Norsk porfyriregister for perioden 2002-2012 viser at dekningsgraden er god rundt om i landet (tabell 3). Det var ikke en statistisk signifikant assosiasjon mellom hvilket fylke pasientene bodde i og om de valgte å bli registrert i Norsk porfyriregister eller ikke (χ 2 (18) = 17.95). Opplysninger fra det sentrale Folkeregisteret er brukt for å verifisere bostedsadressene. Tabell 3. Fylkesvis oversikt over antall inviterte til registeret i perioden 2002 til og med 2012, antall registrerte og dekningsgrad*. FYLKE Antall inviterte Antall registrerte** Dekningsgrad (%) Østfold 42 28 67 % Akershus 82 59 72 % Oslo 92 64 70 % Hedmark 26 20 77 % Oppland 30 24 80 % Buskerud 51 40 78 % Vestfold 54 42 78 % Telemark 52 31 60 % Aust-Agder 69 47 68 % Vest-Agder 33 25 76 % Rogaland 78 52 67 % Hordaland 84 63 75 % Sogn og Fjordane 16 11 69 % Møre og Romsdal 75 50 67 % Sør-Trøndelag 76 48 63 % Nord-Trøndelag 34 28 82 % 13

Nordland 55 42 76 % Troms 32 24 75 % Finnmark 10 9 90 % Totalt 991 707 71 % *Personer som ikke har registrert adresse i Folkeregisteret er utelatt fra tabellen. **Andelen av de som besvarte og sendte inn spørreskjema innen 01.07.2013. 14

Kapittel 6 Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten 6.1 Registerets spesifikke kvalitetsmål Det arbeides for tiden med å presist definere eksisterende kvalitetsmål i registeret, og å utvikle nye mål. Presiseringen av de eksisterende kvalitetsmålene som registeret innhenter data på i de nåværende spørreskjemaene vil være ferdigstilt innen utgangen av 2013. Diagnostisk forsinkelse - tid fra symptomdebut til diagnostisering (Prosessmål) Diagnostisk forsinkelse, dvs. tiden det tar fra symptomdebut til korrekt diagnose blir stilt beregnes ut fra alder ved første symptomer (pasientrapportert) og tidspunkt for når diagnosen blir stilt ved NAPOS (PCT, AIP, EPP, PV, HCP). Våre data viser at tid fra symptomdebut til diagnostisering er lang. Å få redusert denne er svært viktig, spesielt for pasienter med de porfyrisykdommene som gir betydelig nedsatt livskvalitet eller risiko for alvorlig og livstruende sykdom. Dersom indikatoren diagnostisk forsinkelse går ned, kan det gjenspeile forbedret kvalitet i tjeneste- og behandlingsapparatet til porfyripasienter. Data på dette er sendt til vitenskapelig publisering og er derfor p.t. ikke inkludert i resultatdelen i denne rapporten. o Tilhørende variabler er pasientenes alder ved debut av første symptomer på sykdommen og årstall diagnosen ble stilt. Bruk av trygge og utrygge legemidler hos pasienter med akutte porfyrisykdommer (Prosessmål) Trygge legemidler er legemidler som ikke gir risiko for å utløse akutte anfall. Utrygge legemidler er legemidler som påvirker produksjonen og omsetningen av hem i kroppen, og som derfor kan utløse alvorlige akutte anfall hos pasienter med akutte porfyrisykdommer. Kvalitetsmålet monitorerer andelen pasienter med akutte porfyrisykdommer (AIP, PV og HCP) som bruker legemidler klassifisert som trygge og andelen som bruker legemidler klassifisert som utrygge (porfyrinogene legemidler). o Spørsmål til pasienter med symptomatisk akutt porfyrisykdom som har hatt diagnosen i minst to år om de har brukt medisiner som de vet at de tåler, og hvilke medisiner dette er. Ved senere oppfølgingsskjema får de spørsmål om de har brukt eller bruker medisiner som de vet ikke har utløst porfyrisymptomer, og hvilke legemidler dette er. o Spørsmål til personer som er genetisk disponert for en akutt porfyrisykdom om de bruker 15

medisiner, evt. hvilke, og om de noen gang har fått reaksjoner i forbindelse med bruk av disse (første oppfølgingsskjema). Ved senere oppfølgingsskjema får de genetisk disponerte personene spørsmål om de har brukt eller bruker medisiner som de vet ikke har utløst porfyrisymptomer, og hvilke legemidler dette er. I tillegg vil andelen som har fått utløst akutte porfyrianfall p.g.a. legemiddelbruk bli monitorert. Det er ønskelig at denne andelen er minst mulig. o Tilhørende spørsmål til pasienter som har hatt en akutt porfyrisykdom i minst to år og som omhandler hvilke faktorer pasienten mener kan ha forårsaket porfyrianfall en eller flere ganger siden forrige utfylling. To av svaralternativene er medisiner eller p-piller, pasientene fyller da ut hvilke. Kvalitetsindikatoren er et indirekte mål på om pasientene og deres leger har tilstrekkelig kunnskap om sykdommen og hvordan man skal forebygge akutte anfall. Informasjon om alle norske legemidler kan lett sjekkes i NAPOS sin legemiddeldatabase (www.drugs-porphyria.org). Det er likevel ikke et realistisk/nødvendigvis ønskelig mål at alle pasienter i alle tilfeller kun skal bruke trygge legemidler, da det i enkelte tilfeller vil være nødvendig å bruke et utrygt legemiddel p.g.a. annen alvorlig behandlingstrengende sykdom (f.eks. cancerbehandling). Hyppighet av kontroll hos lege (prosessmål) Pasientrapporterte data på hyppighet av kontroll hos fastlege/behandlende lege benyttes for å se om pasienter med porfyrisykdommer følges opp i henhold til anbefalinger utarbeidet av NAPOS. Kvalitetsmålet monitorerer andel pasienter som oppgir at de går til kontroll, og det registreres hvor hyppig kontrollene utføres. Andelen pasienter som ikke går til kontroll for sin porfyrisykdom monitoreres også. Da porfyrisykdommene er sjeldne og lite kjent, vil legene ofte ikke være klar over hvor hyppig det er anbefalt å gå til kontroll. Det er et mål at alle pasienter følges opp i henhold til retningslinjene gitt av NAPOS. Data på dette er sendt til vitenskapelig publisering og er derfor p.t. ikke inkludert i resultatdelen i denne rapporten. o Spørsmål til pasienter som har hatt diagnosen i minst fire år om de går til kontroll for sin porfyrisykdom og med hvilken hyppighet. 6.2 Bidrag til utvikling av nasjonale retningslinjer og handlingsplaner/-program Spesifikke problemområder/forbedringsområder i behandlingen og oppfølgingen av porfyripasientene, identifiseres ved hjelp av Norsk porfyriregister. Data fra Norsk porfyriregister har vist at det er stor 16

variasjon når det gjelder hvordan pasienter med porfyrisykdommer blir fulgt opp og kontrollert. NAPOS utarbeidet derfor i 2010 detaljerte diagnosespesifikke retningslinjer for dette: http://www.helsebergen.no/omoss/avdelinger/napos/sider/anbefalinger-om-kontroll.aspx. I dag sendes disse alltid til alle nye pasienter og legene som har sendt inn prøver som fører til pasientenes diagnoser, i tillegg til at retningslinjene er lett tilgjengelig på NAPOS sin nettside www.napos.no. Ettersom porfyrisykdommene er sjeldne og ikke hjemmehørende hos én enkelt medisinsk spesialitet, vil hver lege sjeldent følge opp mer enn en pasient med porfyridiagnose. Av den grunn vil det ta tid å oppnå at pasientene følges opp i henhold til god praksis. Ved bruk av Norsk porfyriregister kan vi monitorere hvorvidt disse anbefalingene blir fulgt, om pasienten får riktig behandling samt identifisere andre problemområder som krever tiltak. 6.4 Kvalitetsforbedrende tiltak initiert av registeret Anbefalte retningslinjer for kontroll sendes ut til alle pasienter og legene som har sendt inn prøver som har ført til pasientenes porfyridiagnoser (se kapittel 6.2). I tillegg er retningslinjene tilgjengelig på NAPOS sin nettside www.napos.no. NAPOS undersøker fortløpende i alle spørreskjemaer som mottas fra pasienter med akutte porfyrisykdommer om pasienten oppgir å bruke legemidler. Hvert legemiddel oppført i spørreskjemaet blir deretter søkt opp i legemiddeldatabasen som driftes av NAPOS, for å undersøke om legemiddelet kan være utrygt for pasienten. Dersom noen legemidler viser seg å være utrygge (dvs. klassifisert som «porfyrinogen», «sannsynlig porfyrinogen», «mulig porfyrinogen» eller «ikke klassifisert») gis det en direkte tilbakemelding om dette til pasienten og/eller pasientens lege. Norsk porfyriregister er tilknyttet en egen biobank. Dersom analysene av pasienters prøvemateriale fra biobanken tilsier at behandling og oppfølging bør vurderes, gis det en direkte tilbakemelding til pasienten og/eller pasientens lege. 6.5 Evaluering av kvalitetsforbedrende tiltak (endret praksis) Ved hjelp av kvalitetsmålene til registeret vil vi bl.a. monitorere om: - andelen pasienter som går til kontroll i henhold til anbefalte retningslinjer øker, - andelen pasienter som bruker utrygge legemidler avtar, - færre rapporterer legemidler som en forårsakende/utløsende faktor for porfyrianfall (akutte porfyrisykdommer), - den diagnostiske forsinkelsen reduseres i tid. 17

6.6 Komplikasjoner og uønskede hendelser Registeret inkluderer pasientrapporterte data på om pasientene vet de har fått noen form for behandling før diagnosen var stilt og som de i ettertid karakteriserer som feilbehandling. 18

Kapittel 7 Formidling av resultater 7.1 Resultater tilbake til deltagende fagmiljø Norsk porfyriregister inkluderer per 2012 kun pasientrapporterte data, i tillegg til biobankdata. En av de store utfordringene for sjeldne diagnoser som porfyrisykdommene, er mangel på kunnskap om sykdommene hos helsepersonell og i andre deler av tjeneste- og behandlingsapparatet. Å kunne bidra til kompetanseheving og kunnskapsbasert praksis, er derfor viktig for Norsk porfyriregister. NAPOSTEN er et årlig nyhetsbrev som sendes ut til alle fastleger og behandlende leger som har pasienter registrert i Norsk porfyriregister. Her gis konkrete anbefalinger om bl.a. forebygging og behandling, med utgangspunkt i data rapportert til registeret. Det arrangeres årlige kurs i porfyrisykdommer for leger hvor nye funn fra registeret presenteres dersom relevant. Videre har det vært holdt foredrag ved ulike helseinstitusjoner i landet. Resultater fra Norsk porfyriregister har vært presentert ved foredragene. I det årlige referansegruppemøtet formidles data fra Norsk porfyriregister. 7.2 Resultater til administrasjon og ledelse NAPOS sender årlig (innen 20. januar) elektronisk rapport via helseforetaket til Helse- og omsorgsdepartementet, der informasjon fra registeret er inkludert. Fra 2012 rapporterer Norsk porfyriregister også årlig (innen 15. oktober) til Helse Vest RHF via Fagsenter for medisinske registre i Helse Vest (denne rapporten). 7.3 Resultater til pasienter Det årlige nyhetsbrevet, NAPOSTEN, sendes til alle pasienter registrert i Norsk porfyriregister, hvor det som nevnt gis konkrete anbefalinger om bl.a. forebygging av symptomer, samt behandling, med utgangspunkt i data rapportert til registeret. 19

Kapittel 8 Samarbeid og forskning 8.1 Samarbeid med andre helse- og kvalitetsregistre NAPOS har tett kontakt med porfyri-faglige miljøer rundt om i hele verden og sitter i styringsgruppen for European Porphyria Network (EPNET). EPNET er et nettverk av europeiske spesialist-porfyrisentre som har vært drevet med EU-midler. Europeisk porfyriregister (EPR) er et samarbeid mellom de europeiske spesialist-porfyrisenterne som er med i European Porphyria Network (EPNET). Hovedformålet med EPR er å beskrive sykdomsforløp, diagnose og behandling av porfyrisykdommene, samt å undersøke effekten av ulike behandlinger. NAPOS fikk konsesjon fra Datatilsynet i juni 2012 til å drifte EPR, og databasen er lokalisert ved Haukeland Universitetssykehus. Data samles inn fra helsepersonell som er tilknyttet et av EPNET spesialistsentrene via et web-basert spørreskjema. Registeret ble startet i desember 2012, og to europeiske land har startet å registrere data inn i EPR. En av styrkene til Norsk porfyriregister er sammenkobling av data mot andre registre. Tidligere har Norsk porfyriregister koblet data mot Medisinsk fødselsregister (MFR) (Tollånes MC, Aarsand AK, Sandberg S. Excess risk of adverse pregnancy outcomes in women with porphyria: a population-based cohort study, J Inherit Metab Dis. 2011; 34:217 223)). I et pågående mastergradsprosjekt kobles Norsk porfyriregister opp mot Dødsårsaksregisteret, Kreftsregisteret, Nasjonal utdanningsdatabase (NUDB) og forløpsdatabasen FD-Trygd. 8.2 Vitenskapelige arbeider Vitenskapelige artikler for rapporteringsåret 2012: o Aarsand AK. Diagnosing and monitoring the porphyrias. With special emphasis on how to interpret changes in urinary porphobilinogen in acute intermittent porphyria, differentiate sporadic and familial porphyria cutanea tarda and on the performance of porphyria specialist laboratories. - Dissertation for the degree of philosophiae doctor (PhD), University of Bergen, Norway 2012. o Elder G, Harper P, Badminton M, Sandberg S, Deybach JC. The incidence of inherited porphyrias 20

in Europe. J. Inherit. Metab. Dis. 2012 Nov 1. o Aarsand AK, Baravelli C, Elder G, Harper P, Deybach JC, Badminton M, Parker S, Sandberg S. Development of the European Porphyria Registry (EPR). Poster presentation, EPIRARE International Workshop Rare Disease and Orphan Drug Registries, October 8-9 2012, Rome, Italy. Vitenskapelige konferanser i rapporteringsåret 2012: o Mykletun M, Gilleshammer LE, Baravelli C, Tollånes MC, Villanger JH, Støle E, Aarsand AK, Sandberg S. Norsk porfyriregister - et medisinsk kvalitetsregister til nytte for pasienter med en sjelden diagnose. Posterpresentasjon på Kvalitetsregisterkonferansen 2012, 19. - 20. april 2012, Bergen, Norge. Doktorgradsstipendiater i rapporteringsåret 2012: o Janice Andersen - Psykososial helse og livskvalitet ved akutt intermitterende porfyri og porphyria cutanea tarda. o Helene Bustad Johannessen - Phenotypic outcome and novel therapies in acute intermittent porphyria. Pågående mastergrader i rapporteringsåret 2012: o Carl Baravelli - Malignancies and mortality in patients with porphyria A comparison with the general Norwegian population 21

Kapittel 9 Pasientrapportering, demografi og sosiale forhold 9.1 Pasientrapporterte resultatmål Registeret er nå i en fase hvor vi planlegger å inkorporere pasientrapporterte resultatmål (PROM). Det validerte instrumentet SF-12 om livskvalitet vil bli inkludert i registeret i 2013. 9.2 Demografiske ulikheter Demografiske variabler som er tilgjengelig i Norsk porfyriregister per 2012 er alder, kjønn, bosted og fødested. Personopplysninger fra det sentrale Folkeregisteret brukes for å kvalitetssikre demografiske opplysninger i registeret over tid. Dette utføres fire ganger per år. Tabell 4 viser den demografiske variasjonen hos pasienter inkludert i registeret for alder og kjønn. Fylkesvis prevalens for pasienter med porfyrisykdommer som er inkludert i registeret er også presentert (tabell 5). Det er noe høyere prevalens i noen fylker da porfyrisykdommer er arvelige sykdommer med geografisk opphopning i enkelte områder. Tabell 4. Kjønnsfordeling, aldersspenn og medianalder hos pasienter i Norsk porfyriregister per 31.12.2012* Diagnose Antall pasienter Kvinner (n) Menn (n) Aldersspenn Medianalder (år) registrert (n) (år) per 2012 PCT 360 184 176 17 år 90 år 64 år AIP 230 133 97 8 år 87 år 48 år EPP 31 19 12 5 år 71 år 32 år PV 19 13 6 18 år - 70 år 53 år HCP 9 6 3 22 år 80 år 52 år Total 649 355 294 5 år - 90 år 59 år *mors er ekskludert. 22

Tabell 5. Prevalens i Norsk porfyriregister fordelt på fylke per 31.12.2012* Fylke Folketall SSB 4.kvartal 2012 Prevalens per 100 000 innbyggere AIP EPP HCP PCT PV Total Østfold 281 243 2,5 0,4 0,4 6,0 0,0 9,2 Akershus 564 730 1,8 0,7 0,4 6,7 0,0 9,6 Oslo 621 332 2,9 1,0 0,0 5,0 0,5 9,3 Hedmark 193 479 5,2 0,0 0,0 3,6 0,0 8,8 Oppland 187 394 1,1 0,0 1,6 7,5 1,6 11,7 Buskerud 268 304 2,2 0,4 0,0 10,1 1,1 13,8 Vestfold 238 509 2,1 0,0 0,0 12,6 0,8 15,5 Telemark 170 643 6,4 0,0 0,0 8,2 0,0 14,7 Aust-Agder 112 572 23,1 0,0 0,0 16,0 0,0 39,1 Vest-Agder 175 998 5,7 0,6 0,0 5,1 1,7 13,1 Rogaland 450 176 5,8 0,0 0,0 5,6 0,0 10,7 Hordaland 496 509 4,8 1,2 0,0 5,0 0,2 11,3 Sogn og Fjordane 108 624 4,6 1,8 0,0 2,8 0,0 9,2 Møre og Romsdal 258 956 4,2 0,4 0,4 13,9 0,0 18,9 Sør-Trøndelag 301 805 2,7 0,3 0,0 9,6 1,0 13,6 Nord-Trøndelag 134 114 6,7 0,7 0,0 11,9 0,0 19,4 Nordland 239 227 13,0 0,8 0,0 3,8 0,0 17,6 Troms 160 013 4,4 0,6 0,6 9,4 0,0 15,0 Finnmark 74 509 9,4 1,3 1,3 16,1 0,0 28,2 Hele landet 5 038 137 4,6 0,6 0,2 7,1 0,4 12,9 * 6 pasienter er utelatt fra tabellen da de ikke har registrert adresse i Folkeregisteret. 23

9.3 Sosiale ulikheter Variabel på hvilken arbeidssituasjon pasienten har ved utfylling av spørreskjema. Svaralternativer er lønnet arbeid, selvstendig næringsdrivende, langtidssykemeldt, hjemmeværende, under utdanning/ militærtjeneste, arbeidsledig/permittert eller pensjonist/trygdet. Stillingsprosenten hos de som er i lønnet arbeid etterspørres også. 24

Prosent (%) Kapittel 10 Resultater (tradisjonell årsrapport/-statistikk) 10.1 Diagnostisk forsinkelse tid fra symptomdebut til diagnostisering Data på dette er sendt til vitenskapelig publisering og er derfor p.t. ikke inkludert i denne rapporten. 10.2 Bruk av trygge og utrygge legemidler hos pasienter med akutte porfyrisykdommer Figur 1 nedenfor viser andelen AIP pasienter som rapporterte at de bare brukte trygge, ikkeporfyrinogene legemidler (klassifisert som «ikke porfyrinogent» eller «sannsynlig ikke porfyrinogent») og andelen som brukte ett eller flere utrygge legemidler (klassifisert som «porfyrinogen», «sannsynlig porfyrinogen», «mulig porfyrinogen» og «ikke klassifisert» i legemiddeldatabasen www.drugsporphyria.org som driftes av NAPOS). Figur 1. Bruk av legemidler som ikke hadde ført til porfyrianfall hos 155 pasienter med akutt intermitterende porfyri (AIP). Data rapportert til Norsk porfyriregister i perioden 2002-2009. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Kvinner Menn Bruker bare trygge legemidler Bruker ett eller flere utrygge legemidler Antall pasienter (n) = 155 Flere pasienter brukte ett eller flere legemidler som var klassifisert som utrygge, enn andelen som 25

rapporterte å bare ha brukt legemidler som var klassifisert som trygge. Av totalt 155 pasienter hadde 66 % brukt ett eller flere legemidler som var klassifisert som utrygge. En del av denne legemiddelbruken kan likevel ha vært uproblematisk for pasienten, da de kan ha benyttet legemidler som er klassifisert som «mulig porfyrinogent» eller «ikke klassifisert» i legemiddeldatabasen. Flere av disse legemidlene vil dermed i praksis ha lav risiko for å utløse anfall. Den høye andelen av pasienter som har tålt å bruke utrygge legemidler viser usikkerheten som ligger i å bruke kliniske erfaringer til trygghetsvurdering av legemidler. Da det har vist seg å være stor individuell variasjon i ømfintlighet for anfallsutløsende legemidler, er det nødvendig at Norsk porfyriregister samler erfaringer fra mange pasienter. Bare når et tilstrekkelig antall pasienter har brukt samme legemiddel uten komplikasjoner kan dette brukes som en indikasjon på at trygghetsbedømmingen kan ha vært for streng for enkelte legemidler. 10.3 Hyppighet av kontroll hos lege NAPOS anbefaler at alle pasienter med symptomatisk AIP, PV, HCP, personer over 50 år som er genetisk disponert for akutte porfyrisykdommer samt pasienter med PCT og EPP bør gå til årlige kontroller. Ved disse kontrollene bør spesifikke undersøkelser utføres for å sikre at pasienter med de ulike porfyrisykdommene best mulig kan forebygge symptomatisk sykdom (alle diagnoser), påvise tilbakefall tidlig (PCT), bidra til adekvat diagnostikk ved nye symptomer (akutte porfyrisykdommer) samt påvise og forebygge langtidskomplikasjoner (alle diagnoser). For personer under 50 år som kun er genetisk disponert for akutte porfyrisykdommer anbefales kontroller hvert 3-5 år. Data fra Norsk porfyriregister viser at det generelt er stor variasjon i hvordan pasientene blir fulgt opp. Data på dette er sendt til vitenskapelig publisering og er derfor p.t. ikke inkludert i denne rapporten. 26

Del II Plan for forbedringstiltak 27

Kapittel 11 Momentliste Datafangst Forbedring av metoder for fangst av data: Øke frekvens for utsending av spørreskjema for å få bedre datagrunnlag til kvalitetsmålene (2013/2014) Revidere alle spørreskjemaer, spesielt med hensyn til livskvalitet (2013) kvalitetsmål (2013/2014) Ta i bruk et nytt og bredere samtykke som bl.a. inkluderer kobling mot NPR og andre helseregistre (p.t. under behandling hos Datatilsynet) (2013/2014) Tilrettelegging for innsamling av data fra helsepersonell/sykehus/ behandlingsinstitusjoner (2013/2014) Utvikle oppfølgingsskjema for EPP (2014) Utvikle skjema for personer som er genetisk disponert for PCT (2014) Utvikle et hjelpeskjema til pasienter med akutte porfyrisykdommer, slik at de lettere kan holde oversikt over antall innleggelser, liggedøgn, tidspunkt, behandling (2014) Utvikle et skjema som utfylles i etterkant av innleggelse i sykehus (2014) Datakvalitet Endringer av rutiner for intern kvalitetssikring av data: Utvikle en ny kodebok for databasen (2014) Fagutvikling og kvalitetsforbedring av tjenesten Nye kvalitetsmål: Inkludere PROM (pasientrapporterte utkommemål) i spørreskjema (2013/2014) Vurdere inklusjon av validert skjema (SF-12, NORPEQ, GS-PEQ) (2013/2014) Videreutvikle kvalitetsindikatorer: Kvalitetsindikatoren tid fra symptomdebut til diagnostisering. Inkludere i spørreskjema datavariabel for tidspunkt pasienten oppsøkte 28

lege for første gang grunnet sine plager/symptomer. Indikatoren vil gi mer presise data på hvor mye av den diagnostiske forsinkelsen som er forårsaket av pasienten og hvor mye tid som er forårsaket av lege. Hvilke undersøkelser som tas av pasienten ved kontroll hos fastlege/behandlende lege (for pasienter som har hatt porfyridiagnose i minst 4 år). Gi data på om pasienten får utført de anbefalte undersøkelsene/prosedyrene ved kontroll utenom behandlingsperiode. Da porfyrisykdommene er sjeldne og lite kjent, vil legene ofte ikke være klar over hva som er anbefalt å kontrollere. Registerdata kan bidra med å øke kvaliteten på helsetjenesten ved at NAPOS gir tilbakemelding til legen om NAPOS sine anbefalte retningslinjer for kontroll er fulgt. Formidling av resultater Forbedring av resultatformidling til deltagende fagmiljø: Publisere artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening (2013) Forbedring av resultatformidling til pasienter: Offentliggjøring av resultater som publiseres på www.kvalitetsregistre.no (2013) Oppdatere informasjon om Norsk porfyriregister på NAPOS sin nettside www.napos.no (2013/2014) Utvikle egen nettside om kvalitetsregisteret med de tilhørende kvalitetsmålene (2014) Opprette nyhetssak og nyhetsvarsel med informasjon om årets resultater fra kvalitetsregisteret på NAPOS sine nettsider (2014) Samarbeid og forskning Inkludere norske data i Europeisk porfyriregister (EPR) (2014) Artikler fra phd.-prosjekter (2013/2014) Bustad, H. J., Vorland, M., Rønneseth, E., Sandberg, S., Martinez, A. and Toska, K. (2013). Conformational stability and activity analysis of two hydroxymethylbilane synthase mutants, K132N and V215E, with different phenotypic association with acute intermittent porphyria. Biosci. Rep. 33(4) Ferdigstille mastergrad (2014) Artikkel om bl.a. biokjemiske endringer over tid (2014) Publisere artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening (2013) Pasientrapportering, demografi og sosiale forhold Nye demografiske variabler som ble inkorporert i registeret i 2013: 29

Spørsmål angående høyeste fullførte utdanning, hvor svaralternativene er grunnskole, videregående skole, universitets- og høyskole kort (t.o.m. 4 år), universitets- og høyskole lang (over 4 år). (2013) Inkludere det validerte instrumentet SF-12 om helserelatert livskvalitet (2013 /2014) 30